6.1. Polypper

I tykk- og endetarmen kan man få polypper som hever seg ut fra den normale vevsoverflaten. Disse kan være epiteliale, hamartomatøse, inflammatoriske eller mesenkymale polypper, men også lymfoide aggregater og karmalformasjoner kan gi inntrykk av formasjon av en polypp (Pai et al., 2022). I dette kapittelet avgrenses emnet til de epiteliale polyppene. 

De fleste tilfeller av tykk- og endetarmskreft (CRC) utvikles fra saktevoksende epiteliale polypper. Polypper i tykk- og endetarm gir vanligvis ikke symptomer. Unntaket er store, distalt lokaliserte polypper som kan gi synlig blod, diare eller slim i avføringen. 

Det er to hovedkategorier av epiteliale polypper i tykktarmen; adenomer og sagtakkete polypper (engelsk serrated polyps). Videre deles disse av WHO inn i undergrupper som vist i tabell 1 under (Nagtegaal et al., 2020; WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). Forekomsten av polypper øker med alderen, men kun et mindretall utvikles til kreft. I en koloskopistudie med gjennomsnittsalder på 60 år fant man polypper hos 75 % av pasientene (Rex et al., 2020). I Norge er risikoen for å få en tarmkreftdiagnose innen fylte 80 år omtrent 6-7 % (Larsen, 2025). 

Personer med familiære risikofaktorer for tarmkreft eller polypposesyndromer og deres slektninger bør få tilpasset utredning og oppfølging. Slike tilstander og oppfølging av denne pasientgruppen er nærmere beskrevet i kapittel om arvelig tykk- og endetarmskreft. 

Adenomer

De fleste tilfeller av tykk- og endetarmskreft (CRC) utvikles fra adenomatøse polypper (adenomer). Disse klassifiseres ut fra morfologisk vekstmønster i tubulære, tubulovilløse og villøse adenomer og etter grad av dysplasi i lav- og høygradig. Som for polypper generelt, er forekomsten av adenomer også høy i en aldrende befolkning. I en nyere studie har man påvist adenomer i mer enn 60 % hos de som er 70 år eller eldre (Rex et al., 2020). Det antas at kun ca. 10 % av adenomer utvikles til kreft (Rudy et al., 2000). Unntak som Lynch syndrom og polypposesyndromer, som medfører høy risiko for at adenomer utvikler seg til tarmkreft, er beskrevet i kapittel om arvelig tykk- og endetarmskreft.

Sagtakkete polypper 

Sagtakkete polypper inkluderer hyperplastiske polypper, bredbasede sagtakkete lesjoner (BSL) og tradisjonelt sagtakkete adenomer (TSA). Mikroskopisk har alle disse et sagtagget utseende. Det er anslått at 25-30 % av tarmkrefttilfellene utvikles via den sagtakkete signalveien (Crockett et al., 2019; East et al., 2017; Leggett et al., 2010; Pai et al., 2019a). Sagtakket polypose syndrom er det vanligste polyposesyndromet og kjennetegnes av multiple hyperplastiske polypper og/eller bredbasede sagtakkete lesjoner.

Hyperplastiske polypper

Hyperplastiske polypper viser histologisk ingen tegn til kjerneatypi eller dysplasi, og har vært oppfattet som ikke-neoplastiske. Imidlertid har mange av de hyperplastiske polyppene KRAS og BRAF mutasjoner, som indikerer at de kan gi opphav til malignitet. Histologisk er det ikke mulig å skille polypper med eller uten slike mutasjoner, og kunnskapen om hvilke molekylære egenskaper som kan gi utvikling av kreft er foreløpig begrenset. Man antar at små (<5 mm) hyperplastiske polypper i rektum ikke har malignitetspotensiale, og trenger derfor ikke fjernes (Sano et al., 2020)

Bredbasete sagtakkete lesjoner (BSL)

Bredbasete sagtakkete lesjoner (BSL) er ofte flatt voksende, og det kan være vanskelig å se tydelig overgang mellom lesjonen og normal slimhinne. Siden de fleste også er små (mindre enn 10 mm) er de lett å overse. De er oftest lokalisert i den proksimale delen av tykktarmen og studier har vist at de har høy risiko for ufullstendig fjerning (Pedersen et al., 2021; Pohl et al., 2013) BSL har malignitetspotensiale.​​ Typiske funn er BRAF-mutasjoner og metylering av DNA. Noen BSL (4–8 %) vil inneholde dysplastiske foci (Crockett et al., 2019), som gir økt malignitetsrisiko. 

Tradisjonelt sagtakket adenom (TSA) 

Disse adenomene viser et sagtakket preg og har også andre spesifikke histopatologiske trekk. De er oftest stilket eller har en eksofytisk vekstform, men kan også være flate. TSA er sjeldne og er gjerne lokalisert i venstre kolon og rektum. Signalveien for progresjon av TSA er ikke fullt ut forstått (East et al., 2017; Rex et al., 2012). TSA kan utvikle seg til kreft gjennom mutasjoner i ulike signalveier.

Sagtakket polypose syndrom

Det som tidligere ble omtalt som «Hyperplastisk polypose syndrom» kalles nå «sagtakket polypose syndrom» (SPS) og er det vanligste polyposesyndromet med en prevalens på 0,9 % i FOBT-basert screening kohorter og 0,4 % i primær koloskopi kohorter (Bleijenberg et al., 2020).

Det er assosiert med betydelig økt risiko for CRC. I to studier var 5-års risiko for CRC 2–7 % hos pasienter med sagtakket polypose syndrom (Boparai et al., 2010; Carballal et al., 2016). En underliggende genfeil er ikke kjent, men CRC risikoen er økt i førstegrads slektninger til pasientene. 

Diagnosen SPS baseres på endoskopiske funn bekreftet med histologisk diagnose. Alle histologiske subtyper av sagtakkete polypper inkluderes (Pai et al., 2019b) og er av WHO definert slik (Rosty et al., 2019):

I. Minst 5 sagtakkete polypper proksimalt for rektum, alle ≥5 mm og minst to ≥10 mm 

eller 

II. Mer enn 20 sagtakkete polypper uansett størrelse utbredt over kolon, med minst ≥5 proksimalt for rektum. 

Antall polypper er kumulativt over flere koloskopier og alle subtyper av sagtakkede polypper telles. 

De europeiske retningslinjene anbefaler koloskopi hvert år etter at diagnosen SPS er stilt og alle polypper over 5 mm er fjernet. Intervallet kan økes til annethvert år hvis ikke fem eller flere små polypper per koloskopi og ingen polypp >= 10 mm eller med påvist dysplasi er funnet. For førstegrads slektninger anbefaler ESGE en første koloskopi ved 45 års alder og deretter hvert 5. år hvis ikke funn tilsier hyppigere kontroll (van Leerdam et al., 2019).