11.2. Behandling av klassisk Hodgkin lymfom

Klassisk HL deles inn i fire undergrupper histologisk og disse omtales i det følgende under ett. Behandlingen er tradisjonelt basert på stadium ved diagnose og enkelte andre kliniske risikofaktorer (risikoadaptert behandling). Sykdommen presenterer seg ofte i stadium I eller II over diafragma.
Pasienter uten risikofaktorer fikk tidligere strålebehandling alene (stort sett kappefelt eller omvendt Y-felt). Pasienter med risikofaktorer fikk kombinert kjemoterapi og samme strålefelt som pasienter uten risikofaktorer. De relativt store strålefeltene som har vært benyttet tidligere, gir høyere insidens av sekundærkreft og andre senbivirkninger. Det er i dag etablert at 2–4 cytostatikakurer med mindre strålefelt ved stadium I og II er en bedre behandling totalt sett for disse pasientene.

Behandlingen ved stadium IIB, III og IV er basert på kjemoterapi, eventuelt supplert med mindre strålefelt mot enkeltområder.

Basert på gode resultater med individtilpasset behandling etter tidlig respons i PET-CT etter to kurer, gis i dag risiko- og responsadaptert behandling ved klassisk HL.

Klassisk Hodgkin lymfom begrenset sykdom (stadium IA og IIA)

Inndeling av risikogrupper av pasienter med tidlig sykdom (stadium I-IIA uten risikofaktorer) eller intermediær sykdom (stadium I-IIA med risikofaktorer) følger handlingsprogram utarbeidet av Nordisk lymfomgruppe (1999), der man benyttet 2–4 kurer med ABVD-regimet og i tillegg «modified involved field» stråleterapi. For pasienter uten risikofaktorer gir 20 Gy like bra overlevelse som 30 Gy (Engert et al., 2010). Anbefalt antall kurer bestemmes av hvorvidt pasientene har en eller flere risikofaktorer (Engert et al., 2007; Engert et al., 2003) som angitt nedenfor på flytskjema fra Nordisk protokoll:

Anbefalinger

(Tabellen er laget av handlingsprogramgruppen)

*To kurer eskalert BEACOPDAC ved positiv PET-CT etter 2 ABVD eller i stedet for ABVD i kur 3-4.

(Tabellen er laget av handlingsprogramgruppen)

Basert på en randomisert studie fra EORTC (Andre et al., 2017), anbefales det at pasienter som har stadium I/IIA gjennomgår en interim PET-CT etter 2 ABVD-kurer. Ved komplett respons (Deauville score 1–3) gis ovennevte behandling i sin helhet. Norsk lymfomgruppe anser erfaringene med de ofte relativt små strålefeltene som gode, risiko for alvorlige seneffekter så langt som lav, og en anbefaler ikke å utelate strålebehandling eller erstatte dette med ytterlige kjemoterapi hos de fleste pasienter (Lagerlöf et al., 2020). Et unntak er pasienter med relativt utbredt stadium IIA, der et strålefelt vil gi dose til relevanter organer som hjerte, lunger eller bryst. Her viser nevnte EORTC studie at behandling med totalt 6 kurer (analogt til RATHL studien, se nedenfor) gir akseptabel progresjons-fri overlevelse selv uten strålebehandling (Federico et al., 2024).

Ved fortsatt PET opptak med Deauville score 4–5 etter 2 ABVD anbefales gitt 2 kurer eskalert BEACOPDAC etterfulgt av «involved site» strålebehandling til 30 Gy. Denne intensiveringen vil, spesielt hos pasienter med risikofaktorer, kunne forhindre en stor del av tilbakefallene i denne gruppen. Det forventes at under 20 % av pasientene med stadium I-IIA vil trenge en slik intensivering.

Etter omlegging til eskalert BEACOPDAC vil kvinner under 35 år ikke trenge kryopreservering av ovarialvev eller egg, men det kan være aktuelt hos kvinner mellom 35-40 etter en indivuell vurdering (Santarsieri et al., 2025). Dette bør tenkes på tidlig, og planlegges, slik at man ikke mister behandlingsintensitet ved overgang til eskalert BEACOPDAC.

