5.1. Diagnostisk utredning

Blod/beinmargsundersøkelse

Se kapittel Diagnostikk for praktisk håndtering av prøvetaking/prøverør/medium/forsendelse.

• Beinmargsaspirat for lysmikroskopisk undersøkelse og beinmargsbiopsi gjøres på alle pasienter.
• Cytogenetikk (G-båndsanalyse): Gjøre på alle.
• Molekylærgenetiske undersøkelser: Dersom pasienten behandles i hht. til NOPHO 2008 eller ALLTogether hører det med egne analyser, se protokollene. Lab må informeres om at pasienten har ALL og hvilken behandlingsprotokoll som skal brukes. Hvis pasienten skal behandles i hht. ALLTogether må prøvene sendes til Radiumhospitalet. For dem som ikke inkluderes i disse protokollene bør det med FISH eller PCR undersøkes for t(9;22) / BCR-ABL1 og 11q23 / KMT2A (MLL)-rearrangement. Raskt svar på BCR-ABL (<1 uke) er ønskelig.
• Ved mistanke om Burkitt bør MYC-rearrangement undersøkes. Dette kan gjøres med FISH på tilsendt materiale for cytogenetikk, på utstryk eller på biopsi.
• Thiopurin methyl transferase (TPMT) genotyping: Det bør enten testes for de tre vanligste mutasjonene av TPMT genet, eller gjøres funksjonstesting. Flere laboratorier i Norge kan brukes (St Olavs Hospital, UNN, Rikshospitalet (felles rekvisisjon).
• NUDT15 genotyping på de to vanligste mutasjonene bør gjøres på pasienter med asiatisk bakgrunn (Rikshospitalet)
• Immunfenotyping/DNA-ploiditet: Immunfenotyping ved flowcytometri gjøre på alle. Ved inklusjon i NOPHO og ALLTogether skal det også gjøre DNA-ploiditet (indeks) ved flowcytometri.
• Minimal restsykdomsmonitorering (MRD): Man bør sende prøve både til Enhet for molekylærpatologi ved Radiumhospitalet og lokal flowlab. I A
• ALLTogether (A2G) brukes både flow og PCR til MRD-undersøkelse (høyeste verdi brukes). For pasienter som ikke behandles etter A2G bør man også sende MRD-prøver til begge steder i tilfelle en av undersøkelsene skulle svikte teknisk, men ved B-ALL er immunfenotypisk undersøkelse tilstrekkelig som markør på framtidig restsykdom og ved T-cellesykdom brukes fortrinnsvis PCR av T‑celle­reseptor. Om slike markører ikke lar seg fremstille, brukes MRD ved den andre undersø­kelsen. Opplys på remissen hvilken protokoll pasienten er tenkt inkludert i. For å få best mulig MRD-markør og god kvalitet på videre MRD-målinger er det avgjørende at man sender første del av benmargsaspiratet (2 EDTA glass i A2G), i praksis betyr dette nytt og eget innstikksted.
• Vevstyping av pasienten og søsken/foreldre gjøres når det er klart at allogen transplanta­sjon kan bli aktuelt. For pasienter som behandles i hht. A2G protokollen skal dette gjøres ved diagnosetidspunkt.
• Det bør om mulig lages cellesuspensjon av leukemiceller som kryopreserveres for eventuelle senere kompletterende undersøkelser (lokal biobank, husk samtykke).
• Ved dry tap: Send biopsier til patologi, flow, cytogenetikk på McCoy og molpat. Send også perifert blod til flow, cytogenetikk og molpat.

Lymfeknutebiopsi

Lymfeknutebiopsi utføres ved lymfeknutesvulst hvor det er mistanke om B- eller T-lymfoblastisk lymfom eller Burkitts lymfom.

• En del formalinfikseres og sendes lokal avd. for patologi.
• En del av lymfeknuten sendes ufiksert til lokal avd. for patologi for supplerende diagnostikk som immunfenotyping, FISH/PCR og nedfrysing. Vurder også å sende en del på McCoy til cytogenetikk.

Øvrig utredning

Øvrig undersøkelse følger vanlige retningslinjer for lymfom/leukemiutredning, inkludert stadieinndeling (staging) av lymfoblastisk lymfom eller Burkitt lymfom. Spesielt viktig er:

CT (evt MR) thorax /abdomen/bekken ved mistanke om lymfoblastisk lymfom eller Burkitt lymfom. 18F-FDG-PET-CT anbefales ved responsevaluering dag 79 av lymfoblast lymfom. Man bør ideelt sett ha PET også fra før behandlingsstart, men ikke hvis det utsetter behandlings­oppstart hos pasienter der det er viktig å komme raskt i gang med behandling. Det er ikke krav om CT/MR ved ALL, der vil oftest klinisk undersøkelse inkl us av testis og rtg. thorax være tilstrekkelig.

• CT/MR thorax ved tumor i mediastinum på rtg. Thorax.
• MR cerebri ved klinisk mistanke om CNS-affeksjon eller ved blaster i spinalvæsken.
• UL testis ved mistanke om testisaffeksjon.

Ved første intraspinale profylaksebehandling: Spinalvæskeundersøkelse med celletelling. Cytospin for alle pasienter uavhengig av celletall. Flowcytometri av spinalvæske er en egen studie i A2G, der flow brukes for å bekrefte positiv cytospin.

• LD, lever/galle-prøver.
• Virusserologi: EBV, CMV, HIV, HBV, HCV.
• Blodprøver ved behandlingsstart med tanke på utvikling av tumor lyse-syndrom (urat, Ca++, Mg++, K+, fosfat, karbamid, kreatinin).