Autolog HSCT bør vurderes og anses som rutinebehandling hos de pasientene som oppfyller kriteriene for denne behandling (Sanchorawala et al., 2015).
| Evalueringsparameter | Kriterier for gjennomføring av autolog HSCT | Kontraindikasjoner mot autolog HSCT |
|---|---|---|
| Alder | ≤ 65 år (pasienter som er 66-70 år vurderes individuelt) | |
| ECOG | ≤ 2 | |
| Blodtrykk | Stående systolisk blodtrykk ≥ 90 mmHg | Ortostatisk hypotensjon refraktær til medikamentell behandling |
| Hjertefunkjson | NYHA-klasse I-II EF (Ekko) ≥40% Mayo st I-II NT-proBNP < 5000 ng/L Troponin T < 60 ng/L; troponin I<100 ng/L; hs-troponin T<75 ng/L | Symptomatisk og/eller refraktær ventrikkel- eller atriearytmi Dekompensert hjertesvikt |
| Leverfunksjon | bilirubin < 1,5 xULN uten tegn til syntesesvikt | |
| Nyrefunksjon | eGFR>50 mL/min (for pasienter som ikke er i dialyse) pasienter med eGFR 30-50 mL/min kan vurderes etter nøye evaluering) | |
| Lungefunksjon | Oksygenmetning≥95% på romluft DLCO >50% | Symptomatisk og/ eller behandlingsrefraktær pleuraeffusjon |
| Koagulasjonssystemet | Faktor X mangel med faktor X nivå på < 25% og/eller teng til aktiv blødning |
Oversatt fra ISA guidelines 2022 (Sanchorawala et al., 2022). Copyright Taylor & Francis 2022.
Noen pasienter som tidlig i forløpet ikke ansees å være kandidater for HMAS kan etter induksjonsbehandling oppnå betydelig bedring av organfunksjon og dermed bli kandidat for HMAS. Dette er spesielt aktuelt etter innføring av daratumumab- basert induksjonsbehandling.
Induksjonsbehandling
Vi anbefaler induksjon med 4 sykluser med Dara-CyBorDex uavhengig av om det foreligger isolert AL-amyloidose eller AL-amyloidose med samtidig behandlingskrevende myelomatose (CRAB- eller SLiM kriterier).
Mobilisering av stamceller
Stamcellemobilisering gjennomføres ved bruk av G-CSF alene. Mobilisering med G-CSF og cyklofosfamid gir økt risiko for pulmonale og kardielle komplikasjoner og bør derfor ikke benyttes.
G-CSF doseres 10 µg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 4 påfølgende dager (Tabell 9.7) .
Melfalan og infusjon av stamceller:
Melfalan doseres 200 mg/m2 med GFR > 30 ml/min/1,73 m2. ref 12 Pasienter med GFR < 30 ml/min/1,73 m2 som ikke er i dialyse er ikke kandidat for HMAS. Hos pasienter i dialyse doseres Melfalan 140 mg/m2 (Tabell 9.7).
Infusjon av minst 2,5x106 CD34+ celler per kg pasientvekt (helst 4 til 5 x106 CD34+ celler per kg pasientvekt) 24-48 timer etter infusjon av melfalan. Pasienter med hjerteaffeksjon skal observeres med telemetri under og en time etter stamcellereinfusjon.
Grunnet økt risiko for pulmonale komplikasjoner og engraftment syndrom anbefales ikke rutinemessig bruk av G-CSF i aplasiperioden (Comenzo et al., 2002).
Oppfølging etter HMAS
Det foreligger per i dag ikke data som støtter konsoliderende behandling eller vedlikeholdsbehandling etter autolog stamcelletransplantasjon for pasienter som oppnår ≥ VGPR og stabilisering av organfunksjon.
I Andromeda studien fikk alle pasienter 6 sykluser med daratumumab-CyBorDex etterfulgt med 18 måneder daratumumab monoterapi. Det er i midlertidig ikke avklart om daratumumab etter HMAS gir tilleggsgevinst. Daratumumab monoterapi kan derfor vurderes hos pasienter med kardial affeksjon som ikke oppnår CR etter HMAS.
Pasienter som ikke oppnår minst VGPR 100 dager etter HMAS ansees å ikke ha tilstrekkelig respons (Landau et al., 2013)(12). For disse pasienter anbefales behandling med 2.-linjes regime. Som alternativ kan en vurdere videre konsoliderende behandling med daratumumab-CyBorDex etter standard regime med mål om å oppnå dypere hematologisk respons.
Pasienter som ikke er kandidater for HMAS
Ca. 75 % av alle pasienter med amyloidose vil på grunn av alder og/eller uttalt organaffeksjon ikke være kandidater for HMAS. Det finnes en rekke regimer som er forsøkt som førstelinje ved amyloidose. Basert på resultater av nylig gjennomført Andromeda studie, anbefales bruk av daratumumab-CyBorDex til disse pasientene. Det er ellers svært få andre studier som direkte har sammenlignet forskjellige regimer.
Oversikt over anbefalte behandlingsregimer angitt i tabell 9.3 og tabell 9.7.
Pasienter med Mayo stadium I
Pasienter i denne kategorien har ingen eller lite affeksjon av hjertet. Disse pasientene forventes å ha god toleranse for fulldosert trippelbehandling. Fulldosert daratumumab-CyBorDex er førstevalg.
Mayo stadium II/III
Førstevalg hos disse pasientene vil være dosejustert daratumumab-CyBorDex regime.
Hos pasienter med uttalt polynevropati (uavhengig av stadium) kan man vurdere pomalidomid/dexamethason i kombinasjon med daratumjjmab, lenalidomid/dexamethason i kombinasjon med daratumumab eller daratumumab i monoterapi der trippel behandling ikke kan benyttes.
Pasienter med Mayo stadium IIIB med eller uten ortostatisk hypotensjon har en svært dårlig prognose. Oppstart av behandling hos denne pasientgruppen bør foregå inneliggende med telemetriovervokning etter de første dosene med bortezomib.
IgM assosiert amyloidose eller amyloidose assosiert med lymfoproliferativ sykdom
Behandlingen rettes mot patogen klon, det vises til kapittel for Mb. Waldenstrøm og KLL.
Vedlikeholdsbehandling
Pasienter med myelomatose og amyloidose skal følge retningslinjer for vedlikeholdsbehandling. Det er per i dag ikke grunnlag å rutinemessig anbefale vedlikeholdsbehandling til AL amyloidose pasienter uten ledsagende myelomatose.