Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

5.15. Vedlegg

  • Behandlingsoversikt for sent responderende B ALL
  • Kurskjema NOPHO 2008 18–65 år. Fullstendig protokoll kan lastes ned fra NOPHO hjemmeside (for medlemmer): www.NOPHO.org
  • Norsk eldreprotokoll ALL >65 år
  • HyperCVAD del 1 og 2
  • HyperCVAD vedlikehold (POMP)
  • OPAL kur
  • GM-ALL B-ALL/NHL2002 for Burkitt Lymfom/leukemi

For mer informasjon kontakt nasjonalt ansvarlige Hilde Skuterud Wik (ALLTogether) ved OUS Rikshospitalet eller Petter Quist-Paulsen (NOPHO/eldreprotokoll) ved St. Olavs Hospital.

Maligne blodsykdommer - CD 19 pos B-all.png
Maligne blodsykdommer - NOPHO.png
Profylakser: Allopurinol 300 mgx2 uke 1, Flukonazol 100–200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1
Maligne blodsykdommer - Consolidation 5- 12 uker.png
Stopp salicylater, phenytoin, penicilliner, protonpumpehemmere og NSAID før HD MTX.
Maligne blodsykdommer - NOPHO ALL 2008 SR.png
Profylakser: Flukonazol 100–200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1
Maligne blodsykdommer - Maintenance - 1.png
Stopp salicylater, phenytoin, penicilliner, protonpumpehemmere og NSAID før HD MTX.
Maligne blodsykdommer - Maintenance - 2.png
Maligne blodsykdommer - Consolidation 1.png
Maligne blodsykdommer - Delayed intensification I and II.png
Profylakser: Flukonazol 100–200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1
Maligne blodsykdommer - NOPHO 1.png
Stopp salicylater, phenytoin, , penicilliner, protonpumpehemmere og NSAID før HD MTX.
Maligne blodsykdommer - NOPHO 2.png
Profylakser: Flukonazol 100–200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1
Maligne blodsykdommer - NOPHO 3.png
Profylakser: Allopurinol 300 mgx2 uke 1, Flukonazo 100–200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1
Profylakser: Allopurinol 300 mgx2 uke 1, Flukonazo 100–200 mgx1, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1

HR-Kjemoterapi

Alder 0–45: A1-B1-C1 alltid, deretter er standard A2-B2-C2-A3-B3-C3, men man kan individuali­sere etter de tre første blokkene. Ved MRD<10–3 etter A1 gis kun 7 blokker
(A1-B1-C1-A2-B2-A3-B3).

Alder 46–55: Seks blokker; A1-B1-C1-A2-B2-A1 med mulighet for individualisering etter første tre blokker. MTX 3 g/m2 i vedlikeholdsfasen, ellers som for 0–45 år.

Alder 56–65: Seks blokker; A1-B1-A2-B2-A3-B3. Individualisering mulig, inkluder C blokk ved resistent sykdom. MTX 1.5 g/m2 i vedlikeholdsfasen, ellers som for 0–45 år.

Fra dag 8: Profylakser med posakonazol, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1, GCSF
Fra dag 8: Profylakser med posakonazol, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1, GCSF
Maligne blodsykdommer - NOPHO 4.png
Fra dag 8: Profylakser med Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1, GCSF og posakonazol.
Maligne blodsykdommer - NOPHO 5.png
Fra dag 8: Profylakser med posakonazol, Valtrex 250 mgx2, Bactrim 1 tblx1, GCSF
Maligne blodsykdommer - NOPHO 6.png
Maligne blodsykdommer - Norsk eldreprotokoll.png

Doxorubicin dag 22 vurderes individuelt. Rituximab 375 mg/m2 kan gis dag 8 ved CD20 positiv sykdom, og gjentas hver 4. uke til 6–8 doser er gitt. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utgår ved Ph+ sykdom.

Sjekk tå/hælgang før Vinkristin. Undersøk blodsukker jevnlig. Trc>50 før i.t. MTX.

Profylakse: Allopurinol 300 mgx2 uke 1, Valtrex 250 mgx2, flukonazol 100–200 mgx1 (høyere doser/andre azoler interagerer med Vinkristin), Bactrim 1 tblx1 og Laktulose.

Overvåking og anafylaksiberedskap etter asparaginase.

Maligne blodsykdommer - Norsk eldreprotokoll 2.png

Rituximab hver 4. uke x 6–8 ved CD20 pos sykdom. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utgår ved Ph+ sykdom. Stopp Asparaginase ved pankreatitt, hepatitt eller alvorlig allergi. Overvåking og anafylaksiberedskap ved første to Asparaginaser.

Trc>50 før i.t. MTX. Sjekk tå/hælgang før vikristin.