Data fra den tyske HD17 viser at pasienter med intermediær sykdom (stadium I-IIA med risikofaktorer) kan behandles med 2 kurer eskalert BEACOPP etterfulgt av 2ABVD (Borchmann et al., 2021). Dersom disse er PET-CT negative etter siste kur, kan strålebehandling utelates. Med bytte av eskalert BEACOPP til BEACOPDAC vil dette være et alternativ for flere pasienter, og bekymringer om infertiliet vil da ikke lenger være noen hindring for denne eskaleringen hos de fleste kvinner.

Det kan være nyttig å ha et individtilpasset perspektiv på behandlingen av tidlig klassisk HL. Bytte til eskalert BEACOPDAC gjør denne risiko- og responsadapterte behandlingen av tidlige stadier av klassisk HL til en mindre fertilitetsskadelig behandling enn tidligere.

Stråleterapi ved begrenset sykdom innebærer «involved site»bestråling (Hoskin et al., 2013) der det settes en margin på 1,5 cm fra opprinnelig tumorvolum kraniokaudalt og glandelregionen derimellom definerer CTV (clinical target volume). Fortsatt synlige restglandler skal inkluderes i CTV. Det er fortsatt vanlig å inkludere hele den affiserte glandelstasjon i transversalplanet innenfor CTV. CTV skal ikke gå inn i ben, luft eller andre organer med mindre det var ekstranodal ekstensjon/innvekst der før behandlingsstart. Glandelregionenes anatomi slik de fremstilles på CT følger vanlige publiserte atlas for f.eks. hals, thorax, abdomen og bekken. For PTV (planning target volume) kommer en margin i tillegg for intern bevegelighet (gjerne omtalt som ITV, internal target volume) og instillingsusikkerhet. Marginer for intern bevegelighet kan reduseres ved pustestyrt behandling eller sikres bedre ved 4D opptak av CT bilder til planlegging. Doseringen er standardmessig 2 Gy x 10 (pasienter uten risikofaktorer og PET-negativ sykdom etter 2 ABVD) eller 1,75 Gy x 17 (pasienter med risikofaktorer og PET negativ sykdom etter 2 ABVD og alle pasienter med PET positiv sykdom etter 2 ABVD kurer). Ved bestråling av risiko-organer som hjerte, nyrer, hypofyse/chiasma og munn/svelg kan feltgrenser modifiseres. For detaljer rundt stråleterapi ved HL, se eget avsnitt i vedlegg 5 om stråleterapi.

Pasienter med stadium IB sykdom er sjeldne. Det er da vitkig å sikre god diagnostikk for ikke å overse andre manifestasjoner av lymfom eller vurdere andre årsaker til B-symptomer. B-symptom er en risikofaktor i seg selv, og underbehandling bør unngås. Disse bør nok minimum behandles som tidlig stadium med risikofaktorer.

PET-CT før oppstart behandling kan med fordel tas i behandlingsposisjon der strålebehandling planlegges som en del av behandlingen.

En skandinavisk studie med bruk av protonbestråling ved tidlige stadier av klassisk HL er under planlegging.

Klassisk Hodgkin lymfom begrenset sykdom (stadium IA og IIA) over 60–65 år

Prognosen for klassisk Hodgkin lymfom er alvorligere etter 60–65 års alder (Björkholm et al., 2018).

ABVD, som har vært standard hos yngre de siste årene, tolereres dårligere av eldre. Tyske studier har vist at flere enn 2 ABVD øker lungetoksisiteten (sammenliknet med AVD). Behandlingen av eldre pasienter skiller seg derfor fra den hos yngre med et mer forsiktig og individualisert opplegg avhengig av allmenntilstand og andre kompliserende samsykdommer. Etter algoritmen over har 2–4 CHOP kurer avhengig av risikofaktorer etterfulgt av strålebehandling vært benyttet ved en del norske sentre til pasienter over 60-65 år med HL (Kolstad et al., 2007b) (regimet er beskrevet under NHL). Nyere skandinaviske registerdata taler for at AVD er mer effektivt enn CHOP opp til 75 år (Övergaard et al., 2026). Trolig vil de fleste pasienter helt opp til 75 år tolerere AVD, og CHOP kan reserveres til pasienter der man er mer usikker. Dosetilpasninger er vesentlige.

Ved lokalisert sykdom er stråleterapi alene i enkelte tilfeller å foretrekke, avhengig av pasientens tilstand og sykdommens lokalisasjon, men dette er neppe kurativt på lang sikt om kun affisert område inkluderes i strålefelt. Større strålefelt som inkluderer tilstøtende lymfeknuteregioner kan vurderes.

