10.2. Diagnose

Symptomer og kliniske funn

KML er en aktuell diagnose ved leukocytose, trombocytose, splenomegali eller allmennsymp­tomer. Omtrent halvparten diagnostiseres tilfeldig i forbindelse med blodprøvetaking av andre grunner. Symptomer kan mangle eller være uttalte, med slapphet, feber, nattesvette, blød­nings­tendens, vekttap og eventuelt skjelettsmerter og tyngdefornemmelse under venstre kostalbue. Mange pasienter har palpabel milt og lever. Lymfeknutesvulst er sjelden (Wisløff et al., 2014).

Ubehandlet KML gjennomgår vanligvis tre faser, kronisk fase (gjennomsnitt 3–4 år), akselerert fase (1/2–1 år) og blastfase (kort levetid). Progresjon er forbundet med økende behandlings­resistens og symptomer. Laboratoriemessig øker antall blaster og basofile granulocytter i peri­fert blod og ofte oppstår behandlingsrelaterte cytopenier. Blastfase er morfologisk og klinisk en akutt leukemi der immunfenotypen kan være lymfoblastisk eller myeloblastisk (lymfoid eller myeloid blastkrise). Median overlevelse er da kort. Enkelte pasienter debuterer i avansert fase.

Diagnostiske prosedyrer

Miltens størrelse vurderes klinisk i antall cm vinkelrett på ribbensbuen til miltpolen. Nesten alle pasientene har leukocytose, oftest 100–300 x10⁹/L. I tidlig fase kan det bare være lett venstre­­for­skyv­ning i blodutstryket, men vanligvis sees metamyelocytter, myelocytter og enkelte promyelo­cytter og myeloblaster. Kjerneholdige erytrocytter er vanlig. Basofile granulo­cytter er nesten alltid økt. Eosinofile granulocytter og monocytter er som regel også økt i an­tall, mens lymfo­cyttallet er normalt. Lett dysplasi er ikke uvanlig. Prosent blaster, eosinofile og basofile granu­lo­cytter i perifert blod skal registreres fordi det har prognostisk betydning. Ca. 50 % av pasien­tene har trombocytose, som kan være isolert, og derfor gjør det nødvendig å utelukke KML i utredning av trombocytoser suspekt på MPN. Anemi er vanlig og kan være uttalt. Forandring­ene i blodutstryket er vanligvis diagnostiske. Beinmargen er hyper­cellulær og dominert av venstreforskjøvet myelopoese, men blasttall over 5 % er sjeldent i kronisk fase. I biopsi­materiale sees det ofte megakaryocytthyperplasi og av og til fibrose. Dry tap er ikke uvanlig.

Beinmarg sendes til cytogenetisk analyse («G-banding», karyotypering) og perifert blod til molekylærgenetisk undersøkelse på hybridgenet BCR-ABL med polymerasekjedereaksjon (PCR).

Kvalitativ BCR-ABL-PCR påviser p 210/major BCR-ABL1 fusjoner (varianter av e13a2 og e14a2) som forekommer i 95 % av KML tilfellene. I sjeldne tilfeller kan det foreligge «kryptiske» BCR-ABL gener (dvs usynlige ved cytogenetisk undersøkelse) som ikke fanges opp av rutine PCR testen. Passer det kliniske bildet godt med KML, men cytogenetisk us og PCR er negative, bør man i tillegg rekvirere BCR-ABL fluorescerende in situ-hybridiserings (FISH) analyse for å finne uvanlige fusjoner. Dersom positiv FISH test, kan man eventuelt identifisere BCR-ABL transloka­sjons­genets variant (e1a2, e6a2, e8a2, e13a3 eller e14a3) ved mer målrettet PCR under­søkelse. e1a2 er vanligst ved Ph+ ALL og er sjeldent ved KML.

Kvantitativ BCR-ABL PCR (RT-qPCR) benyttes til «measurable residual disease» (MRD) oppfølging av pasienter ved behandling med tyrosinkinasehemmere (TKI) og etter allo-SCT (Cross et al., 2012; Hochhaus et al., 2009). Mutasjoner i BCR-ABL kan forårsake behandlingsresistens og kan detekteres med sekvensering.

Supplerende utredning i spesielle tilfeller

Beinmargsbiopsi: Kun ved dry tap

Immunfenotyping (beinmarg/blod): Kun ved blastfase (lymfoid vs myeloid).

Minimumsutredning

• Anamnese: B-symptomer? Blødning? Plager fra milt? Skjelettsmerter?
• Klinisk undersøkelse: Splenomegali (målt i cm vinkelrett på arcus)? Ekstramedullær sykdom?
• Blodprøver: Hemoglobin, hvite, trombocytter, manuell diff, RT-qPCR for BCR-ABL analyse
• Beinmargsaspirat: Morfologisk vurdering + cytogenetisk undersøkelse (G-båndsanalyse)
• Risikostratifisere: Beregne ELTS skår https://www.leukemia-net.org/leukemias/cml/elts_score/
• Melding til Kreftregisteret via KREMT
• Studie? Kontakt universitetssykehus