Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

8.1. Kirurgisk behandling

Primærbehandling

Eksisjonsbiopsi av en melanomsuspekt hudlesjon skal gjøres ved at hele tumor fjernes med en båtformet incisjon 2–5 mm ut i normal hud og med en pute av subdermalt fett.

Dette gjør en histologisk undersøkelse av hele lesjonen mulig, med bestemmelse av Breslows tykkelse, som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Incisjonsbiopsi, stansebiopsi, shavebiopsi og laserbehandling anbefales ikke.

Primæreksisjonen kan med fordel foregå i primærhelsetjenesten, men ved spesielle lokalisasjoner eller andre omstendigheter, er det naturlig å henvise pasienten videre.

Pigmenterte hudlesjoner som fjernes skal rutinemessig innsendes for histo-patologisk undersøkelse selv om det ikke er mistanke om malignitet.

Utvidet eksisjon

De siste årene har de anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist malignt melanom blitt redusert. De fleste defektene som oppstår med dagens anbefalinger kan lukkes direkte. Den utvidede eksisjonen/reeksisjonen bør gjøres ned til underliggende muskelfascie (Hunger, Seyed Jafari, Angermeier, & Shafighi, 2014). Ved in situ melanom må man ikke gå ned til muskelfascie, men det kan noen ganger lette lukking av såret. Det er den målte bredden før incisjonen som gjelder, altså ikke marginen av det fikserte materialet. Såret lukkes på vanlig måte. Noen ganger kan det bli nødvendig å dekke defekten med et hudtransplantat, eventuelt en hudlapp ved rekonstruktiv kirurgisk teknikk. Hvem som skal utføre reeksisjonen, avhenger av lokalisasjon, behovet for marginer og tilgjengelig kompetanse.

Tabell 8.1 Anbefalte hudmarginer ved utvidet eksisjon

Type melanom / Breslow tykkelse

Eksisjonsbredde (in vivo)

Bevisgrunnlag (Balch et al., 2001; Cascinelli, 1998; Cohn-Cedermark et al., 2000; Garbe et al., 2012; Gillgren et al., 2011; Haigh, DiFronzo, & McCready, 2003; Haydu et al., 2016; Hayes et al., 2016; Hudson et al., 2013; M. B. Lens, Dawes, Goodacre, & Bishop, 2002; M.B. Lens, Nathan, & Bataille, 2007; Mocellin, Pasquali, & Nitti, 2011; M. Sladden, Nieweg, Hovwle, Coverntry, & Cancer Council Australia Melanoma Guidelines Working Party; M. J. Sladden et al., 2009; Tzellos et al., 2014; Wheatley, Wilson, Gaunt, & Marsden, 2013)

In situ / Lentigo maligna

0,5 cm

D, nivå 4

≤ 1,0 mm

1 cm

A, nivå 1a

> 1,0–2,0 mm

1 cm

A, nivå 1a

> 2,0–4,0 mm

2 cm

A, nivå 1b

> 4,0 mm / Desmoplastisk

2–3 cm

B, nivå 2

Anbefalingene varierer noe mellom WHO og ulike land. Anbefalingene baserer seg hoved­sakelig på 6 store, randomiserte, kontrollerte studier hvor man har sammenlignet overlevelse og lokale tilbakefall mellom ulike eksisjonsmarginer. 5 av studiene er eldre, mens den siste er fra 2011 (Gillgren et al., 2011). Problemet er at inklusjonskriteriene og marginene er ulike i studiene. Det er gjort 4 metaanalyser av data fra 5 randomiserte undersøkelser, blant annet et Cochrane review fra 2009 (M. J. Sladden et al., 2009). Ingen av disse har vist en statistisk signifikant forskjell i overlevelse eller residivfri overlevelse med smal eller bred eksisjon. Det kan dog ikke fullstendig utelukkes at det er en liten overlevelsesgevinst med bred eksisjon. Det pågår en stor randomisert multisenter studie for å se på om det er forskjell på 1 og 2 cm eksisjonsavstand av melanom >1 mm tykkelse (MelmarT Melanoma Margins Trial Investigating 1cm v 2cm Wide Excision Margins for Primary Cutaneous Melanoma (MelmarT) [pågående studie], 2015-2026).

Grunnlaget for anbefalinger ved in situ melanomer, melanomer med tykkelse over 4 mm og ved spesielle lokalisasjoner, er svakere.

