6.3. Utredning av lungekreft – generell oversikt

Utredningen må være tilstrekkelig omfattende for å avklare histologisk diagnose, utbredelse, helsetilstand og forutsetninger og muligheter for videre behandling.

Som hovedregel velges i første omgang den undersøkelsen som gir både informasjon om stadium og patologisk diagnose i samme undersøkelse, til lavest mulig risiko.

Utredningen skal gi svar på følgende:

• Histologisk diagnose inkludert subgruppe med aktuelle markører
• Utbredelse med cTNM- og klinisk stadium
• Pasientens helse/egnethet for behandling for øvrig

Anamnese og klinisk undersøkelse

Ved utredning bør kliniske presentasjonsformer beskrives. Tidligere eksponering for evt kreftfemkallende stoffer inkludert god yrkesanamnese er viktig. Ved mistanke om yrkesrelatiert kreftsykdom bør pasienten henvises til arbeidsmedisinsk vurdering. Røykeanamnesen bør inneholde mengde og varighet (pakkeår). Klinisk undersøkelse for å avdekke eventuelle metastaser i hud, skjelett og lymfeknuter kan få avgjørende betydning for diagnose og utbredelse, og dermed behandling og prognose. Bekreftende biopsi/cytologi anbefales tatt tidlig.

Histologiske eller cytologiske undersøkelser

Ved mikroskopisk undersøkelse av biopsi eller cytologisk materiale fra tumor kan patologen på bakgrunn av tumorcellene sitt utseende, vekstmønster og eventuelle immunhistokjemiske egenskaper klassifisere kreftsvulsten. I tillegg blir molekylærpatologiske undersøkelser ofte utført for å lete etter forandringer i bestemte gener. Både histo-/cytologisk klassifisering av tumor og supplerende molekylærpatologiske undersøkelser er av betydning for behandlingsvalg.

Dersom klinisk undersøkelse og radiologiske funn tilsier lungekreft med sannsynlig kurativ mulighet og primærlesjonen er vanskelig tilgjengelig for diagnostikk (for eksempel ”single pulmonary nodule”, SPN), bør en i tverrfaglig møte vurdere rask behandling med kurativ intensjon, fremfor å bruke lang tid på diagnostisk utredning.

Enhver solitær potensiell metastatisk lesjon som kan få terapeutisk konsekvens anbefales avklart cytologisk/histologisk, supplert med annen bildediagnostikk for å styrke eller redusere mistanken om metastase. En singel metastase til f.eks. hjerne eller binyre trenger ikke utelukke kurativ tilnærming (se avsnittene "solitær binyre- eller hjernemetastase" og "Oligometastaser").

Bildediagnostikk

• CT toraks-øvre abdomen med kontrast tas alltid primært
• PET-CT tas alltid ved kurativ intensjon. PET-CT bør tas tidlig i forløpet ved kurativ tilstand, før biopsitaking
• MR caput vurderes, spesielt ved stadium III, pasienter med LS-SCLC, hos pasienter i stadium IV som er aktuelle for EGFR- eller ALK-rettet behandling, og med lav terskel for øvrig ved suspekte CNS-symptomer
• MR toraks kan være aktuelt ved sulcus superior tumor (Pancoast tumor).
• MR toraks/columna/bekken tas ved mistanke om affeksjon av toraksvegg-hjerte-ryggrad-ryggmarg.
• Skjelettscintigrafi er generelt sett unødvendig om PET-CT er tatt

Invasiv diagnostikk av primærtumor

• Sannsynlig endoskopisk tilgjengelig tumor: Bronkoskopi med bronkial eller transbronkial biopsi (ev. EBUS-TBNA av sentral tumor).
• Perifer lungetumor: CT- eller ultralydveiledet transtorakal biopsi.
• Pleuratumor: Enkel transtorakal biopsi (CT-veiledet eller ultralydveiledet) eller torakoskopi.
• Pleuravæske: Transtorakal cytologi eller torakoskopi.
• Vanskelig tilgjengelig single pulmonary nodule (SPN): Vurderes i tverrfaglig møte.

Invasiv diagnostikk av mediastinale lymfeknuter

• Når kun CT foreligger: Ved forstørrede N2-N3 lymfeknuter (>10mm i kortakse), vurderes finnålsaspirasjon (FNA), helst med EBUS/EUS FNA.
• Når PET-CT foreligger:
  • PET positive lymfeknuter (uavhengig av størrelse) skal undersøkes med FNA, helst EBUS/EUS FNA, subsidiært mediastinoskopi (de Langen, Raijmakers, Riphagen, Paul, & Hoekstra, 2006; Gunluoglu et al., 2011).
  • PET-CT-negativt mediastinum med enten a) sentral primærtumor (CT eller bronkoskopisk), b) cN1-mistanke, eller c) tumor over 3 cm (særlig adenokarsinomer med høyt FDG-opptak gir relativt høy sannsynlighet for tilstedeværelse av mediastinale lymfeknutemetastaser (de Langen et al., 2006; Postmus et al., 2017).
  • ERS/ESTS Guidelines (De Leyn et al., 2014) anbefaler evaluering av sentrale mediastinale lymfeknuter (f.eks. 4L/R og 7) med EBUS på denne indikasjonen.

Gjennomfør all nødvendig bildediagnostikk før invasive prosedyrer. Ta biopsi av mest avgjørende lesjon, dvs rekkefølge M (metastase) -> N (lymfeknute) -> T (primærtumor).

For oppsummering, se Figur 8, under. 

1. Hvis CT viser ekstratorakal sykdom eller kontralaterale lungemetastaser, er pasienten uaktuell for kurativ behandling (med unntak av solitære binyre- og hjernemetastaser, se avsnitt "Solitær binyre- eller hjernemetastase" i kapittel Kirurgi). Det faglig riktige og mest kostnadseffektive er derfor å ta biopsi av metastaser (M+) først, uten PET-CT.
2. Hvis CT kun viser intratorakal sykdom er pasienten potensielt aktuell for kurativ behandling og det bør da tas PET før videre biopsering.
3. Biopsi av primærlesjon (T) er kun aktuelt hvis det ikke finnes M+ eller N+, (bortsett fra når det er sikker utbredt sykdom og T ligger enklest tilgjengelig).