12.4. Immunsupprimerende terapi (IST)

Bakgrunn

• Immunsupprimerende terapi (IST) med ATG eller CsA kan bedre cytopenier og redusere trans­fusjonsbehovet hos pasienter med IPSS-R veldig lav-, lav- eller Intermediær risiko MDS med hypo- til normocellulær benmarg. IST med ATG fra hest eller kanin +/– Sandimmun har i kliniske studier gitt trilineære responser fra 16 % til 67 %, gjennomsnittlig 30 % (Aggarwal et al., 2011). Respons kan inntre i en eller flere linjer. Hest ATG, Pfizer (ATGAM) bør foretrekkes som 1. valg idet en stor retrospektiv studie demonstrerte høyere respons ved ATG fra hest sammenlignet med ATG fra kanin (Stahl et al., 2018). Randomisert studie har tilsvarende vist ved aplastisk anemi signifikant bedre effekt av ATG fra hest enn fra kanin.
• Vevstype HLA-DR-15 og/eller tilstedeværelse av PNH-klon, singel linje dysplasi og kort varighet av transfusjonsavhengighet kan være assosiert med respons (Stahl et al., 2018).

Indikasjon

• MDS med IPSS-R very low/low/intermediate
• Hypoplastisk eller normocellulær MDS uten sekundær benmargsfibrose
• Normal karyotype (unntaksvis er trisomi 8 akseptert)
• Fravær av ringsideroblaster
• Symptomatisk anemi og/eller trombocytopeni/nøytropeni. Individuell komorbiditet må vurderes.

Forutsetning for IST

• Alder ≤70 år: ATG og Cyklosporin A (CsA)
  • ATG kan være forbundet med alvorlige bivirkninger som krever erfaring og ekspertise. Bør kun gis ved enheter der dette er tilgjengelig
    • Hest ATG, Pfizer (ATGAM); 40 mg/kg, d 1–4) bør foretrekkes Hvis behandlingen skal gjentas bør det brukes ATG fra kanin.
    • Kanin ATG, Genzyme (ThymoglobulineTM); 3.75 mg/kg d. 1–5
    • Kanin ATG, Fresenius (ATG-FreseniusTM); 20 mg/kg, d. 1–3
    • Prednisolon 1 mg/kg/dag på dag 1–14, trapp ned til null i løpet av dag 15–28 (Kadia et al., 2012).
      CsA oralt 2.5 mg/kg x2. Dosejustering etter serumspeil
      (Ønsket CsA-speil 200 + /– 50)
      Obs. kreatininstigning, tremor, hypertensjon
• • Observasjon med tanke på serumsyke: utslett, artralgi/artritt og feber
  • Profylakse mot PJP og HZV i ett år, gjennomføres iht. lokale protokoller
  • Ikke indikasjon for tillegg av G-CSF eller TPO-agonist utenfor kliniske studier.
• Alder >70 år: CsA alene

Responsevaluering:

• I henhold til IWG 2019
• Respons kan være stabil. >10 års varighet er rapportert
• Viktig: Respons kan inntre først etter 6–8 måneder
• Hvis progressiv sykdom etter 3–6 måneder eller manglende respons etter 6–8 måneder, vurder allogen stamcelletransplantasjon
• Hvis manglende respons etter 8 måneder, stopp CsA. Hvis minimal respons fortsett til 12 måneder. CsA skal trappes langsomt ned.

ATG + CsA ved hypoplastisk MDS:

Anbefaling:

• Grad A, evidensnivå 1b.