Kirurgisk behandling ved spesielle lokalisasjoner

Fjerning av melanomer i ansikt, øre, fingre og tær samt fotsåle kan være komplisert og krever spesielle hensyn.

Ansikt:

I ansiktet setter tilgrensende vitale strukturer og kosmetiske vurderinger en grense for eksisjonsmarginene.

Øre:

På øret utføres vanligvis en kileformet reeksisjon. Partiell eller total amputasjon av øret blir reservert store residiv, eller melanom med initialt stor utbredelse.

Det etterstrebes å beholde øvre del av øret slik at pasientene kan benytte briller.

Nese:

Eksisjon ned til perichondrium eller periost. Ev. fjerning av alle lag.

Øyeregion:

1 cm eksisjonsavstand medtagende orbicularis oculi i dybden, ev. fjerning av alle lag.

Brystregion:

På et bryst anbefales det at primæreksisjonen blir utført ut fra gjeldende regler for melanom i hud. Svært sjelden er det aktuelt å utføre mastektomi.

Fingre:

På fingrene, og særlig tommelfinger, etterstrebes det å beholde så mye av fingrene som mulig. Dersom negleseng er involvert, anbefales det at fingeren blir amputert proximalt for distale interphalangealledd/ proximalt for tomme­lens interphalangealledd, med minst 1 cm margin. Amputasjon i metakarpal­leddnivå blir reservert store tumores som går utenfor neglesengsområdet.

Tær:

Det utføres oftest amputasjon av hele tåen i metatarsophalangealleddet siden dette ikke medfører særlig tap av funksjonen.

Negl:

Anbefales stansebiopsi av lesjon medtagende pigmentert område. Negl sendes sammen med biopsi til histopatologisk undersøkelse. 3 mm er ofte nok.

Fotsålen:

Melanom på plantarsiden av foten omfatter ofte store områder, og fullhudstransplantat eller et tykt delhudstransplantat kan benyttes for å dekke sårområdet. Dype fascier bør beholdes for å understøtte et hudtrans­plantat. Ved rekonstruktiv kirurgisk teknikk, kan man for å beholde god hud i vektbærende områder bruke en stilket eller fri hudlapp fra fotbuen som dekning.

Anbefalinger

  • Primæreksisjon av mistenkt hudlesjon gjøres med 2–5 mm margin i hud medtagende fettvev og lukkes.
  • Histologisk verifiserte melanomer behandles med utvidet eksisjon ned til muskelfascie, og med en margin basert på primærlesjonens tykkelse.

Vaktpostlymfeknuter ved malignt melanom

Som del av Nasjonalt handlingsprogram for malignt melanom anbefales vaktpostlymfeknute undersøkelse (sentinel node biopsi (SNB)) i primærdiagnostikken av kutane maligne melanomer.

SNB gir mulighet for prognosevurdering og eventuelt adjuvant behandling ved subklinisk metastase, og dermed bedre stadie­vurdering og prognose med tanke på videre forløp.

Donald L. Morton publiserte i 1992 teknikken med undersøkelse av SNB ved malignt melanom, basert på tanken om en trinnvis progresjon av metastaser og mulighet for helbredelse av pasienter med metastaser kun i lymfeknute (D.L. Morton et al., 1992). Metoden er nå i utstrakt bruk verden over (Danmark: Modermærkekræft, 2008; de Wilt, van Akkooi, Verhoef, & Eggermont, 2008; New ASCO, SSO guidelines for sentinel lymph node biopsy in melanoma, 2012; New German Guidelines for Malignant Melanoma, 2011; Populärvetenskapliga fakta om cancer: cancer i siffror 2009, 2009; Wong et al., 2012). Inklusjon i studier betinger normalt at vaktpostlymfeknuteundersøkelser er utført. SNB er definert som den første lymfeknuten som mottar lymfedrenasje fra en primærtumor hvor kreftceller mest sannsynlig vil spre seg (NCI, USA).  Dette oppfattes nå som enhver knute med direkte drenasje fra tumor.

