Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

7.3. (Neo-)adjuvant medikamentell behandling

Preoperativ kjemoterapi 

Studier av neoadjuvant kjemoterapi angir økt overlevelse ved kombinasjonsbehandling (Song et al., 2010), men ikke i en slik grad at neoadjuvant behandling kan anbefales utenfor kliniske studier, og ikke bedre enn adjuvant kjemoterapi. Totalt sett er det derfor grunnlag for å anbefale adjuvant kjemoterapi framfor neoadjuvant kjemoterapi.

Anbefaling - neoadjuvant kjemoterapi:

  • Neoadjuvant behandling er ikke indisert som rutine.

Adjuvant behandling etter kirurgi

En rekke studier og metaanalyser har vist gevinst i overlevelse med kombinert kjemoterapi etter kirurgi sammenlignet med kirurgi alene (Bradbury et al., 2016). En studie av Intergroup JBR 10 (Winton et al., 2005) viste 5-års overlevelse på 69 % ved adjuvant cisplatin og vinorelbin mot 54 % ved kirurgi alene og danner grunnlaget for anbefalt kjemoterapiregime. Nyere studier har vist likeverdig effekt, men mindre toksisitet og enklere håndtering (ikke dag 8-behandling) av cisplatin/pemetreksed sammenlignet med cisplatin/vinorelbin for pasienter med ikke-plateepitelkarsinom (Kenmotsu et al., 2020; Kreuter et al., 2013). Studiene inkluderte ikke stadium IA og subgruppeanalyser på stadium IB (svulststørrelse 3-5 cm) viser ingen sikker gevinst (Butts et al., 2010). Pemetreksed bør ikke gis ved GFR under 45 ml/min, mens dosering av vinorelbin ikke påvirkes av redsert nyrefunksjon.

Dagens TNM8 er noe endret i forhold til TNM-systemet som ble benyttet da studiene ble gjennomført, men det anbefales likevel at adjuvant kjemoterapi tilbys pasienter som er i stadium IIA i henhold til TNM8 (svulststørrelse >4 cm). I studiene ble adjuvant behandling anbefalt startet innen 8 uker, men det er også data som tyder på at senere start (opp til 4 måneder postoperativt) gir forbedret prognose sammenlignet med ingen adjuvant behandling (Salazar et al., 2017).

Generelt anbefales adjuvant kjemoterapi kun til pasienter < 70 år, men det skal tas hensyn til pasientens biologiske alder (Fruh et al., 2008). Nyere data tyder på effekt også i høyere aldersklasser, karboplatin-basert terapi kan da vurderes (Cuffe et al., 2012). Det er lite evidens for nytte av vekstfaktorstøtte (G-CSF), men dette kan eventuelt vurderes ved nøytropeniproblematikk som vanskeliggjør opprettholdelse av doseintensitet (Genova, Rijavec, & Grossi, 2016).

Ved storcellet nevroendokrint karsinom anbefales adjuvant kjemoterapi også ved stadium IB, med cisplatin/etoposid (se avsnitt "Medikamentell behandling").

Opererte med EGFR-mutasjon

Pasienter med operert EGFR-mutert ikke-småcellet lungekreft vil kunne ha nytte av adjuvant behandling med EGFR-hemmeren osimertinib. Det er publisert en fase III-studie som randomiserte 682 opererte pasienter i stadium IB-IIIA med enten delesjon i ekson 19 eller punktmutasjonen L858R til 3 års behandling med enten placebo eller osimertinib 80 mg x1 p.o. (Wu et al., 2020). Pasientene kunne ha fått standard adjuvant kjemoterapi før randomisering. Sykdomsfri overlevelse to år etter randomisering var markert bedre i gruppen som fikk osimertinib (89 %) sammenlignet med placebogruppen (52 %). Forskjellen var tydeligst hos pasienter som hadde sykdomsstadium II eller III (HR 0,17). Sannsynligheten for utvikling av hjernemetastaser var også lavere i gruppen som fikk osimertinb. Totaloverlevelsestallene er foreløpig umodne. Det var ingen forskjell i sykdomsfri overlevelse hos osimertinib-behandlede pasienter som hadde fått, eller ikke fått, adjuvant kjemoterapi før oppstart osimertinib. Det er derfor ikke opplagt at det er grunnlag for å gi kjemoterapi, men siden vi har langtidsoverlevelsesdata som viser signifikant positiv effekt av slik behandling er det trolig fornuftig å ikke utelate denne behandlingen til pasienter hvor dette kan være aktuelt (stadium II-III, god allmenntilstand, under ca 70 år).

Osimertinib som adjuvant behandling ble vurdert i Beslutningsforum 29.08.22 med følgende vedtak:

«Osimertinib (Tagrisso) som monoterapi innføres til adjuvant behandling etter fullstendig tumorreseksjon hos voksne med stadium IB-IIIA ikke-småcellet lungekreft (NSCLC) der tumor har epidermal vekstfaktor-reseptor (EGFR) ekson 19-delesjoner eller ekson 21 (L858R) substitusjonsmutasjoner.

Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen.

Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet.»

