Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

8.14. Behandling av tilbakefall

Når skal man starte behandling ved tilbakefall

Progressiv sykdom defineres som 25 % økning av M-komponenten i serum eller urin, i differan­sen mellom lette kjeder (dFLC) eller økning i plasmacelleandelen i benmargen (se tabell 8.2). Det finnes to typer indikasjoner for behandling av tilbakefall.

Klinisk tilbakefall: nye eller økte osteolytiske eller bløtvevslesjoner, forverring av hypercalcemi, anemi eller nyresvikt. Hyperviskositet.

Progressiv sykdom (se over og i tabell 8.2): Kort fortalt økning på 25 % i en eller flere klonale parametere, med et minimum på 5 g/l (s-m-komponent), 200 mg/døgn (u‑m‑komponent), 100 mg/l (dFLC), eller 10 % (benmarg) (Kumar et al., 2016).

Klinisk tilbakefall skal alltid behandles. I de fleste tilfeller bør også biokjemisk tilbakefall behandles. Det er publisert data som viser at det går bedre med pasienter som behandles på biokjemisk tilbakefall.

Aspekter og prinsipper for valg av behandling

  • Alder
  • Performance status
  • Komorbiditet (organfunksjon, benmargsfunksjon, polynevropati mm.)
  • Preferanse iv/sc versus tabletter
  • Refraktæritet for behandling
  • Toksisitet

Viktige prinsipper for tilbakefallsbehandling er følgende:

  • Behandle paraproteinrelaps / progressiv sykdom
  • Bytt til eller legg til ny virkningsmekanisme.
  • All behandling er i utgangspunktet kontinuerlig, selv om man dosereduserer og deretter seponerer hvis manglende toleranse.

2. gangs HMAS

Dokumentasjonen for 2. gangs HMAS er relativt svak. Det er vist gevinst av HMAS vs peroral cyklofosfamid (Cook et al., 2014), og det er også teoretisk og erfaringsbasert grunnlag for å anbefale ny HMAS ved tilbakefall. Deler av tilnærmingen er likevel annerledes. HMAS er også aktuell ved tilbakefall hvis dette ikke er gjort før. 2. gangs HMAS har blitt mindre og mindre vanlig både i Europa og USA.

  • Man bør vurdere en annen induksjonsbehandling. Bakgrunnen for dette valget er det samme som for hvordan man velger annen tilbakefallsbehandling, og dette forklares nedenfor.
  • Da dokumentasjonen for ny HMAS er svak, bør ikke dette valget frata pasienter muligheten til godt dokumentert tilbakefallsbehandling. Derfor bør behandlingen gitt som induksjons­behand­ling kontinueres etter HMASen. Pasientene bør altså få samme behandling på kontinuerlig basis som tilbakefallspasienter uten HMAS, men med et tillegg av HMAS etter 4 sykluser.
  • Hvilken behandling man bruker som induksjon og kontinuerlig behandling, velges på samme grunnlag som annen tilbakefallsbehandling.

Råd for valg av regimer

(for dosering, se avsnittet "Mer detaljer om behandlingsregimer")

Valg av regimer vil avhenge av flere faktorer, der de viktigste er overlevelsesgevinst i studier og hva pasienter tidligere har fått. I en «standard» pasient anbefaler vi følgende:

Førstelinje: Basert på Velcade og Revlimid
Andrelinje: Basert på daratumumab
Tredjelinje: Basert på carfilzomib
Fjerdelinje: Basert på pomalidomid
Femtelinje: Belantamab mafodotin
Sjettelinje: Basert på panobinostat

Rekkefølgen ved dagens refusjonsgodkjenninger blir derfor: VRd => DVd => Kd => Pd => PanVelDex. Man kan vurdere å kombinere Kd eller Pd med bendamustin.

