18.7. Polypper med adenocarcinom i tykk og endetarm

For å beskrive hvor dypt kreftceller infiltrerer i polypper med adenokarsinom (T1-svulster), benyttes to klassifiseringssystemer. For stilkede polypper brukes tradisjonelt klassifisering etter Haggitt (nivå 1–4 (Haggitt et al., 1985; Rothenberger et al., 2002)). I tillegg brukes gradering for utbredelse i submucosa (Sm-nivå 1–3), som er mest aktuell i forhold til bredbasede polypper. Se tabell 18.2 og figur 1 og 2.

Korrekt Sm-nivå forutsetter at hele submucosa ned til overgang til muscularis propria er med. Klinikerne etterspør gjerne Sm selv om det ikke er mulig å vurdere dette på polyppektomipreparater.

Se forslag til «Mal for polypper med infiltrerende karsinom» i vedlegg til kapittelet.

Spesifikk måling av submucosal infiltrasjon ved T1 tumorer kan være en viktig tilleggsparameter når kliniker beregner risiko for lymfeknutemetastaser og/eller resttumor; nødvendighet av formell tarmreseksjon evt. ytterligere endoskopisk behandling. Man finner i en del nyere litteratur at dyp submukosal infiltrasjon (DSI) alene kanskje ikke er en selvstendig prognostisk markør med tanke på lymfeknutemetastaser på lik linje med differensieringsgrad, tumor budding (Bd) og lymfekarinfiltrasjon (Nakadoi et al., 2012; Zwager et al., 2022), mens annen litteratur finner det motsatte. Det kan synes som studier som inkluderer flere stilkede lesjoner (Haggitt 1-3) ikke i samme grad finner DSI som en faktor assosiert med lymfeknutemetastaser i forhold til studier som undersøker nesten utelukkende flate lesjoner (Barel et al., 2019; Kajiwara et al., 2023). Stilkede polypper er funnet i mindre grad å være assosiert med metastaserende sykdom enn flate polypper som også støtter at denne morfologiske forskjellen kan være viktig (Brown et al., 2023).

Dyp submucosal infiltrasjon (DSI) angis ved Haggitt 4 og alle flate polypper (Sm 1 – 3) (Imai et al., 2025). Ved vurdering av DSI anbefales måling av dybdevekst fra muscularis mucosae angitt i millimeter, se figur 3.1. Dersom man ikke har muscularis mucosa fremstilt i preparatet kan en måle fra toppen av polyppen som vist i figur 3.2, men da må dette presiseres i patologisvaret.

Beskrivelse av «tumor budding» (enkeltliggende eller små grupper av 4 eller færre celler i invasiv front av tumor) er anbefalt ved rapportering av tykk- og endetarmskreft. International Tumor Budding Consensus Conference (ITBCC) 2016 fremhever at tumor budding er en uavhengig predikter for lymfeknutemetastaser ved pT1-tumores (Lugli et al., 2017) og Collage of American Pathologists (CAP) har tumor budding i templaten sin for rapportering på biopsier fra tykk- og endetarmskreft (Burgart et al., 2020). I det britiske screeningprogrammet avventes rapportering av tumor budding til man har validert nytten i screeningprogram (Public Health England, 2017). International Collaboration on Cancer Reporting angir at tumor budding nok bør tas med i en svarrapport, men er fortsatt en NON-CORE parameter (Rosty et al., 2020). En konsensusstudie fra 2021 anbefaler at tumor budding rapporteres ved T1 tumorer ettersom lav grad av tumor budding (Bd1, se under) uten andre risikofaktorer gjør at man oppfatter sjansen for lymfeknutemetastaser som svært lav (Haddad et al., 2021).

For skåring av tumor budding (Bd) anbefales en tredelt score i ett «hotspot» 20X synsfelt (0.785 mm2).

• 0 - 4 buds; lav grad av budding (Bd1)
• 5 - 9 buds; intermediær grad av budding (Bd2)
• ≥10 buds; høy grad av budding (Bd3)

I to meta-analyser har man funnet at infiltrasjon i lymfekar kan predikere senere funn av lymfeknutemetastaser (Beaton et al., 2013; Bosch et al., 2013). Det er ønskelig at man skiller mellom infiltrasjon i lymfekar og blodkar dersom dette er mulig (eventuelt med hjelp av immunhistokjemi med en eller flere markører som for eksempel D2-40/ERG/CD31/CD34). Maligne polypper bør diskuteres i MDT/tverrfaglig for vurdering av behov for stor kirurgi (Segnan et al., 2010).

Anbefaling

• Polypper med adenokarsinomer (T1-svulster) bør rapporteres etter mal.