Metode

SNB ved kutane maligne melanomer (MM) er teknisk enkel å utføre og krever moderate innsatsfaktorer. Komplikasjoner er sjeldne, spesielt alvorlige komplikasjoner som ødem og permanent nerveskade (Guggenheim et al., 2008; Kretschmer et al., 2008). Ultralydundersøkelse av aktuelle lymfe­knute­stasjoner er et supplement. (Se avsnitt preoperativ ultralydscreening.) Ultralyd kan bli et alternativ til prosedyren, men dette betinger i så fall høy kvalitet på ultralydundersøkelsen. Foreløpig anbefales ikke ultralyd før vaktpostlymfeknute prosedyre pga. lav funnrate.

Indikasjon

Prosedyren er aktuell hos pasienter med hudmelanomer med tykkelse > 1,0 mm (Amin et al., 2017), dvs. pT2a og høyere. Det kan vurderes å gjøre SNB hos pT1b melanom etter diskusjon i melanom MDT på bakgrunn av Breslow tykkelse, ulcerasjon, mitosetall,  regresjon, og  karinnvekst og ung alder og etter grundig informasjon om fordeler og ulemper (Egger et al., 2019; Maurichi et al., 2020).

Ved tynne (< 0,8 mm) melanomer uten ulcerasjon (pT1a) er risikoen for lymfeknutemetastaser liten og det medfører at lymfeknutekirurgi er lite kostnadseffektiv pga. lav funnrate (Agnese et al., 2003; Andtbacka & Gershenwald, 2009; Warycha et al., 2009). Ved gjennomgang av tall fra melanomregisteret for årene 2018 og 2019, er det nasjonalt  ca. 10 pasienter med positiv SNB årlig i gruppen med pT1b melanom. Det utgjør 2,5–2,9 % av de som får utført prosedyren.1 På bakgrunn av dette, er kriteriene for automatisk å bli tilbudt prosedyrene endret til å gjelde fra pT2a.  Melanompasienter med pT1b melanom som allikevel tilbys SNB prosedyren nedstages til stadium IA hvis den er negativ, og får dermed samme oppfølgning som de som er pT1a i utgangspunktet ifølge AJCC 2018. (Se kapittel Oppfølging og etterkontroll etter avsluttet kurativ behandling om oppfølging og etterkontroll.)

Ved tykke melanomer er funnraten høy, opptil 70 prosent (Amersi & Morton, 2007). Tidligere var øvre grense for å anbefale SNB prosedyre 4 mm, basert på at fjernmetastaser i denne gruppen er hyppigere, hvilket reduserer verdien av prosedyren med tanke på overlevelse (Caraco et al., 2004). Nå anbefales ingen øvre grense, og det antas at hos mange vil prosedyren forlenge sykdomsfri overlevelse grunnet oppstart av adjuvant behandling hos hovedparten av dem med positiv SNB. SNB tilbys derfor også pasienter med tumortykkelse høyere enn 4,0 mm (Gyorki et al., 2016).

1 Meddelelse fra Melanomregisteret mars 2020

Vaktpostlymfeknuter i bekken ved underekstremitetsmelanomer

Inngrep i bekken er mer omfattende og gir økt morbiditet, og det anbefales ikke å hente ut vaktpostlymfeknuter i bekkenet ved prosedyren som standard De kan følges med ultralyds­undersøkelse som et alternativ. (G. C. Karakousis et al., 2013).

Melanom i caput har mer uforutsigbart drenasjemønster, og prosedyren bør gjøres ved et senter med erfaring fra kreftkirurgi på hode og hals.

Prosedyrebeskrivelse

Det anbefales å identifisere SNB ved bruk av lymfoscintigrafi (LS) før utvidet eksisjon, da utvidet eksisjon kan forandre lymfedrenasjen hos noen pasienter og derved påvise feil vaktpostknute(r).

Veiledende isotopdosering: 60–70 MBq 99m Tc-Nanocoll. Dette må settes intradermalt. Subcutis har annen lymfedrenasje, og epidermis mangler lymfedrenasje. Fire injeksjoner settes rundt melanom/arr med totalt injeksjonsvolum 0,1 ml. Det anbefales å bruke SPECT-CT for bedre lokalisering av vaktpostknuter, og tatovering av huden over påvist vaktpostknute. Dette letter både fjerning av lymfeknuter og kontroll med ultralyd (UL) senere.

