12.2. Vurdering av benmargsfunn/ oppfølgning ved usikker MDS diagnose
- Ved cytopeni / dysplasi uten cytogenetiske avvik, må gjentagelse av blod/benmargundersøkelser vurderes fortløpende for å identifisere pasienter med raskt progredierende sykdom.
- Hvis dysplasi er til stede i benmargen, det ikke er økning av blaster i blod/benmarg, ringsideroblaster <5 %, ingen cytogenetiske avvik eller mutasjoner assosiert med MDS foreligger, så kan 6 måneders observasjonstid være nødvendig for å stille diagnosen MDS.
Prognose
Pga. heterogenisiteten ved MDS, som tilsier svært ulik forventet levetid, er det viktig med et prognostisk verktøy som kan forutsi noe om forventet levetid for hver enkelt pasient (basert på store pasientmaterialer).
Siden 1997 har det «International Prognostic Scoring System» (IPSS) for MDS som tok utgangspunkt i 816 ubehandlede pasienter blitt brukt (Greenberg et al., 1997). Andel blaster i benmargen, cytogenetikk og antall cytopenier la grunnlaget for dette scoringssystemet. En utfordring var blant annet at dette ble laget mens definisjonen for AML var ≥30 % blaster i benmargen. MDS-pasienter med 20–30 % blaster inngikk således. I 2012 publiserte Greenberg et nytt scoringssystem (Revidert IPSS [IPSS-R]) (Greenberg et al., 1997) der de nye MDS- og AML kriteriene ble brukt.
Revised International Prognostic Scoring System (IPSS-R) for MDS (Greenberg et al., 1997) er basert på en registerstudie som inkluderte 7012 ubehandlede pasienter med MDS fra ulike europeiske land. Pasienter med sekundær/ behandlingsrelatert MDS og KMML med >12x109/L leukocytter ble ekskludert. IPSS-R inkorporerer prosentandel blaster i benmargen, cytogenetikk og grad av cytopeni (er) for å forutsi overlevelse og risiko for AML-utvikling. Dette gir 5 risikogrupper som skiller seg klart fra hverandre, se tabell 12.4. For enkelhetsskyld kan MDS deles inn i 3 risikogrupper basert på IPSS-R: «Lav risiko» (Very Low og Low), «Intermediær risiko» og «Høy risiko» (High og Very High). Verd å merke seg er at kompleks karyotype gir høyere risiko skår enn >10 % blaster i benmarg.
Tabell 12.4: MDS cytogenetisk skåringssystem
(Schanz et al., 2012)
| Prognostiske subgrupper | Cytogenetiske abnormaliteter | Median overlevelse (år) | Median tid til 25 % har transformert til AML |
|---|---|---|---|
| Very good | -Y, del(11q) | 5.4 | Ikke nådd |
| Good | Normal, del(5q), del(12p), del(20q), doble inkludert del(5q) | 4.8 | 9.4 |
| Intermediate | Del(7q),+8,+19, i(17q), enhver annen enkel eller dobbel uavhengig klon | 2.7 | 2.5 |
| Poor | -7, inv(3)/t(3q)/del(3q), 3 abnormiteter | 1.5 | 1.7 |
| Very poor | Komplex: >3 abnormaliteter | 0.7 | 0.7 |
IPSS-R prognostisk risiko kategorier/skår (Greenberg et al., 2012)
| Prognostiske variable | 0 | 0.5 | 1 | 1.5 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cytogenetikk | Very good | – | Good | – | Intermediate | Poor | Very poor |
| BM blaster | <2 % | – | >2 %- <5 % | – | 5–10 % | >10 % | – |
| Hb | >10 | – | 8–<10 | <8 | – | – | – |
| Trombocytter | >100 | 50–<100 | <50 | – | – | – | – |
| Neutrofile | >0.8 | <0.8 | – | – | – | – | – |
Overlevelse og transformasjon til AML* etter IPSS-R risk kategori
| Risk gruppe | Very low | Low | Intermediate | High | Very high |
|---|---|---|---|---|---|
| Risk skår | <1.5 | >1.5–3 | >3–4.5 | >4.5–6 | >6 |
| Pasienter, % | 19 | 38 | 20 | 13 | 10 |
| Overlevelse, år (median) | 8,8 | 5.3 | 3.0 | 1.6 | 0.8 |
| AML* Transformasjon | NR | 10.8 | 3.2 | 1.4 | 0.73 |
* 25 % av pasientene, 95 % CI
NR: not reached.