Klassisk Hodgkin lymfom utbredt sykdom (stadium IIB-IV)

Til forskjell fra noen andre land og studiegrupper defineres klassisk HL som avansert ved stadium IIB eller høyere. Standard behandling for denne gruppen er kjemoterapi, eventuelt supplert med «involved site» stråleterapi til 29.75 Gy mot enkeltområder etter kjemoterapi. ABVD-regimet har vært gullstandard for behandling av pasienter med utbredt HL i Norge og i mange andre land (Canellos et al., 1992). I nyere tid har dette vært gitt adaptert basert på PET-respons etter to kurer, slik det ble testet i RATHL studien. Pasienter som er interim PET negative (Deaville score 1-3) kan fortsette med 4 kurer AVD og vil ikke trenge strålebehandling (Johnson et al., 2016; Luminari et al., 2024). Pasienter som fortsatt er PET-positive etter 2 kurer ABVD bør ha ytterligere behandling med 4 kurer eskalert BEACOPP (nå erstattet med BACOPDAC), og strålebehandling kan bli aktuelt. Eskalert BEACOPP er et alternativt og mer effektivt regime med høyere akutt toksisitet og flere senkomplikasjoner, som f.eks. infertilitet. Dette har man i Norge derfor valgt å reservere til pasienter med dårlig prognose, identifisert ved hjelp av kliniske risikofaktorer i International Prognostic Score (IPS) (Diehl et al., 2003; Fosså et al., 2012). For å redusere toksisitet, spesielt steroidindusert benmargsnekrose, er steroiddosen halvert i Norge i forhold til opprinnelig protokoll. Behandling med eskalert BEACOPP basert på PET-respons etter 2 kurer har i den tyske HD18 studien vist å redusere antall kurer og toksisitet (Borchmann et al., 2018). Pasienter som er PET-CT negative etter 2 kurer (Deauville score 1-3) skal kun ha 2 kurer til (totalt 4), mens pasienter med Deauville score 4-5 skal ha ytterligere 4 kurer (totalt 6), da mulig supplert med strålebehandling basert på en PET-CT etter siste kur.

En enarmet studie med historiske kontroller har vist at bytte av procarbazine i BEACOPP til dacrabazine i det vi nå kaller BEACOPDAC gir en bedre toksisitetsprofil (Santarsieri et al., 2025). BEACOPDAC er nå standard for all BEACOPP-basert behandling i Norge.

Både behandling etter RATHL og HD18 protokollen baserer seg på store randomisert studier Bytte fra eskalert BEACOPP til BEACOPDAC endrer vurderingen av nytte og toksisitet, spesielt bekymringer knyttet til fertilitet, men BEACOPDAC har ikke vært testet i noen randomisert studie mot BEACOPP. Andre data tilsier likevel at dette er en fornuftig og trygg endring. De fleste pasienter opp til 60 år uten for mye komorbiditet vil kunne tilbys responsadaptert eskalert BEACOPDAC. Dette vil være en intensiv behandling for noen, og dosetilpasninger må påregnes underveis (dosejusteringer som publisert for BrECADD kan da være nyttige å se på). Pasienter som er PET-negative etter 2 eskalerte BEACOPDAC, og der videre behandling med BEACOPDAC anses for toksisk, kan man vurdere de-eskalering til A (B)VD regimet (Casasnovas et al., 2019). Man kan også vurdere å endre underveis til BrECADD (Borchmann et al., 2024).

Fertilitet etter BEACOPDAC og BrECADD ser ut til å være tydelig bedre bevart enn etter BEACOPP. Men selv om kvinner opp til 35 år ser ut til å gjenvinne ovarialfunksjon noen år etter behandling og mange kan få barn, er det mulig det vil bli vanskelig å høste egg eller ta ut fungerende ovarialvev ved et residiv tidlig etter avsluttet behandling med BEACOPDAC eller BrECADD. Ved residivbehandling og høydosebehandling med autolog stamcellestøtte vil de fleste bli varig infertile etterpå. Det er derfor fortsatt viktig å tenke på å henvise kvinner med fremtidig barneønske til reproduksjonsmedisinsk rådgivning allerede i primærsituasjonen.

