11.1. Maligne melanomer utgående fra slimhinner i hode/hals-regionen

​​​​​Innledning

Malignt melanom (MM) utgående fra slimhinner ble første gang beskrevet av A Lucke i 1869 (Lucke, 1869). Slimhinnemelanomer utgjør 0.2–8 % av alle melanomer. I 10-årsperioden 1996–2005 varierte den årlige insidens i Norge mellom 14 og 25 (Kreftregisteret, 2008). 44 % utgikk fra slimhinner i hode/hals-regionen. MM utgjør 1–2 % av alle maligne lidelser i denne regionen. Hyppigste lokalisasjon er nesekavitet, hvor MM utgjør ca. 15 % av alle maligne tumores. Sykdommen er dobbelt så hyppig hos menn som hos kvinner. Den opptrer gjerne i 6. og 7. dekade. Insidensen har vært uendret siste 25 år. Etiologien er ukjent. Sykdommen er ikke relatert til alkohol og tobakk, som er de vanligste karsinogene agens i hode/hals-regionen, og heller ikke UV-bestråling som visse hudmelanomer.

Klinikk

Pasienter med sinonasalt MM er gjerne eldre enn 50 år, mens de med orale er yngre. Sympto­mer ved sinonasalt MM er epistaxis, nasal stenose, diplopi og proptosis. Orale MM kan debu­tere som pigmenterte lesjoner, sår eller ved protese-mistilpasning. En del oppdages tilfeldig ved undersøkelse av munn og tenner. Lokal utbredelse kan være omfattende, med ben­destruk­­sjon og vekst inn i bihuler, hvor lokale residiver er vanlig. 10–25 % har lymfeknute­metastaser ved diagnosetidspunkt. Lymfeknutemetastaser er hyppigere ved orale MM enn ved sinonasale. Opp til 25 % vil utvikle lymfeknutemetastaser i sykdomsforløpet. 5–10 % har fjernmetastaser ved diagnosetidspunkt. Spredning til lever, lunge, hjerne og underhud er vanlig. Det er oftest fjernmetastasene som tar livet av pasienten (Patel et al., 2002).

Stadieinndeling

Det finnes intet internasjonalt etablert klassifikasjonssystem for MM utgående fra slimhinner, dog er det vanlig å klassifisere som følger:

Stadium I – Lokalisert sykdom
Stadium II – Regionale lymfeknute metastaser
Stadium III – Fjernmetastaser (Oral malignant melanoma, 2010).

Patologi

MM kan ha et variabelt makroskopisk utseende – gjerne polyppøse i nese/bihuler, flate evt. ulcererende i munnhule. Farge kan variere mellom rosa, rød, grå, brun og sort (skyldes bl.a. lysspredning i vev – Rayleigh scattering: spredning av lys av partikler med liten dimensjon sammenliknet med lysets bølgelengde). Ca. 1/3 av melanomene i nese-/munnhule er amelanotiske.

MM antas å oppstå de novo fra melanocytter i slimhinnens basallag, hvor forholdet mellom melanocytter og epitelceller er 1:10. Histologien er variabel med sjeldnere lymfocyttinfiltrasjon sammenliknet med hudmelanomer. Elektronmikroskopi kan være nyttig til å påvise melano­somer. Melanin kan påvises ved spesialfarginger. Vimentin farger mesenchymale celler. Følgende monoklonale antistoffer kan brukes: S100, tyrosinase (T311), gp-100 (HMB-45) og MART-1/Melan A(A-103) (Patel et al., 2002).

Differensialdiagnoser

Følgende tilstander i slimhinner kan forveksles med MM: Mb. Addison, «blue nevi», Kaposis sarcom, orale nevi, amalgam-tatovering, grafitt-tatovering, melanotisk makel, Peutz-Jeghers syndrom, fysiologisk pigmentering, ecchymoser og petechier (Oral malignant melanoma, 2010).

Behandling

MM i slimhinner er en relativt sjelden sykdom. Randomiserte studier finnes ikke, og derfor heller ingen «evidence based» behandling. Sykdommen har stort sett dårlig prognose og ofte blir behandlingen palliativ. Det kan derfor stilles spørsmål ved hvorvidt store kirurgiske inngrep er indisert. Suksess med strålebehandling er rapportert. Problemstillingen primær stråleterapi versus postoperativ stråleterapi er uløst. Strålefølsomheten er som for hudmelanomer variabel, dog er de ikke resistente. Stor dose per fraksjon er bedre enn «liten». 8 Gy på dag 0, 7 og 21 er brukt. Ved Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet brukes stort sett 2.5 Gy x 20 = 50 Gy.

Prognostiske faktorer

Tumortykkelse er en pålitelig prognostisk faktor. Lesjoner med tykkelse < 0.75 mm metastaserer sjeldent. Lesjoner med tykkelse > 5 mm har svært dårlig prognose. Tykkelsen kan være vanskelig å måle på sinonasale tumores. Karinfiltrasjon er også en signifikant prognostisk faktor og korrelerer med lokalt residiv, regionale og fjernmetastaser, så vel som sykdomsfri overlevelse (Patel et al., 2002).

Anbefaling

• MM utgått fra slimhinner i hode/hals-regionen er sjeldent. Diagnosen stilles ved biopsi, eventuelt med spesialfarginger. Når det foreligger en sikker histologisk diagnose, bør man gjøre en CT-undersøkelse av hode, hals og thorax. Hvis primær­tumor ikke er for omfattende, og det ikke foreligger fjernmeta­staser, skal pasienten vurderes med tanke på kirurgi. Ved svært utbredt sykdom, hvor et eventuelt operativt inngrep blir svært omfattende, kan man vurdere stråle­behandling. Strålebehandling bør også vurderes postoperativt (D).