2. Klinisk vurdering og behandling av selvmordsatferd
Ved oppstart av behandling i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling, skal behandlingsansvarlig spørre om pasienten har selvmordstanker og/eller -planer. Hvor omfattende en videre vurdering av selvmordsatferd skal være, baseres på en helhetlig vurdering av pasientens bakgrunn, tilstand og livssituasjon.
Behandler som vurderer selvmordsatferd skal inneha kompetanse som sikrer faglig forsvarlighet, og ved behov kunne iverksette øyeblikkelige behandlingstiltak, for eksempel intensivert poliklinisk behandling eller henvisning til døgninnleggelse. Slike vurderinger bør gjøres av lege eller psykolog med nødvendig opplæring, men vurdering kan også gjøres av annet helsepersonell som har nødvendig kompetanse.
Selvmordsforebyggende tiltak skal starte samtidig med utredningen. Dette innebærer samtaler for å trygge pasienten, få innsikt i pasientens perspektiv og avdekke behov for umiddelbare behandlingstiltak rettet mot søvnproblemer, depressive symptomer og/eller rusmiddelbruk.
Ved psykotisk depresjon, eller mistanke om dette, bør terskelen være lav for innleggelse i døgnenhet, bruk av beskyttelsestiltak og rask oppstart av intensiv behandling. Pasientene dette gjelder, skal ikke skrives ut til et lavere omsorgsnivå før de har vist betydelig bedring.
Ved bekymring begrunnet i symptomer på alvorlig psykisk lidelse og/eller ruslidelse, tilstedeværelse av konkrete selvmordstanker, tidligere eller nylig alvorlig selvskading eller selvmordsforsøk, skal det gjøres en helhetlig vurdering av behov for beskyttelsestiltak. I dette inngår om det er behov for døgninnleggelse eller å redusere tilgang på gjenstander som pasienten kan benytte til selvmord, eksempelvis våpen, legemidler og rusmidler. Vurderingen skal gjentas ved vesentlige endringer i pasientens tilstand, livssituasjon og/eller i behandlingstilbudet. For barn og unge skal vurderingen av tilstand og tiltak gjøres i samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar i tråd med gjeldende regelverk.
Miljøpersonell bør benytte samvær og samhandling med pasientene i døgnenhet til samtaler og observasjoner rettet mot pasientens opplevelse og forståelse av egen situasjon. Samtidig skal miljøterapeutiske tiltak inngå som en planlagt del av den selvmordsforebyggende behandlingen.
Pårørende skal gis mulighet til å komme med informasjon der pasient eller pårørende ønsker det, eller der det er nødvendig for å sikre et godt nok grunnlag for vurderingen. Pårørende bør involveres i behandlingen og i utformingen av en sikkerhetsplan så langt det vurderes som hensiktsmessig. I psykisk helsevern for barn og unge skal foreldre eller andre med foreldreansvar involveres i tråd med gjeldende regelverk.
Med behandlingsansvarlig menes det helsepersonellet som har det overordnede behandlingsansvaret for pasienten. Behandlingsansvaret omfatter utredning, diagnostisering og behandling, og skal tilfredsstille kravene til faglig forsvarlighet.
Kompetanse og faglig forsvarlighet
Helsepersonell som foretar vurderinger av selvmordsatferd, skal ha tilstrekkelig kompetanse til dette, jf. kravet til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata). Det generelle forsvarlighetskravet i helsepersonelloven innebærer plikt for alt helsepersonell til å holde seg oppdatert innen sitt fagområde og ikke overskride sine faglige kvalifikasjoner.
Basert på de faglige kompetansekrav som ligger i utdanning til lege og psykolog, er det vurdert at disse yrkesgruppene i utgangspunktet vil være kvalifisert til å gjøre vurderinger av selvmordsatferd integrert i en helhetlig vurdering av pasientens tilstand og situasjon. Disse faggruppene trenger likevel nødvendig opplæring i vurdering av selvmordsatferd. Når det gjelder spørsmålet om annet helsepersonell kan foreta vurdering av selvmordsatferd, vil det bero på en vurdering av deres reelle faglige kvalifikasjoner. Hvilken fagbakgrunn vedkommende har, erfaring og etterutdanning vil ha betydning for hvem som rutinemessig kan foreta slike vurderinger. Dersom annet personell har tilstrekkelig kompetanse vil de kunne gjøre vurderinger av selvmordsatferd. Hvem dette gjelder, avgjøres av faglig ansvarlig for behandlingsenheten. Viktig i denne sammenheng er virksomhetens ansvar for å legge til rette for forsvarlig tjenesteutøvelse. Kravet til kvalifikasjoner vil kunne være annerledes i en øyeblikkelig hjelp situasjon. Der hjelp er påtrengende nødvendig, er helsepersonell forpliktet til å yte «den helsehjelp de evner» for å avhjelpe situasjonen.