Anbefalinger

• Pasienter med lav risiko (IPS 0–3 eller etter individuell vurdering) kan starte med ABVD 2 kurer. Etter 2 ABVD gis 4 kurer AVD eller 4 kurer doseeskalert BEACOPDACavhengig av resultatet av interim PET.
• Pasienter med høy risiko (IPS >=4 eller etter individuell vurdering også pasienter med lav IPS 0-3) gis eskalert BEACOPDAC, antall kurer avhengig av resultatet av interim PET, ytterligere 2 ved negativ PET, ytterligere 4 ved positiv PET.
• Studier viser at det ikke gir noen gevinst å supplere med strålebehandling til pasienter som er PET negative etter to kurer, og sannsynligvis ikke etter behandling. Dersom det er gjort interim PET-CT som er negativ, vil det vanligvis ikke være nødvendig å gjenta denne etter avsluttet behandling, da er en CT eller MR tilstrekkelig for dokumentasjon av respons. Ved sykdom som er PET-positiv under behandling bør denne kontrolleres på nytt etter behandling.
• HD21 studien randomiserte 4–6 eskalerte BEACOPP mot et modifisert regime inneholdende Brentuximab vedotin (BrECADD), og er publisert. Regimet har betydelig lavere akutt toksistet og en bedre progresjonsfri overlevelse enn eskalert BEACOPP etter 4 år (Borchmann et al., 2024). Studien viser bedre bevart fertilitet, mer på linje med ABVD hos kvinner og bedre enn for eskalert BEACOPP hos menn (Ferdinandus et al., 2025b). Dette regiment er til vurdering i Nyemetoder. e Bruk forekommer basert på individuelle søknader.
• Også tillegg av Nivolumab til AVD har nylig vært testet i en stor randomisert undersøkelse mot ABVD alene uten bruk av PET-respons for tilpasning underveis (Herrera et al., 2024). Oppføling etter 2-3 år er lovende. Regiment har som forventet immunrelaterte bivirkninger knyttet til bruk av Nivolumab. Spesielt hos eldre eller pasienter med komorbidet som ikke tåler eskalert BEACOPDAC, kan det være aktuelt å søke på individuelt grunnlag

Klassisk Hodgklin lymfom utbredt sykdom (stadium IIB-IV) over 60–65 år

CHOP regimet er vel utprøvd hos eldre pasienter med NHL, og har vært benyttet ved en del norske sentre til pasienter over 60 år med HL (Ansell et al., 2022; Kolstad et al., 2007b) (regimet er beskrevet under NHL). Trolig vil de fleste pasienter helt opp til 65 år tolerere ABVD, men høyere grad av toksisitet, spesielt også lungetoksisitet av bleomycin, må påregnes. Nyere skadinaviske registerdata taler for at AVD er mer effektivt enn CHOP opp til 75 år (Övergaard et al., 2026). Trolig vil de fleste pasienter helt opp til 75 år tolerere AVD, og CHOP kan reserveres til pasienter der man er mer usikker.

Dosetilpasninger er vesentlige. Vanligvis vil en velge å gi 6 kurer avhengig av toleranse og effekt etter samme retningslinjer som for pasienter under 60 år.

Interim PET-CT er ikke så nyttig, da eskalering til BEACOPDAC er vanskelig gjennomførbart i denne pasientgruppen. PET-CT på slutten av kjemoterapi kan avgjøre bruk av strålebehandling.

Både BrECADD og N-AVD har vært testet systematisk hos eldre pasienter over 60 år og gir lovende helbredelsesrater på 2-3 års basis (Ferdinandus et al., 2025a; Rutherford et al., 2025) Toksistet er høyere for BrECADD enn for N-AVD, så sistnevnte regime peker seg ut som en mulig standardbehandling for eldre i fremtiden. Ingen av disse regimene er foreløpig godkjent i Norge, men kan gis etter individuell søknad innenfor gjeldende regelverk.

Anbefalinger

• 6 kurer AVD hos de sprekere eldre pasientene, ellers CHOP. Strålebehandling mot restsykdom som er aktiv ved PET-CT. Alternativer kan være doseredusert AVD eller CHOP eller andre regimer. G-CSF bør brukes profylaktisk

Strålebehandling ved stadium IIB og III-IV

Nyere data i pasienter med respons-adaptert behandling som blir PET-negative etter to kurer med ABVD eller er PET-negative etter 4-6 eskalerte BEACOPP (nå overført til BEACOPDAC) trenger ikke strålebehandling, ei heller ved risikoområder som «bulky»sykdom i mediastinum før oppstart av terapi eller morfologisk synlige restforandringer etter behandling (Gallamini et al., 2020; Kobe et al., 2008). Ved rester som er PET-positive bør man være liberal med å biopsere slike der dette er mulig. Ved positiv biopsi vil man vurdere å kun strålebehandle dette området til 29,75 Gy. Spesielt etter eskalert BEACOPDAC er dette godt dokumentert. Alternativet ville være å starte 2. linje kjemoterapi med tanke på å gjennomføre høydosebehandling med autolog stamcellestøtte etterpå. Kontroll av restlesjoner med CT etter 3 og 12 måneder er en aktuell løsning på denne usikkerheten.