Funnfrekvensen ved UL og cytologiscreening er angitt til mellom 1,7 til 65 prosent hos pasienter med metastaser i SNB (M. B. Faries et al., 2017; Rossi et al., 2003; Ulrich, van Akkooi, Eggermont, & Voit, 2011; C. Voit et al., 2006) (evidensgrad C), se under avsnittet 8.1.3.1 Metode ovenfor. Det er ikke anbefalt før SNB-operasjon.

Oppleting gjøres med Geigerteller/γ-sonde og blåfarge under operasjonen.

Tidspunkt: Isotopundersøkelsen kan ev. gjøres operasjonsdagen, da lymfedrenasjen fra hud er rask. Dosen, dvs. injeksjonsvolumet, må da halveres.

0,5–1 ml ufortynnet blåfarge (patentblått eller metylenblått) forenkler oppleting og kan injiseres dermalt ved start av operasjon.

Det har vært diskutert om bare den mest radioaktive knuten skal fjernes, eller om flere skal fjernes når disse også er radioaktive. Det er referert lavt antall falsk negative når alle knuter med aktivitet over 10 % av den mest aktive fjernes (Liu et al., 2011; McMasters et al., 2001). Normalt fjernes 1 til 2 lymfeknuter.

Det er ovenfor referert til at bare 20 prosent av pasienter i gruppen 1–4 mm har metastaser, og at kun 20 prosent av disse har spredning til andre lymfeknuter i samme lymfeknutestasjon (Yao, Balch, & Winchester, 2009). Det har vært stilt spørsmål vedrørende klinisk relevans av minimale metastaser i vaktpost (Kyrgidis et al., 2015; Thomas, 2008).

De-cog og MSLT-II studien har ved preliminær analyse (2017) konkludert med at lymfeknute­toalett etter positiv vaktpostlymfeknute ikke påvirker melanomspesifikk overlevelse, og at eventuell overlevelsesgevinst allerede kommer ved SNB prosedyren (M. B. Faries et al., 2017; Leiter et al., 2016; D.L. Morton, 2012).

Av denne grunn anbefales det ikke lenger at man automatisk gjør lymfeknutetoalett ved metastase i SNB. Dette siste også i lys av til dels betydelig morbiditet ved lymfeknutetoalett, spesielt i lyske. Se for øvrig under avsnitt 8.1.5 Morfologisk diagnostikk nedenfor (Danmark: Modermærkekræft, 2008; New ASCO, SSO guidelines for sentinel lymph node biopsy in melanoma, 2012; New German Guidelines for Malignant Melanoma, 2011; Populärvetenskapliga fakta om cancer: cancer i siffror 2009, 2009; Wong et al., 2012).

Det anbefales derimot at pasienter med metastase i SNB diskuteres i melanom MDT-møte. Dette for å kunne tilby pasienter med høy risiko for tilbakefall en plan for videre oppfølgning, kirurgi og eventuelt adjuvant behandling. (A. M. M. Eggermont et al., 2018; Long et al., 2017).

Kriterier for vurderingen i MDT-møte bør være tykkelse på primærtumor, antall metastatiske knuter, størrelse på det metastatiske fokus, lokalisasjon av metastase i knuten og ev. B-RAF mutasjon. For øvrig vil pasientens alder og komorbiditet ha betydning med tanke på nytte­verdi, spesielt om pasienten er immunsupprimert.

Konkrete kriterier for diskusjon, i tillegg til ovennevnte, kan være ASCO retningslinjer fra 2017. Her er høyrisikopasienter, basert på eksklusjonskriteriene til MSLT-II studien, definert som SNB positive med ekstrakapsulær vekst, mikroskopiske satellittmetastaser, mer enn 3 metastatiske knuter, mer enn 2 involverte lymfeknutestasjoner og immunsuppresjon.

Hvis vaktpostoppleting mislykkes, skal det ikke gjøres lymfeknutetoalett pga. lav funn­rate, og dermed mulighet for unødvendig morbiditet.

Morfologisk diagnostikk

Det har vært betydelig diskusjon om hva som skal regnes som signifikant metastase i SNB. Det har vært enighet i deler av Europa om at metastatiske foci under 0,1 mm ikke regnes som signifikante, og dermed skal pasienter med metastatiske foci mindre enn 0,1 mm uansett ikke få gjort lymfeknutetoalett (de Wilt et al., 2008; van Akkooi et al., 2006). ASCO guidelines har dog ingen spesifikk grense nedad, og både TNM og AJCC 2017 klassifiserer alle metastaser uansett størrelse som stadium III (Amin et al., 2017; New ASCO, SSO guidelines for sentinel lymph node biopsy in melanoma, 2012; TNM classification of malignant tumours, 2017; Wong et al., 2012).