Miljøpersonalet i døgnenheter er sentrale i behandling og oppfølging av pasienter med selvmordsatferd. I samhandlingen med pasienten søkes å oppnå en tillitsfull relasjon. Miljøterapeutiske tiltak, bygd på god kompetanse om selvmordsforebygging, har som målsetting å kunne gi pasienten opplevelse av mestring og håp om bedring.
Samarbeid med barn og unges foreldre eller andre med foreldreansvar og pårørende til voksne pasienter
Nasjonale pasientforløp for barn/unge og voksne med psykiske lidelser og for rusbehandling beskriver samarbeid med foreldre eller andre med foreldreansvar, pårørende og oppfølgende instanser gjennom forløpet fra henvisning til avslutning og videre oppfølging.
I tråd med gjeldende regelverk, som omtales i de nasjonale pasientforløpene, inkluderes foreldre eller andre med foreldreansvar for barn og unge der "pasient" omtales. Hvis barnevernet har overtatt omsorgen, inkluderes de som har den daglige omsorgen (for eksempel fosterforeldre) inn i samarbeidet.
Involvering av pårørende i utredning, behandling og oppfølging av pasient omtales ytterligere i Pårørendeveilederen.
Vurdering av selvmordsatferd
Vurdering av selvmordsatferd er en av de vanskeligste oppgaver helsepersonell har, og studier viser at ikke er mulig å predikere selvmord (Large et al., 2018).
Vurderingen inngår i en helhetlig individuell utredning og behandling. Målsettingen er å etablere en terapeutisk allianse, avklare pasientens tilstand, utforske pasientens egen forståelse av sin situasjon og avklare behov for videre behandling og eventuelt umiddelbare sikringstiltak. Ved større endringer i behandlingen, permisjon fra døgnopphold, overføringer mellom behandlingssteder og før utskrivning fra psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) gjøres en ny vurdering.
Alderstilpasning og familiesamarbeid inngår for barn og unge gjennom familiesamtaler og alenesamtaler med barnet/ungdommen.
Selvmordsatferd og selvskading er komplekse fenomener, og det kan ofte være vanskelig å avklare om en handling best kan forstås som selvmordsforsøk eller selvskading. Det kan også være vanskelig å avklare hvorvidt pasienten er i akutt selvmordsfare eller hvorvidt problemene kan forstås som gjentakende selvmordsatferd over tid (tidligere kalt kronisk suicidalitet). Slike avklaringer er vesentlige for å tilpasse behandlingen til pasientens behov.
Berg el al. (2020a) viser at helsepersonell opplever det vanskelig å ta beslutninger ved høy grad av usikkerhet, og at det er nødvendig med systemer som sikrer kollegial støtte og arenaer som fremmer felles forståelse.
Som ved alle andre former for utredning, vurdering og tiltak i helsetjenesten er det viktig at utforsking av selvmordsfare gjøres innenfor rammen av en terapeutisk samtale med vekt på aktiv lytting og validering.
Sammen med pasienten, utforskes utløsende hendelser for selvmordsatferden, omstendigheter rundt og konsekvenser av disse. Dette for å sette tidligere opplevelser, nåværende situasjon og tilstand inn i en sammenheng, og for å kunne tilby individuelt tilpasset selvmordsforebyggende behandling.
Identifisering av sentrale risiko- og belastningsfaktorer i pasientens tilværelse er sentralt i vurderingen. Det samme gjelder kartlegging av individuelle beskyttende faktorer som kan gi håp, for eksempel betydningsfulle relasjoner og sosial tilhørighet. Vurderingen baseres ikke bare på hva pasienten verbalt gir utrykk for, men andre kliniske forhold, som for eksempel kontaktevne, stemningsleie, agitasjon, realitetsbrist, rastløshet, uro og russug.
