Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

. Sammendrag av anbefalingene

Sammendrag av anbefalingene
  Evidensgrad

Forebygging

  • Det anbefales at man følger solrådene fra Kreftforeningen for å unngå solforbrenninger.

 

  • Man bør ta pauser fra solen midt på dagen, når strålingsintensiteten er sterkest.

B

  • Bruk av solarium frarådes. Det er ingen trygg nedre grense for solarium­bruk. Solarium er vist å forårsake en vesentlig andel føflekk­krefttilfeller blant de under 30 år, og kreftrisikoen er størst dersom solariebruk starter i ung alder. Håndheving av 18-års aldergrense – og et eventuelt forbud – vil begrense solariebruk for de yngste.

B

  • Brukere av medisiner som gir økt følsomhet for sollys må gjøres sær­lig oppmerksomme på risikoen ved bruk av solarium. Likeledes må man være oppmerksom på at inntak av citrus kan gi hudreaksjoner.

 

  • Bruk av solarium i vinterhalvåret for å øke vitamin D nivåene anbefales ikke. Inntak via kost, og ev. supplement, anbefales.

 

  • Bruk av solkrem med minst solfaktor 30 anbefales, dersom annen form for fysisk beskyttelse ikke er mulig eller hensiktsmessig.

D

Diagnostisering

  • Utredning:
    Anamnese med vekt på lesjonens utvikling og evt. risikofaktorer kom­binert med klinisk undersøkelse basert på ABCD(E) og EFG algoritmene. Dermatoskopisk undersøkelse er vanligvis spesialist­oppgave.

 

  • Diagnostisk biopsi:
    Ved mistanke om malignt melanom i hud anbefales eksisjonsbiopsi av lesjonen til histologisk undersøkelse. Kun i spesialtilfeller er det aktuelt med biopsi fra en begrenset del av lesjonen.

 

  • Henvisningsrutiner:
    Diagnostisk biopsi kan gjøres av allmennlege/hudlege, evt. henvises pasienten direkte til hudlege/kirurg.

 

  • Staging:
    • Bruk av PET/CT for staging ved stadium IIC-sykdom anbefales
    • PET/CT anbefales før kirurgi ved stadium IIIB-IIID, og MR caput anbefales for staging ved stadium IIIB – IIID-sykdom (Saw et al.). Pasientene er aktuelle for vurdering av adjuvant behandling.
    • PET/CT og MR caput anbefales for fastsettelse av tumorutbredelse ved stadium IV-sykdom.

 

  • Pasienter med metastaser, sjeldne lokalisasjoner eller komplisert sykehistorie bør tas opp på melanom-MDT. Spesielle pasienter henvises videre til universitetssykehus melanom-MDT.

 

Genetikk

  • Personer med opphopning av malignt melanom i familien bør gis tilbud om henvsining av fastlege eller spesialist til en av landets avdelinger for medisinsk genetikk for genetisk vurdering  for eventuell gentesting. (Se kriterier under Familiært malignt melanom og arvelig malignt melanom, avsnitt Målgrupper for høyriskoscreening på grunn av arv)

 

  • Personer med økt risiko for malignt melanom, med eller uten påvist genfeil, tilbys oppfølging med målrettede undersøkelser. Målet er tidlig diagnostikk og behandling av malignt melanom, noe som antas å bedre prognosen.

B

Behandling av lokalisert sykdom / Kurativ behandling

Kirurgisk behandling ved spesielle lokalisasjoner

 

  • Primæreksisjon av mistenkt hudlesjon gjøres med 2–5 mm margin i hud medtagende fettvev og lukkes.

 

  • Histologisk verifiserte melanomer behandles med utvidet eksisjon ned til muskelfascie, og med en margin basert på primærlesjonens tykkelse.

 

Effekt av vaktpostprosedyren (SNB)

 

  • Vaktpostprosedyre (SNB) anbefales i Norge ved kutant malignt melanom fra pT2a og høyere. Kan vurderes hos pT1b. Dette begrunnet med effekt på RFS (evidensgrad A), at vaktpoststatus er ønskelig ved inklusjon i studier som prognostisk kriterium, og kriterie for oppstart med adjuvant behandling.

A

  • SNB bør gjøres ved de større sykehusene i helseregionene (region­sykehus og områdesykehus). Pasientene skal få utført lymfoscintigrafi og SPECT CT på forhånd.
 

Kirurgisk behandling av lokalt residiv og in-transit metastaser

 

  • Kirurgisk eksisjon av lokalt residiv er alltid første valg. Ved problema­tiske residiv som er uegnet for kirurgi, bør pasienten vurderes ved melanom MDT på universi­tets­sykehus, og eventuelt videre til Radiumhospitalet, Oslo universitets­sykehus, ved behov for elektro­kjemoterapi.

 

Behandling av lymfeknutemetastaser

 

  • Makroskopiske lymfeknutemetastaser behandles med lymfeknutetoalett etter utredning for fjernmetastaser. Målsettingen er å få lokal kontroll, deriblant unngå hudgjennombrudd av tumorvev.

