6.7. Solitær pulmonal nodulus (SPN)

Definisjon

Rund eller oval lesjon ≤ 30 mm omgitt av lunge (Hansell et al., 2008; MacMahon et al., 2017).

Deteksjon av pulmonale noduli

Rtg toraks har lav sensitivitet for påvisning av signifikante lesjoner og høy andel falske positive.

MDCT (multi-detektor computer tomografi) har høyere spatial- og kontrast-oppløselighet, og derfor høyere sensitivitet og spesifisitet. Deteksjon av noduli på 1-2 mm er vanligvis mulig ved MDCT.

Årsaker til manglende deteksjon av noduli ved MDCT:

• Liten størrelse
• Lav tetthet (mattglass-noduli)
• Lokalisasjon
  • Sentralt perivaskulært
  • Endobronkialt
• Nærliggende parenkymsykdom

MIP (maximum intensity projection) og CAD (computed-assisted image analysis) kan øke deteksjonen av solide lungenoduli, og en studie fra 2009 viser at de er likeverdige (E. A. Park et al., 2009). Det skjer imidlertid stadig utvikling av CAD, også når det gjelder subsolide noduli.

Karakteristika ved lungelesjoner

Størrelse

Størrelse er en viktig faktor for å vurdere risiko for malignitet i en nodulus (Gould et al., 2013; Hansell et al., 2008; Truong et al., 2014):

90-95 % av tidlig lungekreft presenterer seg som en nodulus (5-10 % som endobronkial tumor).

Tetthet

Pulmonale noduli kan på CT karakteriseres som enten solide eller subsolide (Godoy & Naidich, 2012).

Solid nodulus består av bløtvev som helt utvisker lungeparenkymet

Subsolid nodulus inkluderer (Truong et al., 2014).

• Rene mattglass-noduli
  • Fokale nodulære områder med økt lungetetthet som normale parenkymstrukturer som blodkar kan sees gjennom
• Delvis solide mattglass-noduli
  • Har både mattglass- og solide komponenter

Det er sterk sammenheng mellom histologi og utseende av subsolide lungenoduli ved CT (W. D. Travis et al., 2016).

• Studier har vist at multifokale subsolide noduli mer sannsynlig representerer synkrone primære cancere enn intrapulmonal spredning (J. H. Chung et al., 2009).
• Ved kjent ekstrapulmonal malignitet er subsolide noduli mer sannsynlig primær lungekreft enn metastaser (C. M. Park et al., 2008).

Avgrensning, form og lokalisasjon

En solid spikulert eller lobulert avgrenset nodulus er mest sannsynlig malign.

Benigne noduli har oftest jevn avgrensning, men 21 % av noduli med jevn avgrensning er maligne

Lungekreft forekommer oftere i overlappene med en predileksjon for høyre lunge. Adenokarsinom og metastaser er ofte lokalisert perifert, mens plateepitelkarsinom oftere er lokalisert hilusnært.

Perifissurale noduli (PFN) er et begrep som beskriver små solide noduli som er et vanlig CT funn nær lappespalter og som en tror representerer intrapulmonale lymfeknuter. De er typisk trekantede eller ovale i aksialplanet, flate eller linseformede i sagital eller koronal rekonstruksjon og har en fin lineær septal forbindelse til pleura (se Figur 10).

Veksthastighet

Veksthastighet er i tillegg til størrelse et viktig kriterium i vurderingen av noduli. Volumet av en sfærisk lesjon har doblet seg når diameteren har økt med 25 %, for eksempel ved økning av diameter fra 4 mm til 5 mm. Ved å bestemme volumdoblingstiden (VDT) kan man vurdere malignitetssannsynlighet av lungenoduli (Truong et al., 2014).

• Solide pulmonale noduli som representerer lungekreft har typisk en VDT mellom 20 og 400 dager.
• VDT under 20 dager representerer oftest inflammatoriske tilstander.
• VDT over 400 dager sannsynliggjør benign sykdom.

Flere steder på internett er det mulig å beregne VDT utfra nodulus-størrelse og dato for undersøkelse, f.eks. https://www.brit-thoracic.org.uk/standards-of-care/guidelines/bts-guidelines-for-the-investigation-and-management-of-pulmonary-nodules/bts-pulmonary-nodule-risk-prediction-calculator/ og http://www.radiology.no/vdt/.

Bronkiale karsinoider kan ha doblingstid på over 400 dager.

Adenokarsinom in situ kan ha doblingstid i størrelsesorden 800 dager (Naidich et al., 2013; Truong et al., 2014).

Tidligere bildediagnostikk (røntgen, CT og evt andre modaliteter) må innhentes for sammenligning ettersom de kan vise stabilitet eller intervall-vekst av den aktuelle lesjonen.

Vekst kan også vurderes med CAD (computer assisted image analysis) med volumetri, og det foregår mye forskning på dette feltet (Ashraf et al., 2011).

Klassifikasjon av noduli

Ut fra størrelse, vekst-hastighet og andre karakteristika kan lungenoduli grupperes i (Truong et al., 2014):

En lineær eller plateformet fortetning som ikke har en tilnærmet sfærisk komponent er ikke en nodulus, og den representerer med stor sannsynlighet ikke et neoplasme (MacMahon et al., 2017).