Første samtale
For barn og unge tilpasses samtalen i tråd med Nasjonalt pasientforløp for barn og unge med psykiske lidelser.
Følgende avklares:
- pasientens aktuelle tilstand
- om pasienten har selvmordstanker
- om pasienten har tanker om å ville dø, men ikke ved selvmord
- om pasienten tidligere har gjort selvmordsforsøk eller skadet seg selv og alvorlighetsgraden av dette
Hvilke konkrete forhold som videre avklares og vurderes hos den enkelte pasient, avhenger av tilstand, situasjon og behandlingsnivå. Ved døgnbehandling har miljøpersonalet en sentral rolle i å utforske og vurdere pasientens behov og aktuelle tiltak, samt bringe informasjon inn i tverrfaglige behandlingsteam.
Under følger en kort beskrivelse av de mest sentrale faktorer i vurderingen:
- Hva har utløst den aktuelle situasjonen?
- Nylige alvorlige belastninger, eksempelvis tapsopplevelser inkludert tap av selvaktelse, relasjonsbrudd, andre personlige kriser?
- Nylig brått funksjonsfall
- Har pasienten selvmordstanker nå?
- Hvis ja, avklar intensitet og innhold samt om det foreligger en konkret plan og midler til å gjennomføre planen
- Avklar tilgang til konkrete midler eksempelvis til skyting, hengning eller forgiftning
- Har pasienten forsøkt å ta sitt liv eller skadet deg selv tidligere?
- Hvis ja, utdyp og avklar selvmordsforsøk eller selvskade samt alvorlighetsgrad og pasientens daværende situasjon.
- Har noen i familien eller andre nærstående tatt sitt eget liv?
- Foreligger det:
- Alvorlig depresjon med uttalt håpløshet/dødsønske herunder psykotisk depresjon og tilstander preget av agitasjon, rastløshet og impulsivitet
- Andre psykosetilstander, særlig i debutfasen, herunder befalende stemmer om å ta sitt eget liv
- Har pasienten håp om endring / bedring av sin situasjon?
Observasjoner som gjøres i samtaler eller behandlingsmiljøet i en døgnenhet, inkluderes i vurderingen, eksempelvis:
- Er pasienten preget av agitasjon (uro, stress, rastløshet)?
- Markert håpløshet?
- Er pasienten apatisk, nedstemt, mentalt fraværende, engstelig, desorganisert?
- Er pasienten påvirket av rusmidler?
- Har pasienten abstinenssymptomer?
- Pasientens kontaktevne og evne til å samarbeide
Selvmordsforebyggende behandling
Behandlingen starter samtidig som utredningen. For barn og unge utarbeides en behandlingsplan i samarbeid med pasienten og/eller foreldre/andre med foreldreansvar (pasientforløp Psykiske lidelser – barn og unge).
Har barnevernstjenesten overtatt omsorgen for en pasient under 18 år etter barnevernsloven § 4-2 eller 5-1, gjelder Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 første til femte ledd tilsvarende for barnevernstjenesten.
For voksne pasienter i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) utarbeides behandlingsplanen, eventuelt i samarbeid med pårørende, som baseres på pasientens mål og behandlers kliniske vurderinger.
Akutte tiltak
- Problemløsende tiltak som kan dempe fortvilelse, stress og håpløshet
- Kontakt med foreldre / andre med foreldreansvar eller daglig omsorg, pårørende eller andre nærstående som pasienten har tillit til
- Sikringstiltak som reduserer tilgang til metoder for selvmord og alvorlig selvskading
- Beskyttelsestiltak som for eksempel innleggelse i døgnavdeling. I noen tilfeller er det nødvendig å etablere tvungent psykisk helsevern
Tiltak som kan redusere fare for selvmord
- Kunnskapsbasert behandling av psykisk lidelse og/eller ruslidelse (for eksempel terapeutiske samtaler, familiesamarbeid og legemiddelbehandling)
- Identifikasjon av hvilke faktorer som er beskyttende for den enkelte pasient
- Problemløsning rettet mot utløsende faktorer for aktuell situasjon
- Behandlingsintervensjoner rettet mot forebygging av selvskading og selvmordsatferd
- Utarbeiding av sikkerhetsplan
Miljøterapi ved døgnbehandling
Akutte tiltak som kan redusere fare for selvmord inngår i miljøpersonalets oppgaver. Støttesamtaler, observasjon og gjennomføring av beskyttelsestiltak utføres med oppmerksomhet rettet mot pasientens opplevelse og forståelse av egen situasjon. Samtidig benyttes tiltak i miljøterapien for å iverksette planlagt behandling, observere endringer og styrke pasientens og familiens håp om bedring.
