Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

6.1. Introduksjon

De myeloproliferative neoplasiene (MPN) polycytemia vera (PV), essensiell trombocytose (ET), prefibrotisk myelofibrose (prePMF) og primær myelofibrose (PMF) er klonale sykdommer som oppstår i en pluripotent hematopoietisk stamcelle, og gir en uregulert økning i antallet erytrocytter, leukocytter eller blodplater, alene eller i kombinasjon.

Beinmargsfunnet og fenotypen domineres av den involverte stamcelle og tilhørende cellelinje (erytropoiese, megakaryocytopoiese).

Det er økt frekvens av arteriell og venøs trombose, og på sikt utvikling av beinmargsfibrose, splenomegali, ekstramedullær hematopoiese og transformasjon til akutt myelogen leukemi, men med stor variasjon mellom de 3 variantene.

Ved disse sykdommene er det funnet en rekke gjensidig ekskluderende mutasjoner: mutasjoner i Janus kinase 2 genet (JAK2 V617F; JAK2 exon 12), mutasjoner i calreticulin genet (CALR), og i myeloproliferativ leukemia virus oncogen (MPL). Ved PV er det påvist JAK2 V617F mutasjon hos >95 % av pasienter, og mutasjon i JAK2 exon 12 hos ca. 3 %. Ved ET finnes JAK2 V617F mutasjonen hos ca. 65 %, CALR mutasjon hos 15–25 %, og MPL mutasjon hos ca. 4–5 %. Ved PMF finnes JAK2 V617F mutasjonen hos 65 %, CALR mutasjon hos ca. 25–35 %, og MPL mutasjon hos ca. 10 %. Funnet av disse mutasjonene har gitt bedre forståelse for de overlappende kliniske trekk ved disse 3 sykdommene (Tefferi, 2016).

Diagnostiske kriterier (Arber et al., 2016)

Essensiell trombocytemi i.h.t. WHO 2016

I WHO 2016 har man inkludert mutasjonene CALR og MPL i hovedkriteriene, satt opp et bikriterium og gjort en tydeligere distinksjon mellom ET og prefibrotisk myelofibose basert på morfologiske benmargskriterier (Arber et al., 2016).

Hovedkriterier:

  1. Vedvarende blodplatetall >450 x 109/L
  2. Beinmargsbiopsi funn (obligatorisk, for å kunne skille mellom ET og prefibrotisk myelo­fibrose) med overveiende proliferasjon av megakaryocytter med økt antall forstørrede, modne megakaryocytter med hypersegmenterte kjerner. Ingen vesentlig økning eller venstreforskyvning av granulopoiese eller erytropoiese, og veldig sjelden mindre økning i retikulære fibre, ikke høyere enn europeisk MF grad 1 (fibrosen graderes 0–3).
  3. Tilfredsstiller ikke WHO kriteriene for BCR-ABL1+ KML, PV, PMF, MDS eller andre myeloide neoplasier.
  4. Tilstedeværelse av JAK2, CALR eller MPL mutasjonen.

Bikriterium:

  1. Ingen holdepunkt for reaktiv trombocytose eller tilstedeværelse av en klonal markør*.

Diagnosen krever at alle 4 hovedkriteriene må oppfylles, eller de første tre hovedkriteriene og bikriteriet.

* Ved fravær av en av overnevnte mutasjonene, dersom man har mulighet, kan undersøkelse på en av de hyppigste ledsagende mutasjonene (f. eks. ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) være til hjelp i å avklare om det foreligger en klonal sykdom.

Polycytemia vera i.h.t. WHO 2016

Polycytemia vera har sannsynligvis vært underdiagnostisert tidligere p.g.a. høye Hb/Hct krav i.h.t. WHO 2008. I WHO 2016 ble disse kravene senket, og benmargsbiopsi-kriteriet ble opp­gradert fra bikriterium til hovedkriterium.

Hovedkriterier:

  1. Hemoglobin >16,5 g/dL hos menn eller >16,0 g/dL hos kvinner,
    eller Hct >49 % hos menn eller Hct >48 % hos kvinner, eller forhøyet rød celle masse >25 % over gjennomsnittlig normalverdi (denne undersøkelsen gjøres svært sjelden).
  2. Beinmargsbiopsi* som viser hypercellularitet i forhold til alder og med trilineær prolifera­sjon (panmyelose) inkludert framtredende erytroid-, granulocytt- og megakaryocytt-prolifera­sjon med pleomorfe, modne megakaryocytter.
  3. Påvisning av JAK2V617F eller JAK2 exon 12 mutasjon.