Malign nodulus

Kritierier som definerer en solid nodulus som sterkt malignitetsuspekt (ett enkelt kriterium er tilstrekkelig) (Naidich et al., 2013; Truong et al., 2014):

• Solid nodulus med spikulert avgrensning
• Solid nodulus med diameter ≥20 mm
• Solid nodulus med eksentrisk eller spredte forkalkninger
• Solid nodulus med luftbronkogram eller pseudokavitering
• Persisterende (> 3 måneder) delvis solid mattglass-nodulus med solid komponent ≥5 mm

Benign nodulus

Kriterier som definerer en benign nodulus

• Diffuse, tette forkalkninger
• Diagnostiske kriterier for pulmonal arteriovenøs malformasjon
• Diagnostiske kriterier for rundatelektase
  • Subpleural lokalisasjon
  • Pleurafortykkelse i kontakt med oppfylningen
  • Rund, oval eller kileformet
  • Jevne konturer bortsett fra der bronkier og kar går inn i lesjonen
  • Bronkovaskulære strukturer som konvergerer mot den pleurale siden som en komethale
  • Luftbronkogram
  • Volumtap av den aktuelle lappen
• Diagnostiske kriterier for et hamartom (rund form, glatt og jevn kontur, innhold av fett, og/eller popcorn-forkalkninger)
• Benigne forkalkninger (sentral, target, laminert, konsentrisk)
• Solitær ren mattglasslesjon ≤6 mm

Diagnostiske kriterier for perifissural nodulus (PFN) / intrapulmonal lymfeknute

Se avsnittet "Avgrensning, form og lokalisasjon" over.

Ikke kategoriserbar nodulus

Fleischner society har i 2017 publisert en oppdatert version av anbefaling for utredning av ikke kategoriserbare noduli, dvs noduli som ikke faller inn under kategorien malign eller benign (MacMahon et al., 2017). Denne erstatter tidligere Fleischner anbefalinger fra 2005. Anbefalingen gjelder for:

• Tilfeldig påviste noduli hos pasienter over 35 år
• Uten tidligere påvist malignitet
• Uten immunsuppresjon.

Anbefalinger for oppfølging av subsolide noduli

Oppfølgning og utredning av noduli styres av pasientens risikoprofil og om det er solitære eller multiple noduli. Fra tidligere Fleischner-anbefalinger er nedre grense for når en nodulus skal følges økt fra 4 mm til 6 mm (gjennomsnittsmål). Dette vil redusere antall kontroll-CT. I de fleste tilfeller er to kontroll-CT nok til å avgjøre om det er vekst eller ikke. Samtidig legger anbefalingene opp til lengre tidsintervall mellom kontrollene. I stedet for fastlagt tid for neste kontroll som tidligere, anbefales et tidsintervall for oppfølgning slik at kliniker i samråd med radiolog kan velge om man vil kontrollere nodulus om 6 eller 12 måneder. Dette gir mulighet for mer individuelt tilpasset oppfølging samtidig som det fortsatt er en overordnet ramme.

Det er separate anbefalinger for subsolide noduli (= rene mattglassnoduli og delvis solide noduli). Disse skiller også mellom sollitære og multiple noduli, men ikke mellom lav- og høyrisikogrupper. Dette pga økt insidens av adenokarsinom hos yngre og aldri-røykere, og det understrekes også at de må tolkes i lys av den individuelle pasientens klinikk.

Når eneste indikasjon for undersøkelsen er kontroll av en lungelesjon bør det tas lavdose CT med sammenhengende 1 mm snitt uten intravenøs kontrast (Truong et al., 2014).

British Thoracic Society (BTS) publiserte i 2015 anbefalinger for oppfølging av noduli (Callister et al., 2015). Her er nedre grense for oppfølgning satt til 5 mm (største diameter) mens Fleischner sine anbefalinger setter grensen på 6 mm (gjennomsnittlig diameter). BTS anbefalingene bruker flytskjema, to risikokalkulatorer og kalkulator for beregning av volumdoblingstid og åpner for bruk av volumberegning i stedet for diameter. BTS kan brukes som et supplement til anbefalingene fra Fleischner society, spesielt når det er tvil om nodulus skal utredes med intervensjon.

F/lytskjema for oppfølgning av solide og subsolide noduli

Fleischner Society 2017 Guidelines for Management of Incidentally Detected Pulmonary Nodules in Adults

Fleischner society har også publisert anbefalinger for teknisk utførelse av diagnostikk og oppfølgning av solitære pulmonale noduli (Bankier et al., 2017).

Anbefaling - solitære pulmonale noduli:

• Ved påvisning av solitære pulmonale noduli (SPN) må gamle CT, røntgen toraks og andre aktuelle undersøkelser innhentes for sammenligning ettersom de kan vise stabilitet eller vekst.
• Ut fra størrelse, vekst-hastighet og andre karakteristika ved tynnsnitt-CT grupperes lungenoduli i:
  • maligne: Utredes som primær lungekreft.
  • benigne: Ingen kontroll nødvendig.
• Ved ikke kategoriserbare solide noduli <8 mm anbefales oppfølging i henhold til Tabell 9.
• Ved ikke kategoriserbare solide noduli > 8 mm anbefales tverrfaglig vurdering der en ut fra pasientens individuelle risiko tar standpunkt til om nodulus anbefales kontrollert, utredet eller fjernet.