6.3. PREpmf (prefibrotisk myelofibrose)
- Det er ikke holdepunkt for at behandling av prePMF gir forlenget overlevelse.
- Pasientene bør risikostratifiseres som ET, og bruk av Albyl-E og cytoreduktiv behandling følger de samme retningslinjene.
- Ved overgang til myelofibrose, blir behandlingen som for PMF.
Risikoklassifisering og behandling ved primær myelofibrose (PMF)
Forventet overlevelse ved myelofibrose er adskillig kortere enn ved essensiell trombocytose og poycytemia vera, og risikoklassifiseringen ved myelofibrose er derfor først og fremst relatert til overlevelse/risiko for død av sykdommen.
Den eneste livsforlengende og mulige kurative behandlingen er allogen stamcelletransplantasjon, og der hvor den muligheten ikke foreligger, er behandlingen symptomrettet og palliativ, og må ta utgangspunkt i de aktuelle kliniske problemer (Barbui et al., 2011; Geyer et al., 2014; Harrison et al., 2012; Tefferi, 2016; Verstovsek et al., 2012).
Det er flere prognostiske scoringssystemer. De mest vanlige er IPSS (ved diagnose) og DIPSS og DIPSS pluss, som begge kan brukes under hele sykdomsforløpet. I siste årene har nye pronogtisk system som tar hensyn til høyrisk mutasjoner som MIPPS70, MIPPS70 pluss og GIPPS blitt introdusert og brukes spesielt i vurdering av pasienter som er aktuelle for stamcelletransplantasjon.
| Skåringssystem | Anvendbarhet | Prognostiske faktorer | Risikoskår | Risikoskår og median overlevelse (MO) (måneder) |
|---|---|---|---|---|
| IPSS (Cervantes et al., 2009) | Ved diagnose | Alder >65 år | 1 | Lav risiko (skår 0), MO 135 Intermediær-1 risiko (skår 1), MO 95 Intermediær-2 risiko (skår 2), MO 48 Høyrisiko (skår ≥3), MO 27 |
| Anemi (Hb< 10 g/dL) | 1 | |||
| Leukocytter >25x109/L | 1 | |||
| Blaster i blod ≥1 % | 1 | |||
| Konstitusjonelle Symptomer (feber, nattesvette, vekttap) | 1 | |||
| DIPSS (Passamonti et al., 2010) | Under hele sykdomsforløpet | Alder >65 år | 1 | Lav risiko (skår 0), MS ikke nådd Intermediær-1 risiko (skår 1–2), MO 170 Intermediær-2 risiko (skår 3–4), MO 48 Høyrisiko (skår 5–6), MO 18 |
| Anemi (Hb< 10 g/dL) | 2 | |||
| Leukocytter >25x109/L | 1 | |||
| Blaster i blod ≥1 % | 1 | |||
| Konstitusjonelle Symptomer | 1 | |||
| DIPSS pluss* (Gangat et al., 2011) | Under hele sykdomsforløpet | DIPSS lav risiko | 0 | Lavrisiko (skår 0), MO 185 Intermediær-1 risiko (skår 1), MO 78 Intermediær-2 risiko (skår 2–3), MO 35 Høyrisiko (skår ≥4), MO 16 |
| DIPSS intermediær-1 | 1 | |||
| DIPSS intermediær-2 | 2 | |||
| DIPSS høyrisiko | 3 | |||
| Transfusjons-avhengighet | 1 | |||
| Ugunstig cytogenetikk** | 1 | |||
| Trombocytter <100x109/L | 1 |
* Kalkuler først DIPSS skår, og legg deretter til skår for transfusjonsavhengighet, cytogenetikk og trombocytopeni for å kalkulere endelig DIPSS pluss skår.
** Prognostisk ugunstige karyotyper er kompleks karyotype eller ett eller to avvik som inkluderer +8, -7/7q-, i(17q), -5/5q-, 12p-, inv(3), eller 11q23 rearrangering.
Disse scoringsystemene er viktige for planlegging av behandlingen, spesielt der hvor allogen stamcelle-transplantasjon kan være aktuell behandling.
