9.12. Behandling av residiv

Det et er ingen konsensus internasjonalt om hva som defineres som behandlingskrevende residiv og andrelinjebehandling må veies opp mot komorbiditet, alder og forventet toksisitet ved behandling. 

Det er generell enighet om at behandling er indisert ved hematologisk tilbakefall og før det har tilkommet organskade. Hovedproblemet er at det mangler validerte kriterier for hematologisk tilbakefall.

I fravær av klare retningslinjer anbefales oppstart av residiv behandling i følgende situasjoner: 

1. ved tegn til hematologisk tilbakefall etter oppnådd akseptabel respons ved tidligere behandling uavhengig om det er tegn til ny/forverring av organskade. Hematologisk tilbakefall etter oppnådd akseptabel respons (minst VGPR) er definert som:
   1. tilkommet M- komponent hvis denne ikke var til stede etter tidligere behandling
   2. abnormal FLC ratio og minimum dobling av involverte FLC
2. AL-amyloidose relatert organprogresjon uten hematologisk progresjon. Alternative årsaker til organskade bør utelukkes og tilstedeværelse av amyloid klon bør verifiseres.
3. Pasienter med dFLC<50 mg/L ved diagnose lar seg ikke vurdere ihht de validerte kriteriene for VGPR (eller PR)- Disse har i utgangspunktet god prognose, men dersom de har hatt alvorlig organaffeksjon ved diagnose med lav lett kjedebelastning ved diagnose, bør 2. linjes behandling vurderes ved kun minimal stigning i dFCL fra nadir etter 1. linje.
4. Pasienter som har hatt alvorlig hjerteaffeksjon definert som Mayo stadium II-III ved diagnose bør vurderes for 2. linjes behandling tidlig og før kriteriene for hematologisk tilbakefall er oppfylt. 

Anbefalt behandling

Daratumumab gir rask og dyp respons og er godt tolerert. Daratumumab- baserte regimer er aktuelt ved residiv (Kaufman et al., 2017; Sher et al., 2016) spesielt der det ikke ble benyttet i første linje, der det har gått mer enn 2 år siden forrige behandling med daratumumab og der det ikke foreligger refraktæritet.

Pasienter som får tilbakefall anbefales behandling med følgende regimer (Kastritis et al., 2012; Kumar et al., 2012; Palladini et al., 2017; Sanchorawala et al., 2016).

> 2. år etter forrige behandling: vurder gjenta samme regime
Bortezomib refraktære, ikke-daratumumab refraktære: LenDex, PomDex, MelDex (i kombinasjon med daratumumab), eller daratumumab monoterapi.
Bortezomib- og daratumumab-refraktære: PomDex, LenDex, CyLenDex 
Ikke bortezomib refraktære: daratumumab-CyBorDex, CyBorDex, MelBorDex
Ixazomib dexamethason

Pomalidomid tolereres generelt bedre enn lenalidomid. 

Medikamenter der data foreløpig er sparsomme, men som kan vurderes ved tilbakefall: 

• Carfilzomib, en irreversibel 2. generasjons PI, har pga dens kjente kardiovaskulære og renale bivirkninger, begrenset bruk hos pas. med Al-amyloidose. Kan vurderes hos pasienter uten hjerte- og nyreaffeksjon (Cohen et al., 2016)(.
• Venetoclax, spesielt hos pasienter med t (11;14) (Premkumar et al., 2021) 
• Belantamab mafodotin (Khwaja et al., 2022)
• Bendamustin (Lentzsch et al., 2020)

Oversikt over de forskjellige behandlingsregimene er gitt i tabell 9.7.

Generelle retningslinjer for støttebehandling ved hjerteamyloidose

Støttebehandling spiller en fundamental rolle i behandling av amyloidose. Målet med støttebehandlingen er å forbedre livskvalitet og forbedre symptomer.

Pasienter med AL-amyloidose har økt insidens av både tachy- og bradyarytmier og plutselig hjertedød. Hovedårsaken til plutselig dødsfall er bradyarytmier og elektromekanisk dissosiasjon. Man bør derfor hos de fleste pasientene med amyloidose vurdere 24-timers EKG/Holtermonitorering ved diagnosetidspunktet og ved synkope eller andre symptomer på bradyarytmi. 

Man har ikke kunne vise at primærprofylaktisk implantasjon av ICD gir overlevelsesgevinst. Implantasjon av ICD følger vanlige retningslinjer (Lin et al., 2013).

Pasientene har betydelig økt insidens av atrieflimmer, intrakardiale tromber og hjerneslag. Risiko for hjerneslag er høyere enn det CHADSVA2SC angir for atrieflimmer uten amyloidose (Feng et al., 2007). Forekomst av hjerneslag er også økt hos pasienter hvor man ikke kan påvise atrieflimmer grunnet redusert forkammerfunksjon (Feng et al., 2009). Antikoagulasjon reduserer risiko for tromboembolisk hendelse (Feng et al., 2009). Så lenge det ikke foreligger blødningstendens skal man følge vanlige retningslinjer for antikoagulasjon.

Noen anbefaler antikoagulasjon også hos pasienter uten påvist atrieflimmer ved kun påvist forstørrede forkamre (Feng et al., 2007; Feng et al., 2009).

Symptomatisk hjerteamyloidose behandles først og fremst med loop-diuretika og kaliumsparende diuretika. ACE hemmere, AT2-blokkere og kalsiumantagonister bør unngås eller brukes med forsiktighet, spesielt hos pasienter med autonom neuropati, nyresvikt og hypertensjon. Beta-blokkere kan brukes ved atrieflimmer, men gir økt risiko for hypotensjon og bradyarytmier. Amiodarone er som regel godt tolerert. Grunnet interaksjon mellom amyloidfibriller og digoxin/digitoxin er toleranse for denne medikamentklassen redusert og bør kun brukes med stor forsiktighet (Falk, 2005; Rubinow et al., 1981).

Hjertetransplantasjon kan vurderes hos unge pasienter uten myelomatose som har alvorlig isolert hjertesykdom og som har oppnådd VGPR eller CR.

Oppfølging

Anbefalte undersøkelser ved responsevaluering under og etter behandling angitt i tabell 9.7.

Oppsummering av de forskjellige behandlingsregimene