HD MTX kan startes ved normal nyrefunksjon og granulocytter >0.5 og gis over 24 t med hydrering og alkalinisering av urin, Leukovorin startes etter 42 t og gis hver 6. time til konsentrasjon <0.2 µmol/l.

6-MP (Puri-nethol) tas om kvelden utenom melkeprodukter. Cave Allopurinol ved 6-MP behandling.

Valtrex profylakse 250 mgx2. Bactrim 1 tblx1.

Vurder direkte overgang til POMP vedlikehold (som etter Hyper-CVAD) fra dag 36 til de eldste og mest komorbide.

Maligne blodsykdommer - Norsk eldreprotokoll 3.png

Rituximab hver 4. uke x 6–8 ved CD20 pos sykdom. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utelates ved Ph+ sykdom. Dexametason fordeles på tre daglige doser. Stopp Asparaginase ved pankreatitt, hepatitt eller alvorlig allergi.

Undersøk tå/hælgang før Vinkristin. Trc>50 før i.t. MTX. Sjekk blodsukker under Dexametason.

Valtrex 250 mgx2, Flukonazol 100–200 mgx1 (høyere doser/andre azoler interagerer med Vinkristin), Bactrim 1 tblx1 og Laktulose. 6-TG (Lanvis) tas om kvelden utenom melkeprodukter.

Vurder direkte overgang til POMP vedlikehold dag 92 hos de eldste/mest komorbide eller ved høy toksisitet.

Maligne blodsykdommer - Norsk eldreprotokoll 4.png

6-MP og MTX doseres med siktemål 0.7–1.5 i neutrofile granulocytter, dosene reduseres ved hyperbilirubinemi. 6-MP tas om kvelden utenom melkeprodukter. Folat-tilskudd skal ikke gis.

HD MTX kan startes ved normal nyrefunksjon og granulocytter >0.5 og gis over 24 t med hydrering og alkalinisering av urin, Leukovorin startes etter 42 t og gis hver 6. time til konsentrasjon <0.2 µmol/l. Trc>50 før i.t. MTX.

Dexametason fordeles på tre daglige doser. Stopp Asparaginase ved pankreatitt, hepatitt eller alvorlig allergi. Undersøk tå/hælgang før vinkristin.

Rituximab hver 4. uke x 6–8 ved CD 20 pos sykdom. Imatinib 400 mgx1 kontinuerlig ved Ph+ sykdom. Asparaginase utgår ved Ph+ sykdom.

Valtrex 250 mgx2. Bactrim 1 tblx1. Vurder flukonazol 100–200 mgx1 i uker med Dexametason.

Vurder direkte overgang til POMP vedlikehold (som etter Hyper-CVAD) fra dag 134 hos de eldste/mest komorbide eller ved høy toksisitet.

Maligne blodsykdommer - Norsk eldreprotokoll 5.png

6-MP og MTX doseres med siktemål 0.7–1.5 i neutrofile granulocytter, dosene reduseres ved hyperbilirubinemi. 6-MP tas om kvelden utenom melkeprodukter. Standard behandlingstid er 2.5 år fra diagnose, men man kan vurdere å forlenge dette til 3.5 år.

HYPER-CVAD del 1

1. del (HyperCVAD) og 2. del (Metotrexate-AraC) gis alternerende i alt 8 ganger (4 av hver type kur), etterfulgt av vedlikeholdsbehandling. Neste kur startes ved hvite >3 og trc>60 x 109/l. Dosereduksjoner ved hyperbilirubinemi, kreatininstigning, alder >60 eller alvorlig toksisitet i tidligere kur. Originalprotokoll bruker G-CSF fra dag 5 til granulocytt-regenerasjon, og oral profylakse med ciprofloxacin, flukonazol og acyclovir.

Ved Philadelphia-kromosom-positiv ALL gis Imatinib 400–600 mg /dag kontinuerlig fra diagnosetidspunkt.

Ved CD20 positiv sykdom (>20 %) gis Rituximab 375 mg/m2 iv dag 1 og 11 av Hyper CVAD og dag 1 og 8 ved Metorexat-Ara-C ved de fire første syklusene, til sammen 8 doser.

1. blokk: Hyper CVAD

Dag 1

Dag 2

Dag 3

Dag 4

Dag 8

Dag 11

Dag 12–14

Cyklofosfamid 300 mg/m2 iv over 3 timer x 2 (hver 12. time)

Cyklofosfamid 300 mg/ m2 iv over 3 timer x 2 (hver 12. time)

Cyklofosfamid 300 mg/ m2iv over 3 timer x 2 (hver 12. time)

Vinkristin

2 mg iv

 

Vinkristin

2 mg iv

Evt Rituximab

 

Mesna 300 mg iv/ m2 x 2 kontinuerlig inf

Start 1t før cyklo­fosfamid, til 6 timer etter siste dose

Mesna 300 mg iv/ m2 x 2 kontinuerlig inf.

