6.2. Risikoklassifisering og behandlingsanbefalinger

Risikoklassifisering og behandlingsmål ved ET

Risikoklassifiseringen ved ET tar først og fremst utgangspunkt i risikoen for trombotiske komplikasjoner. Det er delt opp i 4 risikogrupper som er veldig lav, lav, intermediær og høyrisiko gruppe i hht IPSET (International Prognostic Score for ET).

Veldig lavrisiko: fravær av tidligere trombose, alder <60 år, JAK-2 negativ
Lavrisiko: fravær av tidligere trombose, alder <60 år, JAK-2 positiv
Intermediær: fravær av tidligere trombose, alder >60 år, JAK-2 positiv
Høyrisiko: tidligere trombose eller alder >60 år og JAK-2 positiv

Behandlingsmålet er å redusere både arteriell og venøse trombotiske komplikasjoner samt å redusere symptomene. Kardiovaskulære risikofaktorer (KVR) har derfor stor betydning for valg av behandling.

Anbefalinger:

• Blodplatetallet bør reduseres til under 400 x 10⁹/L.
• Albyl E 75 mg daglig anbefales til alle bortsett fra veldig lavrisiko pasienter uten KVR. Cytoreduktiv behandling anbefales til intermediær og høyrisiko pasienter (evidensgrad A) og til lavrisiko pasienter med mikrovaskulære symptomer eller ved kardiovaskulære risikofaktorer eller ved økende leukocytose.
• Albyl-E bør ikke gis ved blodplatetall >1500 x10⁹/L, eller ved >1000 x10⁹/L og blødnings­symptomer (evidensgrad B ) eller til lavrisiko pasienter som er CALR positive.
• Albyl-E 75 mg x 1 kan vurderes å legge til høyrisiko pasienter med KVR som har gjennom­gått venøs trombose og som bruker antikoagulasjonsbehandling. Bør ikke gis ved blodplate­tall >1500 pga økt risiok for blødning. Bør heller ikke gis til veldig lavrisk pasienter uten KVR som er CALR positiv pga økt risiko for blødning.
• Cytoreduktiv behandling bør gis ved blodplatetall >1000 x 10⁹/L til alle pga økt risiko for blødning (evidensgrad C).
• Pasienter <65 år anbefales interferon-α som første valg, hydroxyurea eller anagrelid som andre valg (evidensgrad A ).
• Pasienter >65 anbefales hydroxyurea som første valg og interferon-α eller anagrelide som andrevalg (evidensgrad A ).
• Kombinasjonsbehandling (hydroxyurea-anagrelide, hyrdoxyurea-interferon) kan være aktuell i alle aldersgrupper.
• Intermitterende busulfan kan være tredjelinjevalg hos eldre pasienter som er resistent for andre behandling.
• Hydroxyurea (HU) er det best dokumenterte behandlingsvalg ved ET (evidensgrad A), men det er påvist non-inferiority mot anagrelide i fase 3 studie (Gisslinger et al., 2013). Det er også vist at anagrelide gir økt risiko for blødning, arteriell trombose og utvikling av myelofibrose men lavere risiko for venøs trombose sml med HU i en annen observasjonstudie på 3649 høy risk ET-pasienter (EXELs study). Det er ikke funnet noen sikker økt risiko for sekundær AML ved bruk av Hydroxyurea alene, men derimot mulig økt risiko for ulike type hudkreft. Det anbefales derfor tilbakeholdenhet ved bruk av hydroxyurea hos pasienter <65 år (evidensgrad D).
• HU må ikke brukes ved graviditet eller om graviditet planlegges.
• Hos pasienter <65 år anbefales derfor interferon-α som første valg, anagrelid og hydroxyurea som andre valg.
• Hos pasienter i aldersgruppen >65 år anbefales enten hydroxyurea eller interferon-α som første valg og anagrelide som andre valg.
• Kombinasjonsbehandling (hydroxyurea-anagrelide, hyrdoxyurea-interferon) kan være aktuell i alle aldersgrupper
• Tredjelinje valg intermitterende busulfan kan være aktuelt hos eldre pasienter som er resistent mot andre behandlinger.

Risikoklassifisering og behandling ved PV

Risikoklassifiseringen ved PV tar som for ET først og fremst utgangspunkt i risikoen for trombotiske og blødnings komplikasjoner.

Høyrisikogruppe: Alder >60 år og/eller tidligere trombose. PV-pasienter med isolert erytro­cytose (dvs normale leuko- og trombocyttall) kan initialt behandles med venesectio alene inntil det tilkommer leukocytose eller trombocytose.

Lavrisikogruppe: Alder <60 år uten tidligere trombose (Barbui et al., 2011; McMullin et al., 2016; Stein et al., 2015).

Behandlingsmålet er å redusere risikoen for disse komplikasjoner, redusere symptomer, og å minimalisere risikoen for senere overgang i akutt leukemi og post-PV myelofibrose.

Behandlingsmålet er normalisering av perifere verdier:

• Venesectio anbefales for å holde hematokrit <45 % (evidensgrad A).
• Albyl-E 75 mg daglig med mindre det foreligger kontraindikasjoner (evidensgrad A).
• Adekvat behandling av kardiovaskulære risikofaktorer.
• I tillegg til venesectio, bør cytoreduksjon gis til høyrisk pasienter, uavhengig av blodplatetall (evidensgrad C).
• Cytoreduksjon bør vurderes hos lavrisiko sykdom som tåler dårlig venesectio, eller ved symptomatisk eller progressiv splenomegali samtsystemiske symptomer (vekttap, nattesvette, kløe, etc) (evidensgrad D).
• Hydroxyurea er det best dokumenterte behandlingsvalg ved PV (evidensgrad A). Som for ET anbefales det tilbakeholdenhet ved bruk av HU hos pasienter <65 år (evidensgrad D).
• Hos pasienter <65 år anbefales derfor interferon-α som førstelinje behandling og ruxolitinib eller HU som andrelinje behandling. (evidensgrad B ).
• Hos pasienter i aldersgruppen >65 år anbefales hydroxyurea eller interferon-α som førstevalg, ruxolitinib som andrevalg.
• Kombinasjons behandling (hydroxyurea-anagrelide, hydroxyurea- interferon-α, interferon- α + anagrelide) er aktuelt hos alle pasient gruppe. Intermitterende busulfan kan anvendes, men gir økt risiko for sekundær AML etter tidligere hydroxyurea behandling.
• Anagrelide har bare effekt på trombocytosen, og kan anvendes på denne indikasjonen, men da oftest i kombinasjon med andre medikamenter.