En optimal rekkefølge hvis alt EMA-godkjent var tilgjengelig ville vært DRd /DVTd-Len => KdD/KRd => EloPd => Belantamab mafodotin => PanVelDex

Venetoclax gir høye responser og god PFS i pasienter med t(11;14). Dette er foreløpig ikke godkjent for myelomatose, men er et meget godt alternativ for disse pasientene. Med dagens dokumentasjon er det naturlig å bruke venetoclax tidligst i 4. linje, etter lokal godkjenning.

Selinexor er FDA-godkjent, er i godkjenningsprosess i EMA, og er tilgjengelig som compassio­nate use via legemiddelverket. Belantamab er EMA-godkjent. Begge har 5. linjebehandling (og videre) som indikasjon.

  • Hvilke regimer som kan gis vil avhenge av refusjonsstatus (se tabell 8.1) og unntakssøknader lokalt.
  • Ta hensyn til medikamenters bivirkningsprofil i lys av komorbiditet og vedvarende bivirkninger fra tidligere behandling
  • Når pasienter er refraktære for enkeltmedikamenter, elimineres valgene fra listen nedenfor. Prioriteringene mellom dem er fortsatt den samme.
  • Blant kombinasjoner på samme prioritering, velges det regime som gir endring av virknings­mekanisme fra det som har vært brukt, med størst fokus på det som ble brukt sist.
  • Tripletter foretrekkes fremfor dubletter
  • Listen er basert på medikamentkombinasjoner som har vært brukt i Norge.
  • Revlimid og Velcade brukes med salgsnavn, mens for de andre bruker vi generiske navn. Dette fordi det er slik bruken av bokstavkombinasjoner har utviklet seg.
  • Førstevalg (OS-gevinst i fase-3-studier):
    • Karfilzomib-Revlimid-Dexametason (KRd vs Rd) (Siegel et al., 2018)
    • Elotuzumab-Revlimid-Dexametason (ERd vs Rd) (Dimopoulos et al., 2018b)
    • Karfilzomib-Dexametason (Kd vs Vd) (Dimopoulos et al., 2018a)
  • Andrevalg (PFS-gevinst):
    • Daratumumab-Carfilzomib-Dexametason (DKd vs Kd)
    • Isatuximab-Carfilzomib-Dexametason (IKd vs Kd)
    • Isatuximab-Pomalidomid-Dexametason (IsaPd vs Pd)
    • Daratumumab-Revlimid-Dexametason (DRd vs Rd)
    • Daratumumab-Velcade-Dexametason (DVd vs Vd)
    • Pomalidomid-Velcade-Dexametason (PVd vs Vd)
      Må ha prøvd Revlimid
    • Ixazomib-Revlimid-Dexametason (IRd vs Rd)
    • Elotuzumab-Pomalidomid-Dexametason (EPd vs Pd)
      Må ha prøvd Revlimid
    • Panobinostat-Velcade-Dexametason (PanVd vs Vd)
    • Doxorubicin-Velcade (DoxoV vs V)
  • Tredjevalg (OS-gevinst over kun dexamethason i fase-3-studier):
    • Revlimid-Dexametason (Rd vs D)
    • Velcade-Dexametason (Vd vs D)
    • Pomalidomid-Dexametason (Pd vs D)
      Må ha prøvd Revlimid
  • Fjerdevalg (fase-2-studier):
    • Daratumumab (anbefaler å legge til Dexametason i vanlig dose)
    • Daratumumab-Pomalidomid-Dexametason (Chari et al., 2017b)
    • Bendamustin-Velcade-Dexametason (Rodon et al., 2015)
    • Bendamustin-Revlimid-Prednisolon (Beck et al., 2017)
    • Bendamustin-Pomalidomid-Dexametason (Sivaraj et al., 2018)
    • Venetoclax-Dex til pasienter med t(11;14) (Kumar et al., 2017)
    • Cyklofosfamid-Velcade-Dexametason (de Waal et al., 2015)
    • Cyklofosfamid-Revlimid-Prednisolon (Nijhof et al., 2016)
    • Cyklofosfamid-Pomalidomid-Dexametason (Baz et al., 2016)
    • Cyklofosfamid-Carfilzomib-Dexametason (Bringhen et al., 2014)
    • Panobinostat-Carfilzomib (Kaufman et al., 2019)
    • Panobinostat-Revlimid-Dexametason (Chari et al., 2017a)
    • Bendamustin-Carfilzomib-Dexametason

