Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

6.5. Bildediagnostikk som ledd i utredning og staging

Anbefalingene i kapitlet er basert på eksisterende kunnskap om risiko for fjernmetastaser på diagnosetidspunktet. Risikoen er avhengig av både T- og N-status(Balch et al., 2004). Avgjørelsen om indikasjon for bildediagnostikk tas på bakgrunn av patologiresultat etter tumoreksisjon og vaktpostprosedyre (SNB) , samt eventuelt nærvær av klinisk detekterbare metastaser.

Det finnes ingen evidens for økt overlevelse som effekt av bildediagnostikk ved melanom, hverken i forbindelse med staging eller i oppfølging. De fleste studier som er utført er av retrospektiv art, og prospektive, randomiserte studier av høy kvalitet mangler. Det betyr at konsensusanbefalingene nedenfor i hovedsak er basert på studier med lavt evidensnivå. Det er i stor grad benyttet oppdaterte retningslinjer fra Australia og USA som grunnlag for arbeidet (Coit et al., 2019; R. Morton et al.; Saw et al.).

I høyrisikogruppen for utvikling av fjernmetastaser medregnes de tykkeste melanomene  med ulcerasjon (stadium IIC) og melanomer med klinisk detekterbare lymfeknutemetastaser (stadium IIIB og IIIC) (Balch et al., 2004).  I tillegg kommer gruppen med klinisk erkjent fjernmetastasering (stadium IV), som kan ha ytterligere okkult metastatisk sykdom.

De fleste studier viser at PET/CT har høyere sensitivitet og spesifisitet enn CT for deteksjon av metastaser fra melanom (R. Morton et al.; Xing et al., 2011) Metoden avbilder dessuten hele kroppen, i motsetning til ved CT-undersøkelse, der ekstremitetene utelates.

Sensitiviteten for å avdekke hjernemetastaser er begrenset ved både PET/CT og CT, mens MR caput både har høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av metastaser i hjerneparenchymet (Bochev, Klisarova, Kaprelyan, Chaushev, & Dancheva, 2012).

Ultralyd av regionale lymfeknutestasjoner før SN-biopsi er kun hensiktsmessig ved klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser(Chai et al., 2012)

Anbefalinger for bruk av PET/CT og MR caput til staging

Generelt

Positron emisjon tomografi (PET) med radioaktivt merket glukose (FDG – Fluorodeoxyglukose) brukes til å identifisere metabolsk aktive områder som kan representere metastatisk sykdom.  CT utført i forbindelse med PET bidrar til å anatomisk lokalisere lesjoner og øker den diagnos­tiske treffsikkerheten til PET. CT utført i forbindelse med PET er oftest lavdose uten intravenøs kontrast.  FDG PET/CT kan være nyttig ved deteksjon av okkulte metastaser fra melanom hos asymptomatiske pasienter i høyrisikogruppen (Rodriguez Rivera, Alabbas, Ramjaun, & Meguerditchian, 2014). Metodens sensitivitet er avhengig av lesjonenes størrelse, lokalisasjon og opptaksintensitet. Lesjoner med diameter < 3–5 mm kan ikke karakteriseres.

MR caput med intravenøs kontrast har høy sensitivitet for påvisning av hjernemetastaser. Tidlig diagnostikk av metastaser til CNS er viktig fordi klinisk symptomatiske hjernemetastaser er assosiert med betydelig morbiditet og dårlig overlevelse, samtidig som utfall av behandling er betydelig bedre hos pasienter med lav CNS-tumorbyrde og /eller asymptomatiske metas­taser (Goyal et al., 2015). Hjernemetastaser forekommer hos <5 % av pasienter med stadium I-IIIB sykdom, og bør derfor kun benyttes for staging av høyrisikopasienter (Romano, Scordo, Dusza, Coit, & Chapman, 2010).

Stadium I-IIB

Nytteverdien av PET/CT er liten for pasienter med tynne til intermediært tykke melanomer. Undersøkelsens sensitivitet er i henhold til studier lav ved stadium I-II sykdom, og bilde­dia­gnos­tikken medfører svært sjelden endring i den kliniske håndteringen (R. Morton et al.; Schroer-Gunther et al., 2012).  Falske positive funn kan medføre unødvendige invasive prosedyrer og/eller belastende kontroll­opplegg med betydelig innvirkning på livskvalitet. I tillegg kommer hensynet til strålebelastning (R. Morton et al.).

Rutinemessig  PET/CT eller MR caput anbefales ikke for staging i denne pasientgruppen (R. Morton et al.).

Stadium IIC

Studier viser ingen klinisk nytteverdi ved bruk av PET/CT ved stadium I og II-sykdom sett under ett, men basert på tall for 10-års overlevelse, skiller stadium IIC seg ut som en høyrisikogruppe (Balch et al., 2004; Nasjonalt kvalitetsregister for melanom, 2019b). Flere studier, som oftest retrospektive i design, viser at sensitiviteten for deteksjon av metastaser ved PET/CT er høy ved tykke melanomer med ulcerasjon (T4b) (R. Morton et al.; Schroer-Gunther et al., 2012).  Ulcerasjon er, isolert sett, en negativ prognostisk faktor, idet pasienter med ulcererte tynne melanomer har samme overlevelse som pasienter med ikke-ulcererte tykke melanomer (Balch et al., 2004; Gershenwald & Scolyer, 2018). Ifølge American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual, er tall for 10-års overlevelse ved T1a- og T4b-melanomer  henholdsvis 98 % og 75 % (Gershenwald & Scolyer, 2018).