Ultralydovervåking av pasienter med metastaser i vaktpostknuter som ikke får utført lymfe­knute­toalett skal gjøres som ledd i oppfølgning. Dettei tråd med MSLT-II studien, hvor pasienter med vaktpostmetastaser ble randomisert til enten overvåking eller lymfeknutetoalett (M. B. Faries et al., 2017; D.L. Morton, 2012).

På grunn av varierende prediktiv verdi av frysesnitt, og lav frekvens av metastaser, anbefales dette ikke brukt ved melanom. Standard undersøkelse gjøres på parafininnstøpte snitt (H-E, med immunhistokjemi) (Scolyer, Murali, McCarthy, & Thompson, 2008). Jf. patologiavsnittet.

Effekt av vaktpostprosedyren (SNB)

Effekten på overlevelse er omdiskutert og til dels uavklart, tross MSLT-II studien.

Funn av metastase i SNB påvirker overlevelse, først og fremst som økt sykdomsfritt intervall (RFS) når dette følges av lymfeknutetoalett. Dette som uttrykk for at metastaser i lymfeknute­stasjon/regionalt residiv i hovedsak unngås. Siste gjennomgang i 2014 av MSLT-I studien antyder også at melanomspesifikk overlevelse er bedre i vaktpostgruppen (D.L. Morton et al., 2006; Pasquali et al., 2010). (evidensgrad A). Rundt 5 prosent av pasientene får regionalt residiv etter negativ SNB (falsk negativ rate) (D. L. Morton et al., 2014; Yao et al., 2009). Totaloverlevelse er ikke vist sikkert økt i prospektive serier, selv om det antas at noen blir kvitt sykdommen for godt.

Resultater fra oppfølgning av MSLT- I studien (D. L. Morton et al., 2014) antyder at lymfeknutetoalett utført pga. metastase i SNB gir mindre morbiditet sammenlignet med toalett utført først etter påvisning av klinisk metastase (M.B. Faries et al., 2010).

Fra 26.8.19 er det åpnet for adjuvant behandling av stadium III og IV.  Dermed har positiv vaktpostlymfeknute stor betydning for hvem som tilbys denne behandlingen. Stadium IIIA anbefales tatt opp i melanom MDT, og ved særlige prognostiske faktorer som metastase >1 mm i diameter kan adjuvant behandling være indisert.

Anbefalinger

  • Vaktpostprosedyre (SNB) anbefales i Norge ved kutant malignt melanom fra pT2a og høyere. Kan vurderes hos pT1b. Dette begrunnet med effekt på RFS (evidensgrad A), at vaktpoststatus er ønskelig ved inklusjon i studier som prognostisk kriterium, og kriterie for oppstart med adjuvant behandling.
  • SNB bør gjøres ved de større sykehusene i helseregionene (regionsykehus og områdesykehus). Pasientene skal få utført lymfoscintigrafi og SPECT CT på forhånd.

Kirurgisk behandling av lokalt residiv og in-transit metastaser

Lokalt residiv defineres som tumorvekst i eller under arret etter primæroperasjonen.

Kirurgisk behandling er aktuelt ved enkeltresidiv og består av vid eksisjon av tumor. In-transit metastaser er metastaser som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknute­stasjon. Enkeltmetastaser av denne typen behandles med eksisjon i fritt vev (Cutaneous melanoma, 2009) og etter­følgende vurdering av adjuvant behandling. Er det multiple svulster, vil behandlingen være avhengig av lokalisasjonen av metastasene og bør diskuteres på melanom MDT. Dersom metastasene er lokalisert på en ekstremitet, vil – når kirurgisk behandling ikke er aktuelt – behandling med isolert ekstremitets infusjon (ILI) eller – perfusjon (ILP) være aktuelt (Beasley et al., 2008; Thompson & Kam, 2008). Nasjonalt senter for denne type behandling er Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.

Amputasjon av ekstremitet er sjelden aktuelt behandlingsalternativ.