 

  • Operativ behandling av lymfeknutemetastaser på hals eller i bekken bør utføres på universitetssykehusene.

 

  • Ved lysketoaletter er tilheling ofte mer langtrukken, og trombose og ødemprofylakse er viktig.

 

  • Pasientene bør tas opp på melanom MDT til diskusjon for adjuvant behandling.

 

Strålebehandling

 

  • Strålebehandling kan være aktuelt ved lokalavansert melanom, større lentigo maligna melanom i ansiktet, og ved melanom i øyet.

 

  • Postoperativ strålebehandling bør vurderes der det foreligger usikker radikalitet og reoperasjon, eller der systemisk behandling  ikke er aktuelt.

B

Medikamentell behandling

 

  • Pembrolizumab (Keytruda) anbefales til adjuvant behandling av voksne pasienter etter fullstendig reseksjon av melanom stadium III. 1,2

A

  • Nivolumab (Opdivo) anbefales til adjuvant behandling etter fullstendig reseksjon av melanom stadium III og IV hos voksne og barn over 12 år.1,2

A

  • Dabrafenib (Tafinlar) i kombinasjon med trametinib (Mekinist) kan benyttes til adjuvant behandling etter fullstendig reseksjon av melanom stadium III med BRAF V600 mutasjon der PD-1 hemmer er uegnet.2

A

  1. Det anbefales adjuvant behandling med PD-1 hemmer til pasienter med operert stadium III eller operert stadium IV melanom. Behandlingen bør starte senest 3 måneder etter operasjon. Ved overlappende indikasjon, avgjøres valg av medikament på bakgrunn av LIS-anbud.
  2. Til pasienter med solitær lymfeknutemetastase < 1 mm kan man vurdere å ikke anbefale adjuvant behandling. I slike tilfeller bør pasienten diskuteres på MDT-møtet der også prognostiske markører fra primærtumor (Breslow, Ulcerasjon etc.) inngår i vurderingsgrunnlaget.

 

Oppfølging og etterkontroll etter avsluttet kurativ behandling 

  • Se tabell i avsnitt 9.5

 

Behandling av metastaserende sykdom / Livsforlengende og palliativ behandling

Kirurgi

 

  • Ved metastatisk sykdom bør pasienten diskuteres på melanom MDT. Kirurgi kan gjøres først og fremst hos pasienter med ett fokus. Det forutsettes tilfredsstillende billedutredning på forhånd. Adjuvant behandling er aktuelt.

 

Strålebehandling

 

  • Strålebehandling bør vurderes ved symptomgivende metastaser i hud der kirurgisk behandling eller elektrokjemoterapi ikke er aktuelt, eller eventuell systemisk behandling ikke har effekt.
 
  • Strålebehandling – eventuelt kombinert med kirurgisk behandling – er aktuelt ved skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare, og ved metastaser som komprimerer eller truer viktige strukturer som medulla spinalis.
 
  • Ved få hjernemetastaser bør stereotaktisk strålebehandling vurderes dersom kirurgisk behandling ikke er aktuelt. Ved multiple metastaser gis ofte stråle­behandling mot hele hjernen. Ved asymptomatiske metastaser som ikke krever steroibehandling, bør immunterapi med Ipilimumab og Nivolumab vurderes. Behandling med BRAF-/MEK hemmer kan ha god effekt og muliggjøre eventuell stereotaktisk strålebehandling senere. Stereotaktisk strålebehandling kan også være aktuelt ved metastaser i begrensede områder i andre organer som lunger, lever, milt, binyrer og columna.
 
  • Pasienter som skal strålebehandles må ta pause fra eventuell behandling med BRAF-/​MEK-hemmer 1 uke før, under og 1 uke etter strålebehandling.

 

Beslutninger i Beslutningsforum (Nye Metoder)

Pasienter med inoperabel stadium III eller stadium IV med BRAF-mutasjon:

 

  • 1. linje:

 

  • PD-1 hemmer

A

  • Hos nøye selekterte pasienter med god funksjonsklasse og som er informert om og villig til å akseptere en høyere risiko for bivirkninger, kan kombinasjonen av nivolumab og ipilimumab vurderes.

A

  • 2. linje:

 

  • BRAF hemmer i kombinasjon med MEK hemmer (A). Det forventes ikke effekt av å legge til MEK hemmer ved allerede utviklet resis­tens mot BRAF hemmer. MEK hemmeren gis ikke som monoterapi.

A

  • BRAF hemmer

A

  • Dersom pasienten initialt responderte på PD-1 hemmer, kan ipilimumab forsøkes i 2. linje. Dette forutsettes også at pasienten er i god funksjonsklasse, har lite tumor volum og langsomt utviklende sykdom

C

  • Forventet respons ved kjemoterapi er svært liten hos BRAF muterte, men kan vurderes unntaksvis hos pasienter med god funksjonsklasse og som har kontraindikasjoner for immunterapi og BRAF hemmere.