Bikriterium:

  1. Subnormalt serum EPO nivå.

Diagnosen krever tilstedeværelse av enten alle tre hovedkriterier, eller to første hovedkriteriene og bikriteriet.

* Beinmargsbiopsi kriteriet er ikke nødvendig i tilfeller med vedvarende absolutt erytrocytose: hemoglobin >18.5 g/dL hos menn (hematokrit 55.5 %) eller >16.5 g/dL hos kvinner (hematokrit 49.5 %) hvis hovedkriterium 3 og bikriteriet er oppfylt. Benmargsbiopsi er viktig å gjennomføre dersom hovedkriterium 3 er fraværende, men bikriteriet er til stede.

Prefibrotisk/tidlig primær myelofibrose (prePMF) i.h.t. WHO 2016:

Primær myelofibrose deles i prefibrotisk og fibrotisk PMF.

I WHO 2016 klassifikasjonen er det satt opp tydeligere kriterier for prefibrotisk myelofibrose enn det var i WHO klassifikasjonen fra 2008, vesentlig for lettere å kunne skille denne fra essensiell trombocytemi.

Prefibrotisk myelofibrose

Hovedkriterier:

  1. Beinmargsbiopsi viser megakaryocytt proliferasjon og atypi, uten retikulin fibrose >europeisk MF grad 1 (fibrosen graderes 0–3), ledsaget av økt alders-justert benmargs cellularitet, granulocytt proliferasjon og ofte redusert erytropoiese.
  2. Tilfredsstiller ikke WHO kriteriene for BCR-ABL1+ KML, PV, ET, MDS, eller andre myeloide neoplasier.
  3. Tilstedeværelse av JAK2, CALR or MPL mutasjon eller ved fravær av disse mutasjonene, tilstedeværelse av en annen klonal markør* eller fravær av mindre reaktiv retikulin fibrose i benmargen**.

Bikriterier:

Tilstedeværelse av minst en av de følgende, bekreftet i minst to påfølgende undersøkelser:

  1. Anemi som ikke er betinget i annen sykdom
  2. Leukocytose ≥11 x 109/L
  3. Palpabel splenomegali
  4. LDH økning til over øvre normalgrense for angjeldende laboratorium

Diagnosen prefibrotisk myelofibrose krever at alle tre hovedkriteriene er til stede, og minst ett bikriterium.

* Ved fravær av en av hovedmutasjonene, hvis mulig kan undersøkelse på en av de hyppigste ledsag­ende mutasjonene (f. eks. ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) være til hjelp i å avklare om det foreligger en klonal sykdom

** Mindre (grad 1) retikulin fibrose sekundær til infeksjon, autoimmun sykdom eller annen kronisk inflammatorisk tilstand, hårcelle leukemi, eller annen lymfoid neoplasi, metastatisk malignitet eller toksisk (kronisk) myelopati.

Fibrotisk primær myelofibrose i.h.t WHO 2016

Hovedkriterier:

  1. Beinmargsbiopsi som viser megakaryocyttproliferasjon og atypi ledsaget av enten retikulin og/eller kollagen fibrose europeisk grad 2 eller 3 (fibrosen graderes 0–3).
  2. Tilfredsstiller ikke WHO kriteriene for ET, PV, BCR-ABL1+ KML, MDS, eller andre myeloide neoplasier.
  3. Påvisning av JAK2V617F, CALR eller MPL mutasjon eller i fravær av disse mutasjonene, tilstedeværelse av en annen klonal markør* eller fravær av reaktiv fibrose**.

Bikriterier:

  1. Anemi som ikke er betinget i annen sykdom
  2. Leukocytose ≥11 x 109/L
  3. Palpabel splenomegali
  4. Serum LD økning over øvre normalgrense for angjeldende laboratorium
  5. Leukoerytoblastose

Diagnosen krever at 3 hovedkriteriene oppfylles, og minst ett bikriterium.

* Ved fravær av en av de tre hovedmutasjonene, kan undersøkelse (hvis mulig) på en av de hyppigste ledsagende mutasjonene (f. eks. ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/IDH2, SRSF2, SF3B1) være til hjelp i å avklare om det foreligger en klonal sykdom.

** Benmargsfibrose sekundær til infeksjon, autoimmun sykdom eller annen kronisk inflammatorisk tilstand, hårcelle leukemi eller annen lymfoid malignitet, metastatisk malignitet eller toksisk (kronisk) myelopati.

Sist faglig oppdatert: 23. desember 2021