Strålebehandling gis mot resttumor etter «involved site» prinsippet. CTV defineres som restforandringer med en margin på 1,5 cm kraniokaudalt i lymfedrenasjens retning og inkluderer hele glandelregionen i transversalplanet. Margin til PTV kommer i tillegg for intern bevegelighet og innstillingsusikkerhet. Pustestyrt behandling ved målvolum i thoraks eller nære diafragma er viktig.

Anbefalinger

• Strålebehandling 29.75 Gy etter kjemoterapi reserveres tilfeller med lokalisert restsykdom som er positiv ved PET undersøkelse.

Klassisk Hodgkin lymfom hos pasienter under 18 år

For barn og ungdom er det spesielt viktig at den kumulative dose av hvert enkelt cytostatikum er minst mulig. Strålefeltene og stråledosene bør holdes så små og lave som mulig.. Ansvaret for behandling ligger hos universitetssykehus. Den tysk-østerriske Hodgkin-gruppen og senere en europeisk gruppe med bred tilslutning (Euronet) har gjennomført suksessive behandlingsprotokoller der behandlingen er tilpasset sykdomsutbredelsen, men gradvis redusert med opprettholdt kurasjonsrate, men tilpasset sykdomsutbredelsen. EuroNet-PHL-C2 studien startet i januar 2015 og danner basis for standardbehandlingen i Norge, selv om data ikke er fullt ut publisert enda.

Man deler inn i tre terapinivåer (Treatment level), som er noe endret sammenliknet med tidligere studier:

(Tabellen er laget av handlingsprogramgruppen)

Alle pasienter får 2 OEPA-kurer. Det gjennomføres så en interim PET-CT. I TL-1 gis 1 COPDAC-28 kur om denne er negativ eller strålebehandling 20 Gy om denne er positiv. Pasienter i TL-2 og 3 ble randomisert til ytterligere 2 (TL-2) eller 4 (TL-3) kurer med COPDAC-28 (standard arm) eller DACOPDAC-21 (eksperimentell arm). Dersom interim PET CT var viser resultatene at DECOPDAC-21 2 eller 4 kurer er bedre enn COPDAC-28, og ingen av disse pasientene skal ha strålebehandling. Dersom interim PET-CT er positiv viser studien at 2-4 kurer DECOPDAC tillater reduksjon av strålevolum til den del av sykdommen som fortsatt er PET-positiv etter full kjemoterapi og det gis kun 30 Gy. I hele studiepopulasjonen trenger kun i underkant av 15 % av pasientene strålebehandling.

Anbefalinger

• Behandling i henhold til EuroNet-PHL-C2 studien, da den eksperimentelle armen i TL-2 og 3.

Oppfølging under pågående kjemoterapi

Førstelinjebehandling ved HL har nesten alltid kurativ intensjon, også hos eldre som er spreke nok til å tåle behandling.. Pasientene følges nøye i forbindelse med kurene. PET-CT etter to kurer må alltid gjøres ved klassisk HL (unntak eldre der dette ikke har konsekvens), da videre behandlingsvalg avhenger av denne. Ved begrenset sykdom skal det utføres responsevaluering etter 2 og etter 4 kurer. Ved utbredt sykdom skal dette minst gjøres etter 2 kurer og etter 6 kurer. For barn og ungdom bør man vurdere å benytte MR som billeddiagnostikk ved evaluering (med mindre det foreligger lungeaffeksjon på diagnosetidspunkt., Her er CT av toraks nødvending i tillegg for å unngå unødig strålebelastning.