B

Pasienter med inoperabel stadium III eller stadium IV uten BRAF-mutasjon:

 

  • 1. linje:

 

  • PD-1 hemmer

A

  • Hos nøye selekterte pasienter med god funksjonsklasse og som er informert om og villig til å akseptere en høyere risiko for bivirkninger, kan kombinasjonen av nivolumab og ipilimumab vurderes.

A

  • 2. linje:

 

  • Dersom pasienten initialt responderte på PD-1 hemmer kan ipilimumab forsøkes i 2. linje. Dette forutsetter også at pasienten er i god funksjonsklasse, har lite tumor volum og langsomt utviklende sykdom.

C

  • Forventet respons ved kjemoterapi er liten, men kan vurderes unntaksvis hos pasienter med god funksjonsklasse som har kontraindikasjoner immunterapi (1. linje) og pasienter som progredierer på immunterapi (2. linje).

A

Pasienter med behandlingsresistente multiple metastaser til en underekstremitet:

 

  • ILP (isolated limb perfusion)

B

Pasienter med behandlingsresistente hudmetastaser:

 

  • Elektrokjemoterapi

B

Sjeldne svulster

Maligne melanomer utgående fra slimhinner i hode/hals-regionen

 

  • MM utgått fra slimhinner i hode/hals-regionen er sjeldent. Diagnosen stilles ved biopsi, eventuelt med spesialfarginger. Når det foreligger en sikker histologisk diagnose, bør man gjøre en CT-undersøkelse av hode, hals og thorax. Hvis primær­tumor ikke er for omfattende, og det ikke foreligger fjernmeta­staser, skal pasienten vurderes med tanke på kirurgi. Ved svært utbredt sykdom, hvor et eventuelt operativt inngrep blir svært omfattende, kan man vurdere stråle­behandling. Strålebehandling bør også vurderes postoperativt.

D

Malignt melanom i genitaltractus

 

  • Alle melanompasienter med sjeldne tumores bør tas opp på universitetssykehusets melanom-MDT.
  • Det bør utføres vid lokal fjernelse av mucusale melnomer ned til fascienivå.
  • SN prosedyre bør gjennomføres, men uten glandeltoalett ved positiv SN.
  • Ved preoperativt påviste regionale lymfeknutemetastaser uten fjernmetastaser anbefales lymfeglandeltoalett.
  • Tumors status vedrørende mutasjoner bør kartlegges.
  • Oppfølging som likt stadie for kutant melanom.

 

Malignt melanom i øyet

 

  • Pasienter med Oculodermal melanose anbefales et kontrollopplegg ved lokal øyeavdeling.

 

  • Mistenkelige nevi skal følges regelmessig hos øyelege i minst 5 år for å utelukke malignitet.

 

  • Malignitetsutredningen bør være startet i løpet av 14 dager, og kan med fordel styres av lokal øyeavdeling. Malignitetesutredningen og annen bileddokumenta­sjon (FA, ev. ICG) sendes da med henvisning til onkologisk øyeavdeling. (PET/CT-skann er ikke en naturlig del av denne utredningen.)

 

  • Strålebehandling er et godt og nødvendig tilbud for pasientene med melanom i øyet. Internasjonalt er strålebehandling den primære behandlingen av øyemela­nom. Brachyterapi er den enkleste og rimeligste måten å yte strålebehandling på.

 

  • Enukleasjon bør vurderes som primærbehandling ved store svulster, med betydelig gjennomvekst av sklera eller omkransning av synsnerven > 180 grader der mulig­heten for synsgevist er liten. Hos yngre pasienter er en nøye avveining spesielt viktig.

 

  • Transpupillær termoterapi (TTT) som primærbehandling er ikke trygt, og seleksjonen må være streng.

 

  • Pasienter operert for okulært malignt melanom bør følges opp med ultralyd lever hvert år i minimum 10 år. Pasienter under 50 år bør kontrolleres hvert ½ år i de første 5 årene, deretter årlig i 10 år.

 

  • Pasienter med solitære eller begrenset antall levermetastaser vurderes for lever reseksjon, eventuelt stereotaktisk strålebehandling. Pasienter med multiple levermetastaser kan vurderes for isolert lever perfusjon, kjemo-embolisering eller radioembolisering og for kombinert immunbehandling. Kjemoterapi, DTIC eller Temodal, har liten effekt på okulært melanom. Pasienter med T3 og T4 svulster bør informeres og forespøres om de ønsker å ta del i studier med utprøvende behandling.

 

Malignt melanom i øyet (Sammendrag)

 

  • Strålebehandling kan gis som et tilbud til uveale melanompasienter uten å øke risikoen for metastaserende sykdom ut over det som oppnåes med enukleasjon. Mortaliteten etter strålebehandling og enukleasjon er lik i et tiårsperspektiv, når lokal svulstkontroll blir nådd.

A

  • Den måten som strålingen gis på, stråleplater eller protonstråling, synes ikke å påvirke mortaliteten.

B

  • Oppfølgingen etter behandlingen bør være styrt fra regional øyeavdeling og vare i 10 år.

D

  • Eventuell metastasebehandling bør styres av onkologisk avdeling.

 

 

Sist faglig oppdatert: 22. mai 2020