Bildediagnostikk ved påvisning av prostatakreft
- MR:
Ved mistanke om prostatakreft og utløst pakkeforløp, er MR prostata første ledd i utredningen og skal utføres innen 10 dager etter mottatt henvisning.
MR prostata gir sammen med PSA, anamnese og digital rektal eksplorasjon grunnlag for å vurdere om pasienten skal utredes videre med biopsi, og om dette i så fall kan gjøres målrettet mot områder med størst sannsynlighet for å finne kreft. Klinisk T-stadium (cT) skal i henhold til TNM-systemet bestemmes ved digital rektal eksplorasjon for formell risikogruppering (van der Poel et al., 2020). MR gir mer nøyaktig informasjon om lokal/lokoregional tumorutbredelse og er i klinisk praksis styrende for valg av behandlingsmodalitet og teknikk (eksempelvis nervesparing ved prostatektomi).
Av ressurshensyn bør man ikke gjøre metastaseutredning samtidig med slik deteksjons-MR i pakkeforløpet, da flertallet av mennene som utredes ikke trenger det.
an må være klar over at MR prostata har både betydelig falsk positive og falsk negative funn, og MR kan ikke pålitelig utelukke prostatakreft.
Kvalitetskrav til MR-diagnostikken: Det er utarbeidet en internasjonal standard for bildeopptak, tydekriterier og rapportering av prostata-MR, kalt PI-RADS. Dette er et samarbeidsprosjekt mellom europeiske og amerikanske foreninger for urologer og radiologer. For tiden gjelder versjon 2.1 (http://www.acr.org/Quality-Safety/Resources/PIRADS) (Scott et al., 2021). Man må sørge for at kvaliteten på bilder, tyding og rapportering minst oppfyller kravene som angis i PI-RADS. Da urologer og onkologer skal rapportere resultatene fra MR til Kreftregisteret separat for høyre og venstre side, skal radiologen angi PI-RADS-konklusjonen for sidene hver for seg.
Noen henviste menn vil ha kontraindikasjoner mot MR (f.eks. enkelte typer pacemakere). Man kan da bli nødt til å gjøre systematiske biopsier ultralydveiledet uten annen forutgående bildediagnostikk.
- Ultralyd:
Brukes som veiledning for biopsering, ofte med fusjonering av MR- og ultralyd-bilder. Vanligvis med lydhode i rectum, enten biopsitilgangen skjer transrectalt eller transperinealt. Ultralyd kan vise noen tumores, men ikke alle og er ikke pålitelig for å utelukke prostatkreft.
- Røntgen, CT, skjelettscintigrafi:
Har ingen rolle i primær diagnostikk eller lokal staging av prostatkreft.
Bildediagnostikk ved påvist prostatakreft
Når diagnosen prostatakreft stilles foreligger nesten alltid MR av prostata med vurdering av lokal tumorutbredelse.
Hensikten med supplerende bildediagnostikk er å bestemme sykdommens utbredelse/stadium for å gjøre behandlingsvalg. Nytteverdien avhenger av sannsynligheten for funn med behandlingskonsekvens. Anbefalingene er å anse som veiledende.
Hvem trenger metastaseutredning:
- Lokalisert lavrisiko prostatakreft:
- Trenger ingen ytterligere bildediagnostikk.
- Lokalisert prostatakreft med intermediær risiko:
- Trenger vanligvis ikke metastaseutredning, men dette kan vurderes individuelt.
- Lokalisert prostatkreft med høy risiko eller lokalavansert:
- Metastaseutredes hvis det får behandlingsmessig konsekvens.
Prostatakreft metastaserer hyppigst til regionale lymfeknuter langs iliaca externa og internakar og i mesorectum (N-stadium). Fjernmetastaser påvises oftest i lymfeknuter langs iliaca communiskarene og aorta/vena cava inferior, samt i skjelettet (M-stadium). De fleste skjelettmetastasene finner man i bekkenet og columna.
- CT og skjelettscintigrafi:
Algoritmer for behandlingsvalg bygger for en stor del på forskning basert på tradisjonell metastaseutredning med CT og skjelettscintigrafi. CT viser størrelsen av lymfeknuter og kan vise sklerotiske og lytiske skjelettmetastaser. Scintigrafi fremstiller hele skjelettet og har bedre følsomhet for sklerotiske skjelettmetastaser enn CT. Mange steder er disse modalitetene blitt erstattet av mer følsomme metoder, men kan fortsatt være aktuelle, f.eks. ved svært høye PSA-verdier og tilsvarende høy sannsynlighet for påvisning av metastaser. Dette kan også være aktuelt ved kontraindikasjoner mot MR.
- MR:
MR har fått stor utbredelse som metastaseutredning fordi det er mer følsomt for å påvise metastaser i skjelettet, og man får utredet både lymfeknuter og skjelett i samme modalitet. Man undersøker vanligvis bekkenet og columna for fremstilling av både bekkenlymfeknuter og skjelett.
- PSMA PET/CT (evt. PET/MR):
Har enda bedre følsomhet og kan påvise metastaser i mindre lymfeknuter og skjelettlesjoner enn MR. Utføres som «helkroppsundersøkelse» fra vertex til lår.
