Mikrosatelittinstabilitet (MSI) forårsakes av manglende funksjon av de proteinene som skal reparere feil (reparasjonsproteiner, MMR) ved nydanning av DNA etter splitting med DNA polymerase. Dette gir opphopning av mutasjoner spesielt i områder med repetisjoner av nukleotider (mikrosatelitter), og kan testes ved forskjellige metoder:
- Immunhistokjemiske metoder: Benyttes for å vurdere uttrykk av reparasjonsproteinene MLH-1, PMS2, MSH-2 og MSH-6.
- Molekylærundersøkelser: Benyttes for å vurdere MSI (PCR eller NGS).
Lynch syndrom (LS) skyldes kimbanemutasjoner i mismatch reparasjonsgenene (MMR), har autosomal dominant arvegang og er assosiert med høy risiko for utvikling av en rekke krefttyper (inkludert tykk- og endetarm kreft). LS forekommer hos ca. 2 % av alle pasienter med tykk- og endetarmskreft (Katballe et al., 2002). Ved testing med tanke på LS undersøkes først tumorvevet med tanke på uttrykk av reparasjonsproteiner (MMR) ved immunhistokjemi, eller påvisning av mikrosatelitt instabilitet (MSI) ved hjelp av PCR. Dette regnes som en indirekte test. Dersom den indirekte testen gir mistanke om LS, må pasienten henvises til medisinsk genetikk for å bekrefte at det dreier seg om arvelig kreft. Pasientens normalvev (f.eks. blod) vil da bli undersøkt for spesifikke kimbanemutasjoner (direkte test).
Patologen har ansvar for å utføre reflekstesting med MMR/MSI-status på svulster til alle pasienter med nyoppdaget adenokarsinom i tykk- og endetarm uavhengig av alder (se flytskjema, figur 4). Det vil være med på å avklare om pasienten bl.a. er kandidat for immunterapi, samt avklare om pasienten har LS, hvor sistnevnte har konsekvenser for hvordan både pasienten og pasientens familie blir fulgt opp.
Flytskjema ved utredning av Lynch syndrom
*Forkortelser: IHC = immunhistokjemi, MSS = mikrosatelitt stabil, MSI = mikrosatelitt instabil, MSI-L = MSI low, MSI-H = MSI high
Figuren er i samsvar med flytdiagram som er anbefalt av NICE (National Institute for Health and Care Excellence) (PDF, nice.org.uk). Ovesatt fra NICE (2017). Copyright NICE. Gjengitt med tillatelse.
Dersom immunfarging viser normalt uttrykk av alle MMR-proteinene (MLH-1, MSH-2, PMS-2, MSH-6) eller PCR er negativ for MSI, er tumor med mikrosatelitt stabil (MSS). Dersom immunfarging viser tapt uttrykk av noen av MMR-proteinene, foreligger det tumor med MSI. Ved immunfargning med tapt uttrykk av MLH-1 (+/- PMS-2) eller PCR positiv for MSI, må det utføres supplerende BRAF-mutasjonsundersøkelse for å avklare om funnet er ledd i sporadisk eller arvelig (LS) MSI hos pasienter <60 år i henhold til& henvisningskriterier for genetisk veiledning og& utredning. BRAF-mutasjonsanalyse kan utføres enten som en immunfarging (kodon V600E) eller ved hjelp av PCR. Negativ immunfarging for BRAF (kodon V600E) må bekreftes med PCR da denne dekker flere varianter i kodon 600 som ev. kan være mutert.
- Funn av tapt uttrykk av MLH-1 (+/- PMS-2) med samtidig BRAF-mutasjon (positiv immunfarging eller PCR med påvist mutasjon) indikerer sporadisk MSI, og pasienten trenger ikke henvises til videre genetisk utredning.
- Funn av tapt uttrykk av MLH-1 (+/- PMS-2) med samtidig normal (negativ) BRAF-status indikerer at det kan foreligge arvelig årsak (LS) til MSI, og genetisk utredning anbefales.
- Det anbefales også genetisk utredning ved immunfarging med tapt uttrykk av MSH2, MSH-6 eller PMS2.
Alternativ til BRAF-mutasjonsundersøkelse ved tapt uttrykk av MLH-1 kan være test på hypermetylering.
Det er klinikers oppgave å henvise pasienten til videre genetisk utredning. Se for øvrig punkt «Henvisningskriterier til genetisk veiledning og utredning» vedrørende andre indikasjoner for henvisning til genetiker. Genetiker koordinerer de ulike helsetiltak i familier med påvist eller sannsynlig mutasjon.