Utdyping av noen tilstander
Pasienter med rusmiddelproblemer/-avhengighet
Selvmordsratene hos pasienter i kontakt med tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er like høye som for pasienter i psykisk helsevern for voksne (Walby et al. 2020). Samtidig er det få selvmord under innleggelse i døgnenhet i TSB og i den aller første tiden etterpå. Likevel er tiden like etter utskrivning en sårbar periode med risiko for overdoser. Overdoseforebyggende tiltak inngår i behandlingen og ved utskrivning. En særlig utsatt gruppe er de pasientene i TSB som også er i kontakt med psykisk helsevern for voksne. De er i behov av integrert behandling av samtidige rus- og psykiske lidelser.
Pasienter med psykotisk depresjon
Psykotisk depresjon er en tilstand hvor selvmordsfaren kan være overhengende, også fordi tilstanden kan være vanskelig å oppdage. Utover depressive symptomer, ses ofte sterk angst og uro (agitasjon), og tilstanden kan variere, selv over kort tid.
Tilstanden kan oppstå akutt, uten holdepunkter for tidligere episoder eller utløsende faktorer hos pasienter med intakt funksjon inntil det aktuelle. Det er holdepunkter for at pasienter i den mest akutte depressive psykotiske fasen ofte ikke bekrefter selvmordstanker (Fredriksen et al., 2020) selv når de får direkte spørsmål om det. Dette er en pasientgruppe der det etter selvmord, ofte kan påvises svikt i behandlingen (Ness et al., 2020).
Pasienter med gjentakende selvmordsatferd over tid – tidligere kalt kronisk suicidalitet
Dette gjelder pasienter med ulike psykiske vansker og utfordringer, som for eksempel emosjonell ustabilitet, traumelidelse, psykose eller ruslidelse. Samtidige lidelser er vanlig. Ofte har voksne pasienter i denne gruppen diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.
Systematisk oppfølging kan være vanskelig å få etablert, både på grunn av at pågående behandlingsforløp avbrytes av pasientens kriser, men også av manglende kontinuitet ved bytte av behandler og bytte av behandlingssted. Det er i økende grad kunnskapsgrunnlag for at bærebjelken i behandlingen er systematisk poliklinisk psykoterapeutisk behandling over tid (Storebø et al., 2020). Innleggelser kan være nødvendig i akutte situasjoner.
Ved akutte innleggelser er det viktig at behandlingen er tilpasset pasientgruppen, og at kontakt med poliklinisk behandler opprettholdes slik at innleggelsen inngår som et ledd i et lengre, fokusert og målrettet behandlingsforløp.
Spesialisert kunnskap i tjenestene er nødvendig for å tilby adekvat behandling. Gjentakende selvmordsatferd er ikke grunnlag for avvisning eller andre sanksjoner. Pasientene vil ofte profittere på tilpasset behandling med stabilitet, forutsigbarhet og kontinuitet. Involvering av foreldre / andre med foreldreansvar eller daglig omsorg, eventuelt pårørende, fastlege og andre aktuelle samarbeidspartnere inngår.
Evaluering av igangsatte tiltak
Behandlingsplanen evalueres regelmessig i tråd med nasjonale pasientforløp Psykiske lidelser – voksne / Psykiske lidelser – barn og unge / Rusbehanding (TSB).
Identifisering av selvmordsatferd inngår i en helhetlig utredning og behandling av pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) om faglig forsvarlighet.
Omfattede oppsummert forskning viser selvmord ikke kan predikeres (Large et al., 2018). 7. september 2022 publiserte National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. Her beskrives tydelige anbefalinger om å ikke bruke risikovurderinger som begrunnelse for vurdering av behov for behandling. Rapporten fra Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord viser også at majoriteten av de som døde i selvmord innen ett år etter siste kontakt med psykisk helsevern eller TSB, var vurdert til å ha lav selvmordsrisiko (Walby et al., 2021).