Det er undergrupper av myelofibrose med alvorligere prognose knyttet til forskjellige genmutasjoner (ASXL1, EZH2, SRSF2 eller IDH1/2 og flere), uavhengig av DIPSS og DIPSSpluss skår. Undersøkelse på disse mutasjonene gjøres ikke på selekterte paseinter der det utgjør viktige faktorer i risikoklassifisering og behandlingsstrategi (Guglielmelli et al., 2014).
Det er for øyeblikket ikke avklart hvordan de prognostiske scoringsystemene kan brukes ved myelofibrotisk transformasjon av ET og PV, men det anbefales å vurdere og behandle disse transformasjonene på samme vis som de novo PMF.
Behandlingsvalg ved PMF
- Allotransplantasjon: Det er konsensus for å vurdere allotransplantasjon hos ellers transplantable pasienter med PMF hvis leveutsiktene er mindre enn 5 år (evidensgrad B) vurdert ut fra DIPSS eller DIPSS pluss .
- For transplantable pasienter må DIPSS (pluss) vurderes jevnlig mtp progresjon og nødvendigheten av å henvise til transplantasjon.
- For ikke transplantable pasienter er behandlingen symptomatisk, og må ta utgangspunkt i de aktuelle kliniske problemer.
Behandling av splenomegali og konstitusjonelle symptomer og/eller kontroll av trombocytose / leukocytose
- Hydroxyurea og interferon er første valg hos eldre pasienter som ikke er transplantasjonskandidater, og kan brukes ved symptomatisk splenomegali og konstitusjonelle symptomer, og for å kontrollere trombocytose og leukocytose (evidensgrad B).
- Som for ET og PV anbefales det tilbakeholdenhet ved bruk av hydroxyurea hos pasienter <65 år (evidensgrad D).
- Interferon-α anbefales som førstelinjebehandling hos yngre pasienter som ikke er umiddelbare kandidater for transplantasjon. Pasienten bør være i den tidlige hyperproliferative fase av sykdommen uten avansert fibrose.
- Jakavi (Ruxolitinib) kan vurderes ved symptomatisk splenomegali eller konstitusjonelle symptomer hos pasienter som ikke har tilstrekkelig nytte av konvensjonell behandling med hydroxyurea eller interferon (evidensgrad A).
- Alternativ cytostatikabehandling kan ha effekt ved hydroxyurearesistens, f. eks cladribin.
- Anagrelide kan brukes ved symptomatisk trombocytose og intoleranse for andre konvensjonelle cytoreduktive medikamenter.
- Strålebehandling av milt kan gi symptomatisk bedring, men effekten varer kun 3–6 måneder. Strålebehandling kan anvendes mot symptomgivende ekstramedullær hematopoiese.
- Splenectomi er indisert ved symptomatisk portal hypertensjon, medikament- refraktær betydelig splenomegali, og etablert transfusjonstrengende anemi, men har en perioperativ mortalitet på over 10 %, og komplikasjoner oppstår hos ca. 50 %.
Behandling av anemi
- Erythropoietin anbefales som førstelinjebehandling (ca. 25–50 % oppnår effekt, lavest hos transfusjonstrengende pasienter og høyest hos eldre pasienter og hos de med s‑erythropoietin <250. (evidensgrad C) (Aloe Spiriti et al., 1993; Cervantes et al., 2006; Cervantes et al., 2004).
- Danazol (± prednison), anbefales som alternativ førstelinjebehandling (ca. 2/3 oppnår respons) (evidensgrad B) (Cervantes et al., 2005; Cervantes et al., 2000; Shimoda et al., 2007).
- Prednisolon anbefales ved Coombs positiv hemolytisk anemi (evidensgrad B).
- Lavdose thalidomide+ Prednisolon anbefales ved manglende effekt av erytropoietin eller danazol (respons hos ca ¼- 1/3) (evidensgrad C).
- Effekten er forbigående og varierer mellom 1–2 år uansett valg av medikament.