7.3. Patologi

Gradering: Ved prostatakreft med Gleason score 3+4 eller 4+3, og Gleason grad 5 som utgjør <5 % av tumors utbredelse, angis tertiær grad 5. Dersom tumor utgjøres av >5 % Gleason grad 5, blir grad 5 en del av Gleason score, på samme måte som for biopsier (for eksemplet over 3+5 hhv. 4+5).

Prosent Gleason grad 4 rapporteres ved Gleason score 3+4/4+3.

Lavere Gleason grad som utgjør <5 % av tumors utbredelse skal ignoreres, For eksempel: 98 % Gleason grad 4 og 2 % Gleason grad 3 gir Gleason score 4+4=8.

Ved Gleason grad 5 som sekundær grad, skal grad 5 alltid rapporteres som del i Gleason score, f.eks. 98 % Gleason grad 4 og 2 % Gleason grad 5, blir Gleason score 4+5=9, og ikke Gleason score 4+4=8 med tertiær grad 5.

pT stadium: pT2 beskriver at tumor vokser innenfor prostatas ytre begrensning. Tidligere sub-inndeling i pT2a-c er vist ikke å ha klinisk relevans, pga. likt utfall og trenger derfor ikke angis.

Ekstraprostatisk ekstensjon (EPE): Vekst av tumor i periprostatisk fettvev eller mikroskopisk inn i blærehalsmuskulatur, i tilfeller der tumor buker ut/strekker seg tydelig utenom prostatakjertelens mer tette stroma (pT3a), eller infiltrasjon inn i vesikkel/vesikler (pT3b).

Fokal/Etablert – utbredelse av EPE kan vurderes på forskjellige måter. Ingen spesifikk metode er anbefalt av ISUP eller WHO.

1. Epstein metode: fokal EPE – et fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata; etablert EPE – alt mer enn fåtall neoplastiske kjertler utenfor prostata
2. Wheeler definisjonen: fokal EPE – tumor sees i < 1 high power field (x40) på >/= 2 separate snitt; etablert EPE – alt mer enn for fokal EPE
3. Måling av radiær utbredelse i millimeter

Angi lokalisasjon hvor EPE påvises.

Reseksjonsrand: Angis som fri / ikke fri. Positiv reseksjonsrand foreligger når tumor sees ut i tusjet reseksjonsrand. Lokalisasjon av ufri reseksjonsrand angis, og angis som lineær 

Insisjon intraprostatisk: ikke påvist/påvist, og lokalisasjon.

Karinfiltrasjon: ikke påvist/påvist

Perinevral infiltrasjon i ekstraprostatisk vev: ikke påvist/påvist

Regionale lymfeknuter

Ingen lymfeknuter med i preparatet/ totalt antall lymfeknuter (x).

Angi side/lokalisasjon av lymfeknuter. Antall affiserte lymfeknuter på hver side (x/y). Største utbredelse av metastase angis (x mm). Angi eventuell perinodal vekst.

Mutasjonsanalyse i tumorceller

Det har vært en rivende utvikling innen molekylærpatologi. Det jobbes med å standardisere analysene.

Next generation sequencing av tumorceller for menn med avansert kreftsykdom

ESMO anbefaler bruk av next generation sequencing av DNA fra tumorceller hos pasienter med metastatisk kreft, inkl. prostatakreft. Det anbefales som et minimum å teste menn med metastatisk kreft for somatiske mutasjoner i BRCA 1/2 og for mikrosattelitt instabilitet (MSI) (Mosele et al., 2020).

Dersom det påvises mutasjoner i BRCA1/2, eller dersom tumor er mikrosatelitt-instabil (MSI-high), bør pasienten henvises til medisinsk genetisk avdeling. Ved undersøkelse av blodprøve vil man der avklare om påvist mutasjon i BRCA1/2 er somatisk (ervervet og bare til stede i tumor) eller i kimbane (nedarvet). Hvis svulsten er MSI-high, kan gentesting i blodprøve avklare om dette skyldes kimbanemutasjon i et MMR-gen (Mosele et al., 2020).

Arvelig prostatakreft

Mellom 10 og 15 % av alle menn med prostatakreft har en eller flere nære slektninger med samme kreftform. I tillegg til alder, er det å ha slektninger med prostatakreft den sterkeste risikofaktoren for denne krefttypen. Det er nå beskrevet flere gener som er forbundet med økt risiko for prostatakreft. De fleste av disse er primært forbundet med økt risiko for andre krefttyper. De viktigste genene er de bryst- og eggstokkreftgenet  BRCA2, Mis-Match-Reparasjons (MMR) genene MSH2 og MSH6  som gir arvelig tarmkreftsyndromet Lynch Syndrom og prostatakreftgenet HOXB13 (Chen et al., 2018; Ewing et al., 2012; Grindedal et al., 2009; Kote-Jarai et al., 2011; Win et al., 2012). Det er sannsynlig at rundt 5 % av alle menn med prostatakreft har en genfeil i ett av disse genene. Andelen mutasjonsbærere er høyere i undergrupper av prostatakreftpasienter. For eksempel har mellom 10 og 12 % av menn med metastatisk prostatakreft, og menn med prostatakreft og en annen kreftsykdom, slik genfeil.