Det er derfor essensielt at behandling og tiltak for å forebygge selvmord baseres på kliniske vurderinger av pasientens helhetlige tilstand og psykososiale situasjon.
I kvalitative studier beskrives en positiv opplevelse av å bli vurdert for selvmordsfare dersom dette skjer i naturlig dialog, med en individuell tilnærming (Berg et al., 2020b). En god relasjon og «kjemi» mellom helsepersonell og pasient oppleves også som vesentlig for å dele tanker og følelser (Hagen et al., 2017 og 2018).
Lovgrunnlag
- Helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) Forsvarlighet
- Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata) Plikt til forsvarlighet
- Barnevernsloven § 4-2 (lovdata.no) Akuttvedtak om omsorgsovertakelse
- Barnevernsloven 5-1 (lovdata.no) Vedtak om omsorgsovertakelse
- Pasient- og brukerrettighetsloven § 3-4 første til femte ledd (lovdata.no) Informasjon når pasienten er under 18 år
Vurdering
Innsikt i pasientens selvmordsatferd integrert i en helhetlig utredning og vurdering av pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), og iverksetting behandling og tiltak tilpasset den enkelte, gir håp om at selvmord kan forebygges. Utforsking av pasientens forståelse av egen situasjon, gir bedre innsikt i hvilke faktorer som fører til selvmordsatferd, og hvilke som gir håp om bedring. Det er ikke vurdert ulemper med anbefalingen.
Studier viser at ingen verktøy for kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko predikerer fremtidig selvmord. Pasientens behov, sårbarhet og sikkerhet er sentrale elementer i vurderingen av hvilken behandling, og hvilke tiltak som kan forebygge selvmordsatferd hos den enkelte pasient.
Involvering av foreldre, andre med foreldreansvar eller daglig omsorg og pårørende kan gi større innsikt i pasientens situasjon, og derved et bedre beslutningsgrunnlag for videre behandling og oppfølging.
Kravet til faglig forsvarlighet tydeliggjør at forebygging av selvmord inngår i virksomhetens rammer og ressurser, noe som betyr at pasientene møter kompetent personell. Opplæring og veiledning av personalet er derfor nødvendig.
Problemstilling
Hvilke erfaringer har pasienter og helsepersonell med kartlegging og vurdering av risiko for selvmord?
Beskrivelse av inkluderte studier
Det er ikke gjort andre systematiske søk enn etter erfaringsstudier. Disse ble gjort våren 2020, og det ble kun søkt etter norske studier. Begrunnelsen for dette var å få innsikt erfaringene etter at Retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (IS-1511) ble publisert i 2008.
Søket etter studier om pasienter og helsepersonells erfaringer med kartlegging og vurdering av risiko for selvmord ble gjort i Oria, Google Scolar og PubMed.
Se litteratursøk (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)
Pasienters erfaring med behandling for selvmordsatferd
Berg et al. (2020b) er en kvalitativ studie som utforsket hvordan pasienter med selvmordsatferd (n=18) opplevde sikker klinisk praksis under innleggelse i psykiatriske avdeling. Semistrukturert intervju ble benyttet, og data ble analysert ved tematisk og induktiv innholdsanalyse.
Hagen et al. (2018) er en kvalitativ studie der 5 tidligere innlagte pasienter med selvmordsatferd (4 kvinner og 1 mann) ble intervjuet for å undersøke deres opplevelse av behandling og omsorg på en psykiatrisk avdeling. Individuelle semistrukturerte intervju ble benyttet, og materialet ble analysert ved interpretativ fenomenologisk analyse.
Helsepersonells erfaring med kartlegging og vurdering av risiko for selvmord
Hagen et al. (2017) undersøkte terapeuters og psykiatriske sykepleieres erfaring med omsorg for pasienter med selvmordsatferd, inkludert hvordan deres erfaring forstås i lys av etiske perspektiver. Psykiatriske sykepleiere (n=8), psykiatere (n=4) og psykologer (n=4) ble intervjuet ved bruk av semistrukturert intervju. Systematisk tekstkondensering og prinsipper fra mer teoretisk basert tilnærming ble benyttet til analysering av data.