Generelt skal reduksjon av dose på grunn av leukopeni under førstelinjebehandling unngås fordi sjansene for å oppnå komplett remisjon og helbredelse blir mindre. Erfaring med leukopeni under behandling med ABVD og OEPA viser at man kan administrere fulldoserte kurer uansett verdi av neutrofile, uten at neutropen feber må inntre. I noen få tilfeller må en benytte hematopoietiske vekstfaktorer, G-CSF (filgrastim, PEG-filgrastim, eller tilsvarende), for å opprettholde dose-intensiteten på ABVD eller OEPA. Ved eskalert BEACOPP/BEACOPDAC er G-CSF obligat. Behandling med BEACOPP/BEACOPDAC starter som regel på dosenivå 4, men kan dosereduseres i henhold til predefinerte nivåer avhengig av toksisitet. Pasienter over 60 år er erfaringsmessig mer utsatt for behandlingsrelaterte komplikasjoner og må følges ekstra nøye. Her er bruk av G-CSF obligat. Pasienter som får ABVD eller BEACOPP/BEACOPDAC kjemoterapi bør observeres med hensyn til bleomycinindusert lungetoksisitet. Spirometri bør utføres før oppstart av behandling ved mistanke om lungesykdom, og CT-toraks og lungefunksjonsundersøkelse bør utføres med lav terskel ved lungesymptomer underveis i behandlingen. Kardiologisk utredning foretas hos de som har kjent hjertesykdom før oppstart terapi og der det oppstår kliniske tegn til hjertesykdom under behandling.

Behandling ved residiv

Helbredelse er fortsatt mulig etter første residiv, og i noen tilfeller også ved senere residiver. Derfor er det påkrevd at spesialavdeling håndterer behandlingen. Prognosen er bedre desto lengre tid etter primærbehandlingen residivet oppstår. Det er viktig at strålebehandlingens plass i residivbehandlingen alltid blir vurdert.

Anbefalinger

Pasienter under 65–70 år med første residiv (etter kjemoterapi som primærbehandling) eller med andre eller senere residiv er aktuelle for høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS) (Linch et al., 1993; Schmitz et al., 2002). Ved sene og begrensede residiv etter lite omfattende primærbehandling, der pasientene er uten B-symptomer og der residivet ligger utenfor tidligere strålefelt kan residivbehandling uten HMAS overveies. Se kapittel Høydosebehandling med autolog stamcellestøtte.

Induksjonskjemoterapi

Et regime som inneholder gemcitabin (IGEV) har vist god effekt og evne til å mobilisere stamceller og regnes nå som førstevalg hos egnede pasienter (Santoro et al., 2007). DHAP og IME er alternative regimer som induksjon før HMAS. Med disse regimene unngås peroral alkylerende cytostatikabehandling, som er toksisk for hematopoietiske stamceller, og ytterligere bruk av antracycliner, som er hjertetoksisk.

Pasienter som ikke oppnår god nok remisjon før HMAS, spesielt pasienter som ikke blir PET negative etter 2–4 kurer, bør vurderes for Brentuximab vedotin enten alene eller sammen med annen kjemoterapi, som Bendamustin eller DHAP, regimer som da er noe forskjellige fra det første valgte regimet. I en slik situasjon er det også mulig å legge til en PD-1 hemmer, for eksempel nivolumab eller pembrolizumab.

En mengde nyere data viser at man sannsynligvis oppnår bedre remisjoner, at flere pasienter kan gå videre til HMAS og at helbredelsesratene blir bedre ved å legge til enten PD-1 hemmere eller brentuximab vedotin ved første residivbehandling (Desai et al., 2023). Dette anbefales fremfor å vente til konvensjonell kjemoterapi har vist å gi en inadekvat respons og så bytte behandling til regimer basert på disse nyere legemidlene. Verken brentuximab vedotin eller PD-1 hemmere er godkjent for bruk i 2. linje. men slik behandling kan baseres på individuell søknad innenfor gjeldende regelverk. Aktuelle regimer er pembrolizumab med GVD (Moskowitz et al., 2021), nivolumab med IKE og brentuximab vedotin med IGEV eller DHAP. Valg av spesifikt regime vil avhenge av hva pasienten har fått før, for eksempel om N-AVD eller BrECADD ble benyttet. Det kan se ut som om pasienter som ikke fikk PD-1 hemmere i første linje gjør det spesielt godt dersom PD-1 hemmer inkluderes ved start av residivbehandling.

Vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin etter HMAS

Den randomiserte AETHERA studien viser at vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin i ett år etter HMAS hos utvalgte pasienter med ugunstige prognostiske faktorer (B-symptomer, ekstranodal affeksjon, kort tid til residiv/progresjon etter primærbehandling) gav signifikant bedre progresjonsfri overlevelse (Moskowitz et al., 2015). Det var dog foreløpig ingen forskjell i total overlevelse. For pasienter som har fått Brentuximab vedotin før HMAS som del av induksjonbehandlingen reduseres antall kurer etter HMAS slik at totalt antall blir 16. Neutropeni og nevrotoksisitet nødvendiggjør ofte dosereduksjoner.

Anbefaling

• Vedlikeholdsbehandling med brentuximab vedotin i ett år (16 doser) etter HMAS anbefales for utvalgte pasienter med ugunstige prognostiske faktorer. For pasienter som har ugunstige prognostiske faktorer, vil det være aktuelt å bruke av disse 16 dosene allerede fra 1. kur av induksjonsbehandlingen dersom man ikke velger å søke om en kombinasjon med PD-1 hemmer som induksjonsregime.

Residiv etter HMAS og residiv hos pasienter som ikke er aktuelle for HMAS

Nye medikamenter har effekt ved langtkommet HL. Brentuximab vedotin har høy aktivitet og gunstig toksisitetsprofil selv ved residiv etter HMAS og allogen stamcelle-transplantasjon (Younes et al., 2012). Medikamentet, alene eller i kombinasjon, har vært brukt til pasienter som ny induksjonsbehandling før allogen stamcelletransplantasjon, altså hos pasienter som fortsatt har et kurativt siktemål. Kombinasjon med strålebehandling er aktuelt for noen (Fosså et al., 2020). For pasienter med palliativt siktemål og som responderer på brentuximab vedotin, må en vurdere behandlingslengden. I studier har disse fortsatt med behandling i lengre tid, men det er godt mulig at antall kurer hos pasienter med respons kan begrenses til 6 eller 8.
Rebehandling ved residiv etter tidligere behandling er aktuelt.

PD-1 hemmere er effektive ved klassisk HL og både pembrolizumab og nivolumab har vist gode responsrater og gunstig toksisitetsprofil. Begge er godkjent av Beslutningsforum for pasienter med residiv eller refraktær sykdom og som har gjennomgått både HMAS og brentuximab vedotin. Pembrolizumab er også godkjent for pasienter som har residiv etter brentuximab vedotin og som ikke er egnet eller kvalifisert for HMAS. På grunn av den immunologiske virkningsmekanismen må en være varsom når en kombinerer disse medikamentene med allogen stamcelletransplantasjon, men med rette forholdsregler lar dette seg kombinere.

Der kurativt siktemål ikke lenger er mulig, og mer intensive kjemoterapiregimer ikke anses å være nyttige, vil regimer som CEKP, , gemcitabin, vinorelbin og trosfosfamid være aktuelle med den hensikt å gi responser, palliasjon og evt. livsforlengelse. Lokal strålebehandling kan være en god palliativ behandling ved kjemoresistent sykdom.

Utprøvende behandling

Anbefalinger

• Vurder behandlingsmål nøye for denne gruppen i samråd med regionalt referansesykehus. Både brentuximab vedotin og PD-1 hemmere som pembrolizumab og nivolumab er effektive og lite toksiske behandlingsvalg for denne pasientengruppen og kan brukes som en bro til allogen transplantasjon eller kombineres med strålebehandling. . Mange pasienter i palliativ situasjon vil respondere på gjentatte regimer som brentuximab vedotin, en PD-1 hemmer, eller mer tradisjonelle regimer som CEKP, BOP, gemcitabin, og trofosfamid. Lokal strålebehandling kan gi god palliasjon ved kjemoresistent sykdom.

Allogen stamcelletransplantasjon

Yngre pasienter kan vurderes for allogen stamcelletransplantasjon etter søknad til Nasjonal gruppe for allogen stamcelletransplantasjon. De fleste pasientene vil ha tilbakefall etter HMAS, og brentuximab vedotin eller PD-1 hemmere kan være godt egnet som bro til transplantasjon. Forsiktighet bør utvises ved kombinasjon av PD-1 hemmer og allogen stamcelletransplantasjon på grunn av immunologiske komplikasjoner. Det er anbefalt å la det gå minst 8 uker fra siste dose til allogen transplantasjon.

Anbefalinger

• Utvalgte pasienter kan vurderes for allogen stamcelletransplantasjon ved god behandlingsrespons.