Primært refraktær sykdom

Vi anbefaler følgende håndtering i forbindelse med HMAS:

  • For pasienter som har progresjon i starten av induksjonsbehandlingen => Bytt induksjons­behandling, og involver en ekspert i valg av behandling.
  • For pasienter som har progresjon sent i induksjonsbehandling => Gå raskt til HMAS
  • For pasienter som ikke har progresjon, men suboptimal respons => Fullfør 4 sykluser induksjonsbehandling og gå raskt til HMAS

For pasienter som ikke skal til HMAS, behandler man videre til progresjon, og bytter så til det neste aktuelle behandlingsregimet.

Anbefalt behandling ved tilbakefall

HMAS kan være del av behandlingen hvis pasienten antas å tåle dette, og det er stamceller tilgjengelig. Man velger induksjonsbehandling på samme måte som ved tilbakefall, og kontinuerer behandlingen til progresjon etter HMAS

Med dagens godkjenningsstatus, anbefaler vi denne regimerekkefølgen:

VRD => DVd => Kd => Pd => PanoVelDex. Se kommentarer til disse behandlingene tidligere i dokumentet.

Mer detaljer om behandlingsregimer

K=Karfilzomib, R=Revlimid, d=dexametason, E=elotuzumab, D=daratumumab, V=Velcade, I=Ixazomib, Pan=panobinostat, P=pomalidomid, Benda=bendamustin, Pred=prednisolon, C=cyklofosfamid

Alle medikamenter som kan gis oralt eller subkutant, er dosert slik. Hvis ikke annet er beskrevet er behandlingen til progresjon eller manglende toleranse. Fordi pasienter har ulik behandlingshistorie, er det er beskrevet regimer her som ikke var nevnt i tabellen over

Vd, Pd, KRd, Kd, ERd, EPd, IRd, PVd og PanVd

  • Beskrevet i Felleskatalogen

Rd

  • R som i Felleskatalogen
  • Dexa ukentlig 40 mg peroralt

Dara (D)
Beskrevet i felleskatalogen. Vi anbefaler tillegg av 40 mg dexametason ukentlig

DRd

  • Daratumumab beskrevet i Felleskatalogen
  • Rd som beskrevet ovenfor

DVd

  • 21-dagerssykluser
  • Daratumumab gis som beskrevet i Felleskatalogen
  • Velcade dag 1,4,8,11 i de 8 første (3-ukers)-syklusene
  • Dexametason 20 mg dag 1,2,4,5,8,9,10,11 i de 8 første (3-ukers)-syklusene

Doxorubicin-Velcade

  • 21-dagssykluser
  • Velcade 1,3 mg/m2 dag 1,4,8,11
  • Doxorubicin 30 mg/m2 dag 4

DPd

  • 28-dagerssykluser
  • Daratumumab som i monoterapi
  • PomDex som i Felleskatalogen

IsaPd

  • Isatuximab og PomDex, begge som i Felleskatalogen

DKd

  • 28-dagerssykluser
  • Daratumumab som i monoterapi
  • Karfilzomib 20 mg/m2 dag 1 i syklus 1
  • Karfilzomib 70 mg/m2 dag 8,15 i syklus 1 og dag 1,8,15 fra syklus 2
  • Dexametason 40 mg ukentlig

BendaVd

  • 28-dagerssykluser
  • Bendamustin 70 mg/m2 dag 1 og 8
  • Velcade 1,3 mg/m2 dag 1,8,15,22
  • Dexametason 20 mg dag 1,8,15,22
  • 6 sykluser hver 4. uke. Deretter 6 sykluser hver 8. uke. Til sammen 12 sykluser.
  • Hvis god toleranse bør man vurdere å fortsette.