Berg et al. (2020a) undersøkte hva som er sikker klinisk praksis for pasienter med selvmordsatferd innlagt i psykiatrisk sengepost for å forstå helsepersonells kapasitet i tilpasning, endringer og utfordringer. Studien har kvalitativ design der fokusgruppeintervjuer og semistrukturerte intervjuer ble benyttet for sju leger, seks psykologer og 22 sykepleiere.
Resultater oppsummert
Pasienters erfaringer
Berg et al. (2020b) fant en positiv opplevelse av å bli vurdert for selvmordsrisiko hos pasienter dersom dette skjedde naturlig i en dialog, og helsepersonellet hadde en individuell tilnærming til samtalen. Hagen et al. (2018) beskriver en god relasjon og «kjemi» mellom helsepersonell og pasient som vesentlig for å dele tanker og følelser.
Helsepersonells erfaringer
Hagen et al. (2017) fant at sjekklister og dokumentasjon oppleves tidkrevende. Helsepersonell kan oppfatte disse som en beskyttelse for seg selv og som dokumentasjon for utførte arbeidsoppgaver. Dette ikke nødvendigvis er til det beste for pasienten. Berg et al. (2020a) viser at helsepersonell opplever det vanskelig å ta beslutninger ved høy grad av usikkerhet, og at det er nødvendig med systemer som sikrer kollegial støtte og arenaer som fremmer felles forståelse. Et annet funn er at vurderinger basert på mer enn det pasientens sier, forbedrer forståelsen. Betydningen av en tillitsfull relasjon ble understreket, samt behovet for individuell tilnærming.
Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
Problemstilling: Hva er kunnskapsgrunnlaget for bruk av verktøy for kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko?
Ingen søk ble gjennomført, men vi mottok en systematisk oversikt, Large et al. (2018), fra Folkehelseinstituttet basert på søk som ble gjort ved innhenting av kunnskapsgrunnlag for Handlingsplan for forebygging av selvmord.
I september 2022 publiserte National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Self-harm: assessment, management and preventing recurrence som ble inkludert i kunnskapsgrunnlaget.
Large et al. (2018) er en systematisk oversikt som inkluderte studier av modeller for kartlegging av selvmordsrisiko hos inneliggende pasienter. Atten studier, publisert mellom 1998 og 2016, ble inkludert, og metaanalyser ble utført for å kalkulere odds ratio, sensitivitet og spesifisitet. Den begrensede følsomheten og lav positiv prediktiv verdi av risikokategorisering tydet på at selvmordsrisikomodeller ikke er et egnet grunnlag for kliniske beslutninger i døgnenheter.
NICE guideline (2022), punkt 1.6 Risk assessment tools and scales inneholder Do not-anbefalinger som tydeliggjør at risikovurderinger ikke skal benyttes til vurdering av behov for beskyttelse og behandling. Fokus rettes mot pasientens behov og vurdering av hva den enkelte trenger av støtte og behandling umiddelbart og på lengre sikt. Fastsettelse av tilgang til behandling eller innleggelse basert på unøyaktige risikovurderingsverktøy, kan føre til gjentatt selvskading og lavere pasienttilfredshet.
Berg, S. H., Rørtveit, K., Walby, F. A., & Aase, K. (2020a). Adaptive capacities for safe clinical practice for patients hospitalised during a suicidal crisis: a qualitative study. BMC Psychiatry, 20(1), 316.
Berg, S. H., Rørtveit, K., Walby, F. A., & Aase, K. (2020b). Safe clinical practice for patients hospitalised in mental health wards during a suicidal crisis: qualitative study of patient experiences. BMJ Open, 10(11), e040088.
Fredriksen, K. J., Schaufel, M. A., Johannessen, J. O., Walby, F. A., Davidson, L., & Schoeyen, H. K. (2020). Preventing Suicide among Psychiatric Inpatients with Psychotic Depression. Psychiatric Quarterly, 91(1), 223-236.
Hagen, J., Hjelmeland, H., & Knizek, B. L. (2017). Relational Principles in the Care of Suicidal Inpatients: Experiences of Therapists and Mental Health Nurses. Issues in Mental Health Nursing, 38(2), 99-106.
Hagen, J., Knizek, B. L., & Hjelmeland, H. (2018). Former suicidal inpatients' experiences of treatment and care in psychiatric wards in Norway. Int J Qual Stud Health Well-being, 13(1), 1461514.