Start 1t før cyklo­fosfamid, til 6 timer etter siste dose

Mesna 300 mg iv/ m2x 2 kontinuerlig inf.

Start 1t før cyklo­fosfamid, til 6 timer etter siste dose

 

 

 

 

Evt Rituximab

 

 

Doxorubicin 50 mg/ m2 iv/2t

 

 

 

Dexame­thason
40 mg x1 po

Dexame­thason
40 mg x1 po

Dexame­thason
40 mg x1 po

Dexame­thason
40 mg x1 po

 

Dexame­thason
40 mg x1 po

Dexame­thason 40 mg x1 po

 

Metotrexat

12 mg it

 

 

Ara-C 100 mg it

 

 
Hyper-CVAD del 2

Dag1

Dag2

Dag3

Dag8

Metotrexat 200 mg/ m2iv over 2 timer fulgt av 800 mg/m2 iv over 22 timer1

 

Folininsyre 15 mg iv hver 6. time, 8 doser.

Start 36 timer etter start av MTX-infusjon2

Evt Rituximab

Evt Rituximab

Ara-C 3 g/m2 over 2 timer x2 (hver 12. time)3

Ara-C 3 g/m2 over 2 timer x2 (hver 12. time)3

 

Metylprednisolon

50 mg iv x2

Metylprednisolon

50 mg iv x2

Metylprednisolon

50 mg iv x2

 

 

Metotrexat

12 mg it

 

Ara-C

100 mg it
Dosereduksjoner

1:

Metotrexat reduseres med 25 % hvis kreatinin er mellom 130 og 170 µmol/l, med 50 % for høyere nivåer.

2:

Doseøkning av folinsyre ved forsinket eliminering: se egen Mtx instruks.

3:

Ved alder over 60 år: Metotrexat reduseres til 500 mg/m2, Ara-C til 1 g/m2 , Cyklofosfamid til 250 mg/m2, doxorubicin til 37.5 mg/m2 over 24 t og dexametason til 20 mg dag 1–4 og 11–14.

4:

Hyperbilirubinemi: Vinkristin 1 mg ved bilirubin>34 µmol/l, doxorubicin reduseres med 25 % ved bilirubin 34–51 µmol/l, 50 % ved 51–68 µmol/l, og med 75 % ved høyere verdier.

5:

Ara-C dosereduseres til 1 g/m2 ved kreatinin >170 µmol/l, eller forsinket Mtx-utskillelse i tidligere kur. Alvorlig toksisitet i tidligere kur: Vurder 25–50 % reduksjon særlig av Mtx og Ara-C.

Vedlikehold POMP

1. Kontinuerlig peroral behandling med

  • 6-Mercaptopurin (Puri-Nethol) tbl 50–150 mg x 1 po/ dag. Tas om kvelden utenom melkeprodukter.
  • Metotrexat tbl 20 mg/m2 po én dag hver uke

Det anbefales å starte med 6-MP og finne tolerabel dose over 2–3 uker før metotrexat legges til en dag/uke.

Det tilstrebes moderat beinmargshemning (neutrofile 0,5–1,5x 109/l). Ved problemer anbefales å redusere metotrexat først.

Ved større neutropeniproblemer bør pasientens TPMT aktivitet bestemmes (hereditær polymorfisme).

Ved behandlingstrengende infeksjoner bør behandlingsintensiteten dempes noe. Metotrexatdosen reduseres ved plagsom munnsårhet. Cave allopurinol (interaksjon med merkaptopurin).

2. En gang/mnd

  • Vinkristin 2 mg iv,
  • Prednisolon 200 mg po/dag i 5 dager

Vinkristin seponeres ved pareser. Steroiddosen reduseres ved høy alder/komorbiditet/​intoleranse. Vedlikeholdsbehandlingen avsluttes etter to år.

Palliativ ALL-behandling: OPAL

  • Vinkristin 2 mg iv dag 1
  • Prednisolon tbl 50 mg x 4 dag 1–6
  • Doxorubicin 40 mg iv dag 1
  • Pegylert Asparaginase 1000 IE/m2 i.m. dag 1

Kurene gis med ca. 3 ukers mellomrom. Ved oppnådd maksimaldose antracyklin eller ved redusert ejeksjonsfraksjon kan doxorubicin erstattes med cytarabin 100 mg sc dag 1–6. Etter oppnådd remisjon kan man gå over til POMP vedlikehold.

GM-B-ALL 2002: Behandling av Burkitt lymfom/leukemi.
Se undertekst for dosejustering ved alder >55 år.

 

Sist faglig oppdatert: 23. desember 2021