I tillegg til risiko faktorene angitt i IPSS-R, er andre faktorer av betydning for overlevelse og tid til AML transformasjon. Disse faktorene kan være spesielt viktige i vurdering av om pasienter med Intermediær risiko er aktuelle for allo-SCT.
Prognostiske tilleggsfaktorer til IPSS-R
- Grad av beinmargsfibrose (grad 2 og 3 er assosiert med dårligere prognose)
- Komorbiditet (Lever-, lunge-, hjertefunksjon etc. (de Witte et al., 2017).
- Mutasjoner forbundet med dårligere prognose: TP53, EZH2, ETV6, RUNX1, NRAS og ASXL1 (Lindsley et al., 2017).
- MDS-RS har i nærvær av SF3B1 mutasjon bedre prognose enn i fravær av slik mutasjon.
- Pasienter med økt blastandel i blod har ofte mer aggressiv sykdom (ca. 13 % av MDS-pasientene)
Anbefaling:
Anbefaling for diagnose og prognose av pasienter med MDS:
- Alle pasienter bør klassifiseres i henhold til WHO 2016-klassifikasjonen.
- Alle pasienter bør risiko stratifiseres i henhold til IPSS-R.
- Myeloide mutasjoner bør sjekkes hos alle pasienter som skal stamcelletransplanteres.
- Prognostiske tilleggs funn som benmargsfibrose (grad 2–3) og co-morbiditet bør registreres.
Responsevaluering
Alle pasienter, men spesielt pasienter aktuelle for allogen stamcelletransplantasjon bør vurderes etter International Working Group (IWG) fra 2006 (Cheson et al., 2006).
Proposed modified International Working Group response criteria for altering natural history of MDS (Cheson et al., 2006).
Tabell 12.5: International Working Group (IWG) modified response criteria
The IWG kriteriene (Cheson et al., 2006) definerer fire aspekter av respons basert på behandlingsmål:
1. Endring i sykdommens naturlige forløp
2. cytogenetisk respons
3. hematologisk bedring (HI) and
4. «quality of life»
| Kategori | Respons kriterier (respons må vare minst 4 uker) |
|---|---|
| Komplett remisjon | Benmarg ≤5 % myeloblaster med normal modning av alle celleliner Persisterende dysplasia må bli notert Perifert blod: Hb ≥11 g/dl, Plater ≥100 x109/L, Neutrofile ≥1.0 x109/L Blaster 0 |
| Partiell remisjon | Alle CR kriteriene hvis unormale før behandling med unntak av: Benmargsblaster redusert med ≥50 % relatert til før behandling, men fortsatt >5 % Cellularitet og morfologi ikke relevant |
| Benmarg CR | BM ≤5 % myeloblaster og redusert med ≥50 % relater til før behandling Perifert blod: Hvis HI respons, må noteres i tillegg til BM- CR |
| Stabil sykdom | Manglende oppnåelse av minst PR, men ingen holdepunkt for progresjon over >8 uker |
| Manglende effekt | Død under behandling eller sykdomsprogresjon karakterisert ved forverring av cytopenier, økning i prosent BM blaster, eller progresjon til en mer advansert MDS subtype enn før behandling |
| Recidiv etter CR eller PR | Minst ett av det følgende:
|
| Cytogenetisk respons | Komplett: Bortfall av kromosomavvik uten nytilkomne Partiell: Minst 50 % redukjon av kromosomavvik |
| Sykdomsprogresjon | ≥50 % blastøkning Ett av det følgende:
|
| Overlevelse | Endepunkt:
| |
| Hematologisk improvement (HI) | Respons kriterier (respons må vare minst 8 uker)
| |
| Erythroid respons (før behandling <11 g/dl) | Hb økning med 1.5 g/dl Relevant reduksjon av antall RBC transfusjoner med et absolutt antall på minst 4 RBC transfusioner/8 uker sammenlignet med antallet transfusjoner før behandling (de siste 8 ukene før behandling). Bare RBC transfusjoner gitt for Hb ≤9 g/dL før behandling vil telle med i den RBC transfusjonsevalueringen | |
| Blodplate respons (før behandling <100 x109/L) | Absolutt økning ≥30 x 109/L for pasienter som startet med >20 x 109/L Økning fra <20 x 109/L til >20 x 109/L og med minst 100 % | |
| Neutrofil respons (før behandling <1.0 x109/L) | Minst 100 % økning og en absolutt økning på >0.5 x 109/L | |
| Progresjon eller recidiv etter HI | Minst 1 av det følgende:
| |