Large, M., Myles, N., Myles, H., Corderoy, A., Weiser, M., Davidson, M., & Ryan, C. J. (2018). Suicide risk assessment among psychiatric inpatients: a systematic review and meta-analysis of high-risk categories. Psychological Medicine, 48(7), 1119-1127.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2022). Self-harm: assessment, management and preventing recurrence. NICE guideline [NG225] Published: 7. September 2022 Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng225/resources/selfharm-assessment-management-and-preventing-recurrence-pdf-66143837346757
Ness, E., Skotte, J. R., Christensen, T. B., & Andresen, J. F. (2020). Kan vi redde flere liv?. Tidsskrift for Den norske legeforening, (8)
Storebø, O. J., Stoffers-Winterling, J. M., Völlm, B. A., Kongerslev, M. T., Mattivi, J. T., Jørgensen, M. S., ... Simonsen, E. (2020). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev, 5(5), CD012955.
Walby, F. A., Astrup, H., Myhre, M. Ø., Kildahl, A. T. (2021). Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Årsrapport 2018 Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/aarsrapport2018_interaktiv_web.pdf
Walby, F. A., Myhre, M. Ø., Kildahl, A. T. (2020). Selvmord under og etter kontakt med tverrfaglig spesialisert rusbehandling 2009 til 2017 – en nasjonal registerstudie. Nasjonalt kartleggingssystem for selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Hentet fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/kartleggingssystemet/dokumenter/rapporter/selvmord_tsb_2009_2017_digital_rapport.pdf
Sikkerhetsplanen bør utarbeides i samarbeid mellom pasienten og behandlingsansvarlig eller den ansatte som ansvaret er delegert til. Foreldre eller andre med foreldreansvar for pasienter under 18 år involveres i tråd med gjeldende regelverk. For voksne pasienter, kan pårørende eller andre nærstående som pasienten ønsker med, involveres i samarbeidet om utarbeidelse av sikkerhetsplanen.
Sikkerhetsplanen bør utarbeides i tidlig fase av behandlingen, oppdateres underveis i forløpet og før utskrivning.
Sikkerhetsplanen skal inneholde trinnvise og konkrete mestringsstrategier som pasienten selv kan ta i bruk ved økende selvmordstanker. Den bør minimum inneholde navn og kontaktinformasjon på personer som pasienten og/eller foreldre / andre med foreldreansvar eller daglig omsorg og pårørende kan kontakte ved økende selvmordstanker.
Med behandlingsansvarlig menes det helsepersonellet som har det overordnede behandlingsansvaret for pasienten. Utarbeiding av sikkerhetsplan kan delegeres til annet personell som inngår i behandlingen av pasienten.
Kriseplan er et kjent begrep i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og har ofte samme formål som en sikkerhetsplan. En sikkerhetsplan er en mer spesifikk type kriseplan som følger en egen metode og beskriver hva pasienten kan gjøre når faresignalene for selvmord øker.
Utarbeidelse og oppdatering av sikkerhetsplanen inngår i den individuelle, helhetlige utredningen og behandlingen av pasienter med selvmordsatferd.
Innhold i en sikkerhetsplan:
- Faresignaler som er viktig for pasienten å være oppmerksom på
- Mestringsstrategier og ressurser – hva kan pasienten gjøre selv?
- Navn på personer som pasienten kan kontakte for å dele tanker og følelser og få hjelp til å avlede selvmordstanker
- Kontaktinformasjon til tjenesteutøvere/instanser som kan kontaktes når en krise oppstår, eksempelvis:
- Behandler i psykisk helsevern eller TSB
- Fastlege
- Legevakt
- Annen akutt-tjeneste/krisetelefon
- Ruskonsulent i kommunen
- Andre
- Hvordan omgivelsene kan gjøres sikrere, eksempelvis ved fjerning av legemidler som kan brukes til forgiftning eller våpen
I veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord finnes eksempler på faresignaler som indikerer bruk av kriseplan/sikkerhetsplan og indre og ytre mestringsstrategier.
Kriseplan er et kjent begrep i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) og har ofte samme formål som en sikkerhetsplan. En sikkerhetsplan er en mer spesifikk type kriseplan som følger en egen metode, utviklet av Barbara Stanley og Gregory K. Brown.