Immunterapi som adjuvant behandling

Også immunterapi synes å ha effekt som adjuvant behandling hos pasienter med operert ikke-småcellet lungekreft. I IMpower 101-studien ble 1005 pasienter i stadium IB til IIIA randomisert etter operasjon og standard adjuvant kjemoterapi til enten PD-L1-antistoffet atezolizumab (1200 mg iv hver 3. uke i inntil 1 år) eller observasjon (Felip et al., 2021). 3-års sykdomsfri overlevelse hos pasienter i stadium II-IIIA, og med PD-L1-uttrykk på minst 1 % av tumorcellene, var 60 % i atezolizumab-behandlet gruppe, mot 48 % i observasjonsgruppen. For totalgruppen (stadium IB-IIIA og alle PD-L1-nivåer) var tilsvarende tall 58 % og 53 %. For undergruppen med PD-L1-uttrykk på 50% eller mer (n=229 i begge armer) var effekten aksentuert, med en HR på 0,43. Bivirkningsprofilen var som forventet ved immunterapi. Totaloverlevelsesdata er foreløpig umodne. Dette behandlingsregimet ble vurdert i Beslutningsforum 25.09.23 med følgende vedtak:

«Atezolizumab (Tecentriq) innføres som monoterapi til adjuvant behandling etter fullstendig reseksjon og platinabasert kjemoterapi av voksne pasienter med ikkesmåcellet lungekreft (NSCLC) med høy risiko for tilbakefall der tumor har PD-L1- ekspresjon i ≥ 50 % av tumorcellene (TC) og som ikke har EGFR-mutant eller ALKpositiv NSCLC.

Det forutsetter at prisen er lik eller lavere enn den prisen som er grunnlaget for denne beslutningen.

Behandlingen kan tas i bruk fra beslutningstidspunktet.»

Anbefaling - adjuvant medikamentell behandling:

  • Ved stadium II og III gis fire kurer cisplatin + pemetreksed (ikke-plateepitelkarsinom) eller cisplatin + vinorelbin (plateepitelkarsinom, eller dersom pemetreksed ikke kan gis).
  • Start innen åtte uker fra operasjonstidspunkt.
  • Aktuelt hos pasienter ≤70 år i god allmenntilstand (ECOG 0-1).
  • ”Biologisk unge” >70 år bør vurderes for adjuvant kjemoterapi, karboplatin kan da være et alternativ til cisplatin.
  • I tillegg til kjemoterapi tilbys atezolizumab i 1 år ved PD-L1-uttrykk ≥ 50%.
  • Radikalopererte pasienter i stadium Ib til III med påvist EGFR-mutasjon (delesjon i ekson 19 eller L858R) bør vurderes for adjuvant behandling i inntil 3 år med osimertinib. Kjemoterapi før oppstart EGFR-TKI vurderes gitt til disse etter vanlige rutiner. Adjuvant immunterapi gis ikke ved EGFR-mutasjon.

Cis-vin-regime

Dosering beregnes ut fra pasientens kroppsoverflate

Tabell 15: Cis-vin-regime

Beh. dag

Stoff

Dose

Dag 1

Cisplatin

75 mg/m2 i.v.

Dag 1 + dag 8

Vinorelbin

30 mg/m2 i.v. ev. 60 mg/m2 p.o.

Ny kur gis dag 22

Ikke alle pasienter klarer å gjennomføre fire kurer (Winton et al., 2005). Hos eldre pasienter kan karboplatin (AUC 5)  erstatte cisplatin.

Cis-pem-regime

Dosering beregnes ut fra pasientens kroppsoverflate. Regimet gis ikke ved plateepitelkarsinom-histologi.

Tabell 16: Cis-pem-regime

Beh. dag

Stoff

Dose

Dag 1

Cisplatin

75 mg/m2 i.v.

Dag 1

Pemetreksed

500 mg/m2 i.v

Ny kur gis dag 22

Ikke alle pasienter klarer å gjennomføre fire kurer. Hos eldre pasienter kan karboplatin (AUC 5) erstatte cisplatin.

Adjuvant kjemoterapi etter steretotaksi

Adjuvant kjemoterapi før eller etter stereotaktisk stråleterapi er ikke analysert i prospektive studier. En nylig publisert stor retrospektiv analyse viste at for pasienter i stadium T1-T3N0M0 var overlevelsen dårligere blant pasienter som hadde fått adjuvant kjemoterapi sammenlignet med ingen adjuvant behandling (Foster et al., 2019). En annen, mindre studie fant en lengre tid til residiv, men ingen bedret totaloverlevelse, blant pasienter som hadde fått adjuvant kjemoterapi (Kann et al., 2019). Det synes derfor rimelig å være varsom med adjuvant kjemoterapi etter stereotaksi, men slik behandling kan kanskje vurderes hos pasienter som er i god form (der stereotaksi er valgt pga pasientens ønske, og ikke pga medisinsk inoperabilitet), har stor svulst (>4 cm) og kjent histologi.

Anbefaling - adjuvant kjemoterapi etter stereotaksi for stadium I/II:

  • Rutinemessig adjuvant behandling er ikke aktuelt etter stereotaktisk stråleterapi.

Siste faglige endring: 18. oktober 2023