9.9. Førstegangsbehandling av systemisk AL amyloidose

Alle pasienter med symptomatisk systemisk AL-amyloidose inkludert de med isolert koagulopati eller nevropati skal behandles. Behandling av amyloidose retter seg mot den underliggende plasmacelle/B-celle neoplasien. Vi anbefaler behandling med Daratumab,Cyklofosfamid, Bortezomib og deksamethason regime (Dara-CVD) som førstelinjesbehandling til alle pasienter med AL- amyloidose (Tabell 9.3).

Overlevelse ved AL-amyloidose avhenger av rask reduksjon i patologiske FLC og stabilisering/ bedring i organ funksjon, spesielt hjertefunksjon. Ved AL-amyloidose kommer organrespons som regel betydelig senere enn hematologisk respons.

Toleransen for behandling er dårligere ved amyloidose enn ved myelomatose og medikamentene må spesielt ved hjerteamyloidose initialt doseres lavere enn ved myelomatose. Dosene kan økes ved god toleranse

Behandlingsmål, behandlingslengde og evaluering av respons

Behandling ved amyloidose har følgende hovedmål:

• Rask reduksjon av monoklonalt protein. Dypest mulig respons skal tilstrebes for å forhindre ytterligere fall i organfunksjon, og på sikt bedring av organfunksjon. 
• Behandlingen skal være tilpasset og individualisert med henblikk på grad av organdysfunksjon
• Optimalisert støtteterapi for å minske behandlingsrelatert morbiditet og mortalitet. 

Ved amyloidose vurderes både hematologisk respons og respons i de forskjellige affiserte organene.

Behandlingslengde

Plasmcellebyrde er generelt lav ved AL-amyloidose, og det er i utgangspunktet ikke behov for like lang behandling som ved myelomatose.

Basert på resultater i Andromeda studien (Palladini et al., 2020), for pasienter som ikke behandles med autolog stamcelletransplantasjon anbefales behandling med 6 sykluser daratumumab-CyBorDex etterfulgt av månedlig daratumumab behandling i inntil totalt 24 mnd (tabell 9.7A).

Ved bruk av ikke- daratumumab holdige regimer: 

• Ved AL-amyloidose med plasmacelleandel < 10% vil det være tilstrekkelig med 4-6 kjemoterapisykluser
• Pasienter med AL-amyloidose og plasmaceller >10% bør ha lengre behandling, opptil 6-12 kjemoterapi sykluser

Det er per i dag ikke grunnlag å rutinemessig anbefale vedlikeholdsbehandling til AL amyloidose pasienter uten ledsagende myelomatose.

Pasienter med myelomatose og amyloidose skal, så lenge det er god toleranse ha behandling etter generelle retningslinjer for myelomatosebehandling med dosejusteringer initialt som ved AL-amyloidose inkludert vedlikeholdsbehandling.

Vurdering av hematologisk respons

Definisjoner for hematologisk respons ved amyloidose er oppsummert i tabell 9.4.

Pasienter som oppnår komplett hematologisk respons (CR) med involvert lettkjede (iFLC) <20 mg/L eller dFLC <10 mg/L har best prognose (Sanchorawala et al., 2022). Også pasienter som oppnår hematologisk VGPR (dFLC reduksjon <40 mg/L) har vist bedret overlevelse. Således er målet med behandlingen ved AL-amyloidose å oppnå minst VGPR. 

Ved AL-amyloidose må behandlingen ofte i større grad enn ved myelomatose individuelt tilpasses basert på grad av organaffeksjon, behandlingsrelatert toksisitet, pasientrelaterte risikofaktorer og behandlingsrespons.

Evaluering av hematologisk respons og vurdering av behandlingssvikt skal gjennomføres tidlig i behandlingen. Fravær av minst VGPR 100 dager etter HMAS eller etter 2-4 sykluser med kjemoterapi hos pasienter som ikke er kandidater for HMAS, defineres som behandlingssvikt. I slike tilfeller, hos både HMAS-behandlede pasienter og pasienter som behandles uten HMAS, må behandling med en 2. linje regime vurderes.

*For pasienter med dFLC 20-50 mg/L ved diagnose, reduksjon i dFLC<10mg/L assosiert med bedre overlevelse

FLC er nivå av involverte frie lette kjeder, dFLC er differanse mellom involverte og ikke-involverte immunglobulin lettekjede (eks verdi kappa minus verdi lambda)

Vurdering av organrespons

Organrespons evalueres med NT-pro-BNP for hjerteaffeksjon, reduksjon i albuminuri ved nyreaffeksjon, og redusert ALP samt redusert størrelse av lever på ultralyd/CT. Ekko cor er ikke påkrevd i oppfølging av organrespons. Ekko cor kan likevel være av verdi til sammenligning for behandling på senere tidspunkt. 

Organrespons skal vurderes på lik linje med hematologisk respons ved hver klinisk kontroll. Vurderingen skal baseres på standardiserte, organspesifikke kriterier for respons og progresjon, og inngå i den samlede vurderingen av behandlingsrespons og videre behandlingsstrategi (Comenzo et al., 2012).

Hjerte

Kriterier for respons:

• Reduksjon i NT-proBNP > 30 % og absolutt reduksjon > 300 ng/L, forutsatt baseline NT-proBNP ≥ 650 ng/mL,
  eller
• Reduksjon på ≥ 2 NYHA-klasser hos pasienter med baseline NYHA klasse III eller IV.

Kriterier for progresjon:

• 30 % økning i NT-proBNP og absolutt økning > 300 ng/L,
  eller
• ≥ 33 % økning i Troponin-T,
  eller
• ≥ 10 % reduksjon i venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (EF).

Nyre

Kriterier for respons:

• ≥ 30 % reduksjon i proteinuri,
  eller
• Proteinuri ≥ 0,5 g/24 t kombinert med stabil nyrefunksjon, definert som ≤ 25 % reduksjon i eGFR.

Kriterier for progresjon:

• ≥ 25 % reduksjon i eGRF sammenlignet med baseline.

Lever

Kriterier for respons:

• ≥ 50 % reduksjon i alkalisk fosfatase (ALP),
  eller
• Reduksjon i leverstørrelse ≥ 2 cm dokumentert ved radiologisk undersøkelse.

Kriterier for progresjon:

• ≥ 50 % økning i ALP fra laveste registrerte verdi (nadir).

Nerver

Kriterier for respons:

• Dokumentert bedring ved elektromyografi.

Kriterier for progresjon:

• Progredierende nevropati bekreftet ved elektromyografi.

Organrespons kommer senere enn hematologisk respons, og kan ta opptil flere måneder/år. Median tid til organrespons fra behandlingsstart og median tid til beste organ respons fra behandlingsstart er hhv 9.6 (4.7-15.9) og 24.1 (15.6-40.5) mnd for hjerte, 6.0 (3.2-12.9) 0g 29.3 (15.3-47.5) mnd for nyre og 6.1 (2.5-18.5) og 29.3 (15.3-47.5) mnd for lever (Muchtar et al., 2018). Fravær av organrespons ved optimal hematologisk respons indikerer derfor ikke behandlingssvikt.

Pasienter som har oppnådd minst hematologisk VGPR men har samtidig forverring av organfunksjon, bør evalueres for andre årsaker. Hvis andre årsaker er utelukket, bør en vurdere oppstart med 2. linjes behandling.

Anbefalt hyppighet av responsevaluering