På grunn av begrensninger i studiedesign, kan ikke tilgjengelige studier svare på om en sikkerhetsplan fører til færre selvmord. Ifølge Stanley et al. (2018) hadde pasienter som fikk sikkerhetsplan, sammenliknet med dem som ikke fikk sikkerhetsplan, 45 % redusert risiko for selvmordsatferd. De fant i tillegg at pasienter med sikkerhetsplan hadde doblet sannsynlighet for å møte til avtalt oppfølgingstime.
Klinisk erfaring tilsier at det å møte til oppfølgingstime kan ha en positiv, forebyggende effekt, noe som støtter opp om at sikkerhetsplan kan være et nyttig tiltak. Erfaringene tilsier også at sikkerhetsplan er et enkelt og lite ressurskrevende tiltak som oppleves som et godt utgangspunkt for samarbeid og dialog mellom pasient og behandler. Dette støttes av brukererfaring.
Vurdering
Fordelene er vesentlige ved at pasient og behandlingsansvarlig/annen utpekt ansvarlig fagperson samarbeider om en plan som kan hjelpe pasienten å rette oppmerksomheten mot hva som konkret kan gjøres dersom selvmordstankene blir overveldende. Her inngår faresignaler personen selv bør være oppmerksom på, mestringsstrategier en selv kan bruke, og hvem en kan kontakte av nære personer eller profesjonelle ved behov.
Ulemper kan være at planen ikke er kjent av familien / andre nærstående og hjelpepersoner, og som følge av dette ikke fungerer i praksis.
Problemstilling
Reduseres risikoen for selvmord hos pasienter som har en sikkerhetsplan utarbeidet i samarbeid med behandler i psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling?
Beskrivelse av inkluderte studier
Det ble i samarbeid med Bibliotek for helseforvaltningen (Folkehelseinstituttet) gjort systematisk søk etter forskningsartikler som svarte på problemstillingen i PICO. Helsedirektoratet identifiserte fire studier som ble kvalitetsvurdert. Etter kvalitetsvurdering gjensto én studie som besvarte problemstillingen på en tilfredsstillende måte. Resultatene presenteres under.
Se søkestrategi (PDF) og dokumentasjonsark (PDF)
Stanley et al. (2018) er en kohortstudie av pasienter som mottok poliklinisk øyeblikkelig hjelp for selvmordsatferd (n=1640). Intervensjonsgruppen (n=1186 fra 5 poliklinikker) ble prospektivt inkludert. Kontrollgruppen (n=454 fra 4 poliklinikker) mottok "treatment as usual," og ble identifisert retrospektivt. Oppfølgingstid for intervensjonsgruppen var 6 måneder (klinisk samtale for å redusere selvmordsadferd og klare seg i livet strategier). I tillegg ble det utført telefonoppfølging minst to ganger.
Resultater oppsummert per utfall
Selvmord: ingen rapportering.
Selvmordsforsøk: ingen rapportering.
Selvmordstanker eller - planer: Pasientene med sikkerhetsplan i intervensjonsgruppen hadde mindre sannsynlighet for selvmordsatferd (n=36, 3.03 %) enn de som mottok vanlig behandling (n=24, 5.29 %) i løpet av 6 måneders oppfølgingstid. Intervensjonen med sikkerhetsplan var assosiert med at 45 % færre pasienter som hadde selvmordsatferd i oppfølgingstiden på 6 måneder.
Intervensjonspasientene hadde mer enn dobbelt så stor sjanse for å møte til minst en oppfølgingssamtale ved psykisk helseklinikk.
Stanley, B., Brown, G. K., Brenner, L. A., Galfalvy, H. C., Currier, G. W., Knox, K. L., ... Green, K. L. (2018). Comparison of the Safety Planning Intervention With Follow-up vs Usual Care of Suicidal Patients Treated in the Emergency Department. JAMA Psychiatry, 75(9), 894-900.
Universitetet i Oslo (UiO) (22. november 2022). Demonstrasjonsfilm om sikkerhetsplan. [nettdokument]. UiO - Det medisinske fakultet,. Hentet 15. februar 2023 fra https://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/nssf/utdanning-kurs-konferanser/e-leringskurs-i-selvmordsrisikovurdering/demonstrasjonsfilm-om-sikkerhetsplan/index.html
Sist faglig oppdatert: 08. mars 2023