- [18F]FDG-, [18F]NaF- og 68Ga-DOTATOC-PET/CT eller PET/MR:
Brukes kun ved spesielle problemstillinger.
Metastaseutreder man med MR eller PSMA PET må man ved behandlingsvalg ta hensyn til at disse modalitetene kan påvise flere metastaser enn metodene som ligger til grunn for etablerte algoritmer (Caulfield et al., 2018; Watson et al., 2016).
Aktiv overvåking:
Aktiv overvåkning er ppfølgingsalternativ for lavrisiko prostatakreft hvor MR av prostata inngår som et ledd i oppfølgingen. Rutinemessig MR i slike programmer bør holdes på et nødvendig minimum av ressurshensyn.
Metastatisk prostatakreft:
Metatatisk prostatakreft trenger ofte også utredning av utbredelse i indre organer, og supplerende CT av thorax/abdomen. Bruker man PSMA PET/CT kan det utføres med også integrert intravenøst kontrastmiddel for samtidig organavbilding.
Bildediagnostikk ved påvist biokjemisk residiv etter radikal behandling
Ved biokjemisk residiv etter kurativ behandling ønsker man å avklare om det foreligger lokalisert residiv i bekkenet, oligometastatisk eller disseminert metastatisk sykdom.
- PSMA PET:
PSMA PET er den mest følsomme modaliteten, og er i dag førstevalget når det er tilgjengelig (Petersen et al., 2020; Schwarzenboeck et al., 2017). Man skal også være oppmerksom på muligheten for høyt PSMA-opptak i benigne funn i skjelettet som for eksempel benmargsøy. Det kan noen ganger være nødvendig å supplere en PSMA PET/CT med MR for endelig avklaring av skjelettet. PSMA PET kan forventes å ha redusert følsomhet ved PSA < 0,2 ng/mL. Ved kort PSA doblingstid < 6 måneder og primær høyrisiko sykdom kan det likevel være aktuelt å utføre PSMA PET ved PSA under 0,2 ng/mL hvis resultatet påvirker valg av behandling (f.eks. strålefelt prostataseng eller bekkenfelt). PSMA PET (vertex til lår) utføres om mulig med fulldose CT med intravenøst kontrastmiddel, for å bedre avbildning av indre organer og lokale forhold i bekkenet.
- MR:
MR av bekkenet kan brukes for å påvise lokale residiv. Ifølge PI-RADS skal protokollen inneholde en dynamisk kontrastserie som skal vektlegges tyngst ved tydingen.
For lymfeknutemetastaser og skjelettmetastaser kan MR brukes med samme metastaseprotokoll som nevnt tidligere, columna og bekken.
Bildediagnostikk for evaluering av behandlingsrespons ved metastatisk prostatakreft
Metastaser i lymfeknuter og indre organer:
- kan evalueres med CT. Radiologisk progresjon er definert i RECIST-kriteriene (Eisenhauer et al., 2009; Schwartz et al., 2016).
Benmargsmetastaser og bløtvevsmetastaser:
Benmargsmetastaser og bløtvevsmetastaser er vanskelig å evaluere radiologisk. Radiologiske endringer må ses i sammenheng med kliniske og biokjemiske parametre.
- CT er dårlig egnet for responsevaluering, da den kan vise økende sklerosering i skjelett som både kan være progresjon, men som også kan være uttrykk for reparasjonsprosesser ved tumorrespons.
- Skjelettscintigrafi ([18F]NaF-PET ved spesielle problemstillinger) kan tilsvarende vise en tilsynelatende forverring etter endret systembehandling som kan være uttrykk for et «flare»-fenomen som i virkeligheten representerer tumorrespons. Nærmere forklaring av fenomenet: (Ref: Trial Design and objectives for castration-resistant prostate cancer: Updated recommendations from the prostate cancer clinical trials working group 3og ref: Radiographic progression by prostate cancer working group-2 cirteria as an intermediate endpoint for drug development in metastatic castration-resistant prostate cancer (Scher et al., 2016; Sonpavde et al., 2014).
- MR avbilder metastasene direkte og vil ved riktig fortolkning kunne gi et mer sannferdig inntrykk av kreftutviklingen, både morfologisk og ved å følge utviklingen i ADC. Standarden MET-RADS-P beskriver minimusmskrav til helkropps-MR innen bildeopptak, tyding og rapportering. Det foreligger imidlertid ikke kliniske studier som baserer radiologisk progresjon på MR og den kliniske betydningen av mindre endringer er usikker.
- PSMA PET kan også brukes dersom tilgjengelig (Fanti et al., 2021).
Bildediagnostikk for utredning av kreftsymptomer
MR totalcolumna, og evt. bekken, er indisert ved nevrologiske symptomer som gir mistanke om malign kompresjon av medulla eller nerverøtter. Man bør avbilde hele columna fordi mistenkt nivå ved klinisk undersøkelse er unøyaktig, og det kan i tillegg foreligge andre truende lesjoner som bør behandles samtidig.
Ultralyd eller CT urinveier er indisert ved mistanke om postrenal nyresvikt.
EAU22, 5.2.4.4. Clinical diagnosis - Guidelines for imaging in PCa detection