Dersom svulsten sitter på truncus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling eller CO2-laserbehandling av multiple lokale residiv være et alternativ (Hill & Thomas, 1996). Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker. Elektrokjemoterapi (ECT) er en relativ ny tumor ablasjonsmetode som kan brukes ved kutane og subkutane metastaser når kirurgi ikke lenger er hensiktsmessig. Den kan repeteres og kan brukes i tidligere bestrålte områder. Behand­lingen gis ved Seksjon for Onkologisk plastikkirurgi, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet (Marty et al., 2006; Mir et al., 2006).

Anbefaling

  • Kirurgisk eksisjon av lokalt residiv er alltid første valg. Ved problematiske residiv som er uegnet for kirurgi, bør pasienten vurderes ved melanom MDT på universi­tets­sykehus, og eventuelt videre til Radiumhospitalet, Oslo universitets­sykehus, ved behov for elektrokjemoterapi.

Behandling av lymfeknutemetastaser

Hos alle pasienter med invasivt melanom er det fare for metastasering til regionale lymfe­knuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest primærlesjonen.

Lymfeknutemetastaser er sjelden ved melanomer < 1,0 mm i tykkelse, men for melanomer på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til metastaser øke med økende tumortykkelse. Ved klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas 1–2 ganger dersom knuten vedvarer å være suspekt etter en kort observasjonsperiode. Åpen biopsi kan øke faren for tumorsøl og frarådes som førstevalg. Dersom åpen biopsi gjøres, bør hudinsisjonen legges slik at arret lett kan inkluderes i operasjonsfeltet ved et evt. senere radikal lymfeknutetoalett. Dette gjøres enten i kurativ hensikt, eller for å oppnå lokal kontroll.

Lokal kontroll er spesielt ønskelig i de tilfeller hvor det er truende tumorperforasjon, og kan gjøre kirurgi aktuelt selv om det foreligger fjernmetastasering.

Ved påvist lymfeknutemetastase gjøres staging, se kapittel Bildediagnostikk som ledd i utredning og staging, og pasienten tas opp i melanom MDT for vurdering av adjuvant behandling. Som regel innebefatter staging PET CT for å utelukke fjernmetastaser før lymfeknutetoalett.

Lymfeknutetoalett ble tidligere noen ganger gjort elektivt (ELND), hvor det ikke er påvist spredning i lymfeknuter, men utføres nå kun terapeutisk (TLND) hvor det er klinisk affiserte lymfeknuter. ELND anbefales ikke da den ikke har vist noen sikker overlevelsesgevinst i forhold til TLND. Innføring av vaktpostprosedyre (SNB) har også gjort ELND uaktuelt.

Ved lymfeknutetoalett fjernes alt lymfeknuteholdig vev, inkl. fettvev, i regionen. Begrenset disseksjon garanterer ikke adekvat eksisjon av melanommetastaser, og det er derfor ikke akseptabelt å gjøre isolert lymfeknutefjerning.

Formell disseksjon reduserer sjansen for residiv i dissekert lymfeknutestasjon. Ved adekvat lymfeknutedisseksjon kan 10 års overlevelse komme opp i 50 % hvis bare én knute er affisert (Balch & Ross, 1999; Hughes, A'Hern, & Thomas, 2000). Ved affeksjon av 2–3 knuter kan 10 års overlevelse opp mot 30 % oppnås.

Ved ekstranodal vekst forverres prognosen betydelig. Ved ekstranodal vekst, betydelig tumor­affeksjon eller ved tumorsøl under operasjonen, bør stråleterapi vurderes for å hindre lokalt residiv. Drenet beholdes i minimum 5 dager eller til væskemengden er redusert til 40–50 ml per døgn.

Aksilletoalett

Dette kan gjøres mer omfattende og radikalt enn hva som er vanlig ved mammacancer (Cutaneous melanoma, 2009; Haagensen, 1971; Stone & Goodacre, 1995). Hudincisjonen legges ofte på tvers, eller som en s-formet incisjon, og strekker seg fra den laterale kant av m. pectoralis major til kanten av m. latissimus dorsi.

De overfladiske knutene ligger nær de intercostobrachiale nerver.

De dype knutene ligger under fascia axillaris.

Lymfeknutegruppene i aksillen er ikke godt adskilt, men den overfladiske gruppen kan anato­misk deles i de brachiale, subscapulare, pectorale, subpectorale og de thoracoepigastriske knutene. Beliggenheten gjør en-bloc fjernelse mulig.