BendaRPred

  • 28-dagerssykluser
  • Bendamustin 75 mg/m2 dag 1 og 2
  • Revlimid 25 mg dag 1–21
  • Prednisolon 100 mg dag 1–4
  • 8 sykluser
  • Hvis god toleranse bør man vurdere å fortsette

BendaPd

  • 28-dagerssykluser
  • Bendamustin 120 mg/m2 dag 1 syklus 1–12
  • Pomalidomid 3 mg dag 1–21 (fortsettes også etter syklus 12)
  • Dexametason 40 mg dag 1,8,15,22 syklus 1–6
  • Dexametason 20 mg dag 1,8,15,22 fra syklus 7

Venetoclax-Dex (kun aktuelt for pasienter med translokasjon 11;14)

  • 21-dagerssykluser
  • Venetoclax 800 mg 1–21
  • Dexametason 40 mg ukentlig
  • Pasienter >75 år halverer dosen dexametason

CVd

  • Syklus 1–3: 21-dagerssykluser
    • Velcade 1,3 mg/m2 dag 1,4,8,11
    • Cyklofosfamid 50 mg dag 121
    • Dexametason 20 mg dag 1,2,4,5,8,9,11,12
  • Syklus 4–6: 35-dagerssykluser
    • Velcade 1,6 mg/m2 dag 1,8,15,22
    • Cyklofosfamid 50 mg dag 135
    • Dexametason 20 mg dag 1,2,8,9,15,16,22,23
  • Syklus 7 og videre: 28-dagerssykluser
    • Velcade 1,3 mg/m2 dag 1,15
    • Cyklofosfamid 50 mg dag 128

CRPred

  • 28-dagerssykluser
  • Revlimid 25 mg dag 1–21
  • Cyklofosfamid 50 mg dag 1–28
  • Prednisolon 20 mg dag 1–28

CPd

  • 28-dagerssykluser
  • Pomalidomid 4 mg dag 1–21
  • Dexametason 40 mg ukentlig
  • Pasienter >75 år halverer dosen dexametason
  • Cyklofosfamid 400 mg dag 1,8,15

CKd

  • 28-dagerssykluser
  • Cyklofosfamid 300 mg/m2 dag 1,8,15
  • Karfilzomib 20 mg/m2 dag 1,2 i syklus 1
  • Karfilzomib 36 mg/m2 dag 8,9,15,16 i syklus 1; dag 1,2,8,9,15,16 fra syklus 2
  • Dexametason 20 mg dag 1,2,8,9,15,16.

PanK

  • 28-dagerssykluser
  • Karfilzomib 20 mg/m2 dag 1,2 i syklus 1
  • Karfilzomib 36 mg/m2 dag 8,9,15,16 i syklus 1; dag 1,2,8,9,15,16 fra syklus 2
  • Panobinostat 20 mg tre ganger ukentlig uke 1–3 i hver syklus
  • Dexametason 4 mg kun som premedikasjon, en tablett før hver carfilzomib

PanRd

  • 28-dagerssykluser
  • Panobinostat 20 mg dag 1,3,5,15,17,19
  • Revlimid 25 mg dag 1–21
  • Dexametason 40 mg dag 1,8,15

Benda-Kd

  • 28-dagerssykluser
  • Bendamustin 70 mg/m2 dag 1 og 8 syklus 1–8
  • Karfilzomib 20 mg/m2 dag 1,2 i syklus 1
  • Karfilzomib 27 mg/m2 dag 8,9,15,16 i syklus 1; dag 1,2,8,9,15,16 fra syklus 2–8
  • Karfilzomib 27 mg/m2 dag 1,2,15,16 fra syklus 9
  • Dexametason 20 mg dag 1,2,8,9,15,16,22,23 syklus 1–8
  • Dexametason 20 mg dag 1,2,15,16 fra syklus 9

Sist faglig oppdatert: 23. desember 2021