Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

10.2. Strålebehandling

Strålebehandling kan gi god palliasjon og lokal kontroll av inoperable metastaser og ved progresjon av metastaser til tross for systemisk behandling, spesielt hvis metastasene ikke er for store. I flere prospektive kliniske studier er det dokumentert objektiv remisjon av minst 50 % av bestrålte metastaser (Fenig et al., 1999; J. L. Peters, Byers, & Ang, 1992).

Vanlig fraksjonering er 3 Gy x 10–12, 4 Gy x 5 og 8–10 Gy x 1. Lokalisasjon, feltstørrelse, sykdomsutbredelse, allmenntilstand og andre behandlingsmuligheter er avgjørende for hvilken fraksjonering som velges.

Se også oppdatert anbefaling for inntegning av risikoorganer i CNS.

Ved metastaser fra melanom bør stråleterapi vurderes i følgende situasjoner

Hudmetastaser som er symptomgivende og ikke kan fjernes kirurgisk, ikke har effekt av systemisk behandling eller kan behandles med elektrokjemoterapi (ECT).

Skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare, eller truer viktige strukturer (som for eksempel medulla spinalis eller nerverøtter).  Kirurgisk  behandling som laminectomi og stabilisering av columna bør vurderes i tillegg.  Stereotaktisk strålebehandling kan gis med godt resultat ved én eller få metastaser i columna dersom disse ikke er lokalisert helt inntil spinal­kanalen. Vanligvis gis da en fraksjon a 16 Gy. Slik behandling øker sannsynligheten for tumor­kontroll og en rask klinisk respons. Rebestråling er mulig på grunn av redusert dosebidrag blant annet til medulla spinalis (Waldeland, Brustugun, Ramberg, & Helland, 2012).

Hjernemetastaser – ca 50 % av pasientene med metastaserende melanom utvikler hjernemetastaser.

Ved få metastaser der kirurgi ikke er aktuelt, bør stereotaktisk strålebehandling vurderes (Sperduto et al., 2010). Vanligvis gis en fraksjon a 18–25 Gy avhengig av tumors diameter. Ved spesielle lokalisasjoner, eller bestråling av flere metastaser samtidig, gis behandlingen ofte fraksjonert. Det sees respons hos 85–90 % av pasientene (Noel et al., 2002). Postoperativ stereotaktisk strålebehand­ling bør vurderes ved mistanke om resttumor i operasjonskaviteten etter kirurgi. Rebestråling er ofte mulig. Å gi adjuvant strålebehandling mot hele hjernen etter lokal behandling bedrer ikke den intrakranielle kontroll (Hong et al., 2019).

Oftest har pasientene multiple hjernemetastaser. Hos pasienter med asymptomatiske metas­taser og som ikke er avhengige av steroider, bør  immunbehandling  vurderes. Studier har vist en responsrate på 59 % etter behandling med Ipilimumab kombinert med Nivolumab, og på 21 % med Nivolumab alene hos ubehandlede pasienter. 3 års progresjonsfri overlevelse var henholdsvis 48 % og 14 % (Long et al., 2018). Behandling med BRAF-/MEK-hemmere kan også ha god effekt på hjernemetastaser (Long et al., 2012).

Det vil ofte være aktuelt å strålebehandle hele hjernen. Det oppnås forbigående symptomatisk bedring hos 60–70 % av pasientene. Hvis pasientens andre metastaser er under kontroll, vil man ofte gi 10 fraksjoner à 3 Gy. Ved utbredt sykdom vil man gi 5 fraksjoner à 4 Gy. Hjerne­metastaser fra melanom er sjelden lokalisert i hippocampusregionen. Det kan derfor i fremtiden bli aktuelt å skjerme hippocampus under strålebehandling mot hele hjernen (Hong et al., 2014).

Ubehandlet er den mediane overlevelsen for pasienter med hjernemetastaser ca. 1–2 måne­der, og 4–6 måneder med strålebehandling alene mot hele hjernen. Prognosen er bedre ved kirurgi og/eller stereotaktisk strålebehandling og med nyere systemisk behandling (Brennum, Kosteljanetz, & Roed, 2002).

Cytostatikabehandling alene vil sjelden gi terapeutisk gevinst ved hjernemetastaser fra melanom. Selv ved cytostatika som penetrerer lett til hjernen (Temodal, CCNU), er responsraten lav – 7–10 %.

Stereotaktisk strålebehandling har vært mest benyttet ved metastaser i hjerne og lunger, men gis også mot metastaser i begrensede områder i andre organer som lever, milt, binyrer og columna og med meget gode resultat. Ved perifert beliggende lungemetastaser gis ofte 3 fraksjoner a 15 Gy. Ved metastaser beliggende nær hilus / mediastinum er vanlig fraksjonering 7 Gy x 8. Ved metastaser i for eksempel lever, milt og binyrer er vanlig fraksjonering 10–15 Gy x 3, avhengig av størrelse og beliggenhet.

Det pågår studier for om mulig å kunne avgjøre hvilke pasienter som vil ha effekt av stereotaktisk strålebehandling, og hvordan skille progresjon fra strålenekrose etter slik behandling.

Strålebehandling kombinert med systemisk behandling

BRAF-/MEK-hemmere: Pasienter som behandles med  BRAF-/MEK hemmer må ta pause fra behandlingen  i 1 uke før, under og 1 uke etter strålebehandling for å unngå store bivirkninger, spesielt fra hud. Strålebehandling kan gis uavhengig av tidspunkt for eventuell immunterapi eller kjemoterapi.  Strålebehandling kan gi en synergistisk effekt sammen med immunterapi, i tillegg til at den kan ha en abscopal effekt (Park et al., 2015).

Anbefalinger

  • Strålebehandling bør vurderes ved symptomgivende metastaser i hud der kirurgisk behandling eller elektrokjemoterapi ikke er aktuelt, eller eventuell systemisk behandling ikke har effekt.
  • Strålebehandling – eventuelt kombinert med kirurgisk behandling – er aktuelt ved skjelettmetastaser som forårsaker smerter eller frakturfare, og ved metastaser som komprimerer eller truer viktige strukturer som medulla spinalis.
  • Ved få hjernemetastaser bør stereotaktisk strålebehandling vurderes dersom kirurgisk behandling ikke er aktuelt. Ved multiple metastaser gis ofte stråle­behandling mot hele hjernen. Ved asymptomatiske metastaser som ikke krever steroibehandling, bør immunterapi med Ipilimumab og Nivolumab vurderes. Behandling med BRAF-/MEK hemmer kan ha god effekt og muliggjøre eventuell stereotaktisk strålebehandling senere. Stereotaktisk strålebehandling kan også være aktuelt ved metastaser i begrensede områder i andre organer som lunger, lever, milt, binyrer og columna.
  • Pasienter som skal strålebehandles må ta pause fra eventuell behandling med BRAF-/​MEK-hemmer 1 uke før, under og 1 uke etter strålebehandling.

Sist faglig oppdatert: 22. mai 2020