Bruk av PET/CT for staging ved stadium IIC-sykdom anbefales.

Stadium III

Stadium IIIA:
Sentinel node – positive pasienter (mikrometastaser uten klinisk palpable lymfeknuter)

Flere retrospektive studier viser at bildediagnostikk (PET/CT eller CT) påviser okkulte metastaser hos kun 0,5–3,7 % i denne pasientgruppen(R. Morton et al.) (Gold, Jaques, Busam, Brady, & Coit, 2007; Holtkamp, Read, Emmett, Thompson, & Nieweg, 2017), Prognose hva gjelder 10-års overlevelse er bedre enn ved stadium IIC-sykdom (Keung & Gershenwald, 2018). Bildediagnostikken medfører svært sjelden endring i den kliniske håndteringen. Falske positive funn kan medføre unødvendige invasive prosedyrer og/eller belastende kontrollopplegg, med betydelig innvirkning på livskvalitet. I tillegg kommer hensynet til strålebelastning (Holtkamp et al., 2017).

Rutinemessig bruk av PET/CT og MR caput ved staging for stadium IIIA-sykdom anbefales ikke (Saw et al.).

Ved særlige forhold (for eks. ung alder, stort mikrometastatisk fokus i SN (>2 mm), ekstranodal vekst, multiple mikrofoci i en lymfeknute, flere positive lymfeknuter) anbefales indikasjon for bildediagnostikk diskutert på individuell basis, og i forbindelse med MDT-møter.

Ved oppstart av adjuvant behandling følges IIIA pasienter som IIIB.

Stadium IIIB – IIID:
Alle metastaser som er oppdaget klinisk (satellitt-, in transit- og eller lymfeknutemetastaser) og hos noen med klinisk okkulte metastaser (mikrometastaser)  – se stadieinndeling i Vedlegg, tabell 2.

PET/CT har høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av fjernmetastaser hos pasienter med klinisk palpable lymfeknutemetastaser (Rodriguez Rivera et al., 2014; Saw et al.). Studier viser at bruk av PET/CT på diagnosetids­punktet medfører endret behandlingsstrategi hos 19–35 % av pasienter i denne gruppen (Bastiaannet et al., 2009; Saw et al.).

PET/CT anbefales før kirurgi ved stadium IIIB-IIID, og MR caput anbefales for staging ved stadium IIIB – IIID-sykdom (Saw et al.). Pasientene er aktuelle for vurdering av adjuvant behandling.

Suspekte lymfeknuter skal helst undersøkes cytologisk før henvisning til PET-CT staging, og ved høy mistanke om spredning, tas de opp på melanom MDT.

Stadium IV
Disse pasientene er ofte kandidater for systemisk terapi og bildediagnostikk er nødvendig for å få oversikt over tumorutbredelse før behandlingsstart. Flere studier viser at utredning med PET/CT og MR kan føre til endret behandlingsopplegg for denne pasientgruppen, spesielt når det i utgangspunktet er planlagt kirurgisk inngrep (Millward et al.; Schule et al., 2016). Påvisning av hjernemetastaser vil også kunne endre behandlingsstrategi.

PET/CT og MR caput anbefales for fastsettelse av tumorutbredelse ved stadium IV-sykdom.

Tabell 6.1 Bildediagnostikk etter kirurgisk lokoregional staging

Stadium

PET/CT

MR caput

I-IIB

nei

nei

IIC

ja

nei

IIIA

nei

nei

IIIB

ja

ja

IIIC

ja

ja

IIID

ja

ja

IV

ja

ja

Anbefalinger

  • Utredning:
    Anamnese med vekt på lesjonens utvikling og evt. risikofaktorer kombinert med klinisk undersøkelse basert på ABCD(E) og EFG algoritmene. Dermatoskopisk undersøkelse er vanligvis spesialistoppgave.
  • Diagnostisk biopsi:
    Ved mistanke om malignt melanom i hud anbefales eksisjonsbiopsi av lesjonen til histologisk undersøkelse. Kun i spesialtilfeller er det aktuelt med biopsi fra en begrenset del av lesjonen.
  • Henvisningsrutiner:
    Diagnostisk biopsi kan gjøres av allmennlege/hudlege, evt. henvises pasienten direkte til hudlege/kirurg.
  • Staging:
    • Bruk av PET/CT for staging ved stadium IIC-sykdom anbefales
    • PET/CT anbefales før kirurgi ved stadium IIIB-IIID, og MR caput anbefales for staging ved stadium IIIB IIID-sykdom (Saw et al.). Pasientene er aktuelle for vurdering av adjuvant behandling.
    • PET/CT og MR caput anbefales for fastsettelse av tumorutbredelse ved stadium IV-sykdom.
  • Pasienter med metastaser, sjeldne lokalisasjoner eller komplisert sykehistorie bør tas opp på melanom-MDT. Spesielle pasienter henvises videre til universitetssykehus melanom-MDT.

Sist faglig oppdatert: 22. mai 2020