To prosent av menn med prostatakreft ≤ 55 år har genfeil i BRCA2 (Edwards et al., 2003). I en prospektiv studie er det nylig vist at menn med genfeil i BRCA2 har 27% risiko for å utvikle PCa ved 75 års alder (Nyberg et al., 2020). Denne og andre studier har vist at genfeil i BRCA2 gir økt risiko for tdlig og aggressiv sykdom med redusert overlevelse (Castro et al., 2013; Edwards et al., 2010). Det er også menn med genfeil i BRCA2 som er under aktiv overvåking for prostatakreft har en høyere sannynlighet for reklassifisering av svulsten og operasjon enn menn uten genfeil (Carter et al., 2019). Risiko for prostatakreft ved genfeil i BRCA1  har ikke kommet like tydelig fram i studier som risikoen  ved genfeil i BRCA2 (Page et al., 2019), og det ble nylig bekreftet i en stor internasjonal studie at genfeil i BRCA1 på generelt grunnlag ikke er assosiert med økt risiko for prostatakreft (Li et al., 2022).

I en retrospektiv studie av en norsk pasientkohort ble det vist at livstidsrisiko for prostatekreft for de fire MMR genene samlet kan være opp mot 30 % (Grindedal et al., 2009). Nyere studier vise at risiko sannsynligvis varierer noe mellom de ulike genene og at den i særlig grad er knyttet til MSH2 og MSH6. I en nylig norsk prospektiv studie der menn med MMR-genfeil var fulgt i opp til 10 år med årlig PSA var SIR 9,54 for alle genene, 13,0 for MSH2 og 13,74 for MSH6 (Grindedal et al., 2024).  Femti prosent av svulstene hadde Gleason score ≥ 4+3 på biopsi og 54.5% var pT3a/b. Tilsvarende funn er rapportert for menn med MMR-genfeil som er inkludert i IMPACT studien.

Genfeil i HOXB13 genet er forbundet med en vesentlig økt risiko for prostatakreft. Estimatene spriker noe, men livstidsrisiko er rapportert å ligge mellom 30 og 60%. (Karlsson et al., 2014; MacInnis et al., 2013). Varianten G84E i HOXB13 stammer fra nord Europa, og den er påvist hos 2,3% av norske menn med prostatakreft (0,7% bærefrekvens i befolkningen for øvrig) .

Det er vist at 1,9% og 1,6% av menn med metastatisk prostatkreft har genfeil i henholdsvis CHEK2 eller ATM, og at særlig ATM (Pritchard et al., 2016), og at det kan være en noe økt forekomst av bærere av ATM genfeil blant menn med dødelig prostatakreft sammenlignet med menn med lokalisert sykdom (1,92% vs 0,41%, p=0,06).  Genfeil i disse genene er imidlertid relativt hyppig forekommende i den generelle befolkningen, og hvilken betydning de har for risiko for prostatakreft hos en frisk mann er fortsatt uavklart.

EAU24, 3.2.1 Family history / genetics

Utredning for arvelig årsak til prostatakreft

Behandlende onkolog eller urolog kan selv rekvirere gentesting av blodprøve fra pasienter med prostatakreft. Blodprøve til gentesting tas på EDTA-rør. Rekvisisjoner som brukes ved de ulike genetiske avdelingene er tilgjengelig på genetikkportalen.no.  Det anbefales at behandlende lege har tett dialog med medisinsk genetisk avdeling.

Følgende grupper kan tilbys gentesting av urolog eller onkolog:

• Menn med prostatakreft (Gleason score >= 7) <=60 år
• Menn med høy-risiko prostatakreft (Gleason score >= 8/ PSA >= 20/stadium T3-T4 og /eller N1) ved diagnose <= 70 år
• Menn med metastatisk prostatakreft, uavhengig av alder
• Menn med prostatakreft og annen kreftsykdom

Gentesting kan også tilbys prostatakreftpasienter over 60 år som har flere tilfeller av prostatakreft i familien og/eller nære slektninger med annen kreft før 60 år.

Ved undersøkelse for arvelig årsak til prostatakreft er det relevant å undersøke følgende gener:, BRCA2, MSH2, MSH6, HOXB13. Av praktiske grunner inkluderes ofte alle MMR-genene og begge BRCA-genene i genpaneler for arvelig kreft, og pasienter med prostatakreft kan derfor også bli undersøkt for  genfeil i BRCA1, MLH1 og PMS2.

Pasienten bør få både skriftlig og muntlig informasjon om gentestingen. Den som rekvirerer analysen er ansvarlig for å gi informasjon om resultatet til pasienten. Dersom det påvises sykdomsgivende genfeil, skal pasienten henvises til genetisk veiledning ved medisinsk genetisk avdeling etter at behandlende lege har informert pasienten om svaret. Den medisinsk genetiske avdelingen vil gi råd om eventuelle kontroller for tidlig diagnose og forebygging av ny kreftsykdom hos pasienten. Bærere av genfeil i et av MMR-genene har økt risiko for tarmkreft, og anbefales coloscopi annet hvert år. Den medisinsk genetiske avdelingen vil også tilby gentetisk veiledning og testing av pasientens slektninger.