7.5. Sulcus superior tumor (Pancoast-tumor) og lokalavanserte brystveggsvulster
Pasienter med Pancoast-tumor (apikal lungetumor med affeksjon av apikale brystvegg med eller uten affeksjon av sympatiske nerveganglion og eventuelt Horners syndrom (Kozower, Larner, Detterbeck, & Jones, 2013; Pancoast, 1932)) har ofte lang overlevelse og mye smerter pga innvekst i lokale strukturer og/eller nerveaffeksjon. Selv tilsynelatende lokalavanserte, ikke-resektable tumores (T3-4, N0-1) bør vurderes i samråd med kirurg for neoadjuvant kjemoradioterapi som kombinert med kirurgi kan gi kurasjon (Narayan & Thomas, 2006).
Multimodalt behandlingsopplegg anbefales i situasjoner hvor følgende kriterier er oppfylt:
- Histologisk/cytologisk verifisert ikke-småcellet lungekreft
- Apical tumor som involverer sulcus superior, evt lokalavanserte brystveggssvulster
- T3-4, N0-1, M0
- ECOG 0-2
- Alder <75 år, eller biologisk yngre enn kronologisk alder skulle tilsi
Dersom pasienten er medisinsk inoperabel eller ikke ønsker kirurgi, men ellers er aktuell for kurativt rettet behandling anbefales kjemoradioterapi som ved stadium III. Hvis multimodal behandling med kurativt mål ikke er aktuelt, bør det vurderes en noe større stråledose enn vanlig palliasjonsdose, for eksempel 3 Gy x 16, evt 2 Gy x 25.
Utredning
MR er overlegen CT ved vurdering av innvekst i nærliggende strukturer og skal inkluderes i utredning. Hjernemetastaser er hyppig ved Pancoast-svulster og MR caput bør gjøres (Rusch et al., 2007). Preoperativ utredning for øvrig som beskrevet tidligere. Diagnostisk CT og evt PET-CT må gjentas etter strålingen som en del av den preoperative vurderingen.
Konkomitant kjemoradioterapi
Kombinasjonsbehandling med konkomitant kjemoterapi og strålebehandling før kirurgi gir bedret lokal kontroll og overlevelse enn bi- eller monomodal behandling (Rusch, 2006; Rusch et al., 2007). Det synes å være enighet i litteraturen om at konkomitant behandling er å foretrekke over sekvensiell, slik som tilfellet er også ved stadium III-behandling forøvrig.
Strålebehandling
Standardfraksjonering (oppgitt som middeldose) i Norge er 2 Gy, og det synes rimelig å gi 2 Gy x 25 over fem uker. PET-CT-bilder benyttes ved inntegning.
Medikamentell behandling
PV-kurer anbefales ut fra norsk tradisjon.
Cisplatin 75 mg/m2 i.v d 1 og 21, og etoposid 100 mg/m2 i.v. dag 1-3 og dag 21-24 er anbefalt opplegg. Kjemoterapi bør starte ved første eller andre fraksjon av stråleterapi.
Evaluering
Evaluering av behandlingseffekt med CT toraks og evt MR toraks/PET-CT anbefales etter ca 22 fraksjoner for å unngå pause i behandlingen, slik at strålebehandling kan kontinueres til 60-66 Gy hvis operasjon er fortsatt ikke indisert. Det bør gå mindre enn fire uker fra evaluering til operasjon. CT-avbildning etter induksjon vil kunne overestimere grad av resttumor – i en studie hadde 55 % av pasientene som i følge CT hadde stabil sykdom i realiteten komplett eller nær komplett patologisk respons (Rusch et al., 2007).
Kirurgi
Kirurgi vil være aktuelt ved komplett eller partiell respons, eller ved stabil sykdom. Kirurgisk reseksjon bør foretas 3-6 uker etter siste strålefraksjon. Dette krever tett samarbeid mellom onkologisk og torakskirurgisk avdeling og bør kun utføres ved torakskirurgiske avdelinger med kompetanse på større inngrep.
Postoperativ behandling
Rutinemessig adjuvant kjemoterapi anbefales ikke, men kan være aktuelt hos svært spreke pasienter med vital tumor i uttatt preparat. To kurer ansees i så fall tilstrekkelig, grunnet to kurer gitt i kjemo-radio perioden. Pasienter som ikke blir operert og som har PD-L1-uttrykk ≥1% bør tilbys 1 års behandling med durvalumab, som ellers ved stadium III (se avsnitt "Konkomitant kjemoradioterapi etterfulgt av immunterapi").
Anbefalinger - Pancoast-svulster:
- Primært ikke-resektable Pancoast-svulster kan gjøres resektable med neoadjuvant kjemoradioterapi.
- Konkomitant strålebehandling (2 Gy x 25) gis med to kurer platinumbasert kjemoterapi med 3 ukers mellomrom. Operasjonsvurdering etter ca 44 Gy.
- Dersom fortsatt inoperabel kontinueres radioterapi til 60-66 Gy