Aksilletoalett bør innbefatte nivå 1, 2 og 3 ved utbredt metastasering.

Nivå 3 betyr operasjon medialt for mediale kant av m. pectoralis minor.

For å få god tilgang til aksilletoppen kan det være nødvendig å dele m. pectoralis minor ved proc. coracoideus eller fjerne den. Husk den motoriske gren til m. pect. major som passerer langs og til dels gjennom m. pect. minor. Det er sjelden nødvendig å dele m. pectoralis major.

V. axillaris kan i nødsfall reseseres, da inntakt kretsløp rundt scapula hindrer varig stase av armen. Disseksjonen fortsetter ned til 6. costa og man forsøker å skåne nn thoracodorsalis og thoracicus longus.

Lysketoalett

De overflatiske knutene ligger vesentlig nedenfor lig. inguinale på begge sider av v. saphena magna. Bortsett fra hos ekstremt tynne pasienter ligger lymfeknutene under Scarpa’s fascie. Hudincisjonen bør primært legges på langs, da det gjør det lettere ved ev. reoperasjon. Alternativt et par cm under og parallelt med lig. Inguinale, og svinges medialt ned i trigonum femorale (def. som området mellom lyskebånd, m. sartorius og mediale kant av m.adductor longus).

V. saphena magna kan inkluderes i preparatet fra spissen av det femorale triangel og til innmunningen i v. femoralis (Cutaneous melanoma, 2009; C. P. Karakousis, Emrich, & Rao, 1986; Sterne, Murray, & Grimley, 1995; Stone & Goodacre, 1995).

Er det påvist metastatiske lymfeknuter i bekkenet, kan knutene langs iliacakarene fjernes i samme inngrep uten at det forverrer morbiditeten, eller ved et senere inngrep. Man kan vurdere bruk av robotkirurgi for operasjon i bekkenet for å minske morbiditet. Fjerning av lymfeknuter i bekkenet bør gjøres ved universitetssykehusene (Sterne et al., 1995).

Halslymfeknutetoalett

Anatomien på halsen er utfordrende og krever spesiell kunnskap. Det er per dags dato ikke enighet om omfanget av inngrepet i de forskjellige nivåer i forhold til påvist positiv SN og ved makroskopisk sykdom. Disse pasientene bør derfor diskuteres preoperativt i en tverrfaglig melanomgruppe. Inngrepet skal utføres ved avdeling med betydelig erfaring med glandel­toalett ved melanomsykdom og tilknytning til Melanom MDT-gruppe. Det er en vanskelig operasjon med stor fare for komplikasjoner (Balch & Ross, 1999). Det er angitt residiv opp til 28 %. Antall inngrep per år i Norge er begrenset, og sentralisering kan overveies.

Komplikasjoner

Plagsomme postoperative seromer tappes. Nervesmerter og dysfunksjoner er ofte forbigående.

Kantnekroser, lymfødem og sårinfeksjoner er hyppigere ved lysketoaletter enn ved andre lymfeknutetoaletter, og varierer i ulike serier fra 3–15 %.

DVT i leggen er angitt å forekomme i 5–14 %. Lymfødem er en alvorlig og varig komplikasjon. Den sees sjelden etter aksilletoalett, men hos ca 20 % etter lysketoalett. Profylaktisk anbefales det at pasientene etter aksilletoalett tar minst de samme hensyn som etter lymfeknutetoalett ved mammacancer, spesielt fordi operasjonen kan være mer omfattende.

Etter lysketoalett anbefales det at pasienten ligger med hevet fotende av sengen de første 6 mnd etter operasjonen, og i samme tidsrom bruker elastisk strømpe om dagen.

Anbefaling

Makroskopiske lymfeknutemetastaser behandles med lymfeknutetoalett etter utredning for fjernmetastaser. Målsettingen er å få lokal kontroll, deriblant unngå hudgjennombrudd av tumorvev.

  • Operativ behandling av lymfeknutemetastaser på hals eller i bekken bør utføres på universitetssykehusene.
  • Ved lysketoaletter er tilheling ofte mer langtrukken, og trombose og ødemprofylakse er viktig.
  • Pasientene bør tas opp på melanom MDT til diskusjon for adjuvant behandling.

Sist faglig oppdatert: 22. mai 2020