9.1. Generelt om kirurgi

Omfanget av lymfeknutedisseksjon

De regionale lymfeknutene inndeles etter lokalisasjon i tre grupper: Tarmnære (N1), intermediære (N2) og sentrale (N3). Tilsvarende terminologi for å beskrive omfanget av lymfeknutedisseksjon er D1-, D2- og D3-disseksjon («high tie»). Det skal som et minimum utføres en komplett D2-disseksjon ved alle inngrep med kurativt siktemål (evidensgrad D). Det foreligger ingen klar evidens for at D3-disseksjon gir bedre onkologisk resultat enn D2, men det foreligger gode argumenter for at D3-disseksjon kan bidra til et bedre onkologisk resultat:

1. Det er vist at 2–4 % av alle pasienter har sentrale lymfeknutemetastaser uten samtidige fjernmetastaser (Improving outcomes in colorectal cancers: research evidence for the manual update, 2004; J. C. Kim et al., 2004) og disse pasientene kan potensielt kureres ved D3-disseksjon
2. Det foreligger flere studier som viser at et høyere antall undersøkte lymfeknuter i preparatet gir bedre prognose (Berger et al., 2005; Kelder et al., 2009; Le Voyer et al., 2003; Rosenberg et al., 2008). Selv om dette kan knyttes til flere faktorer, kan det også tas til inntekt for at omfattende lymfeknutedisseksjon er gunstig.
3. Det rapporteres gode onkologiske resultater fra sentra der D3-disseksjon er innført som standard metode (Hohenberger, Weber, Matzel, Papadopoulos, & Merkel, 2009).

For illustrasjoner av lymfeknutedisseksjon, se vedlegg.

Omfanget av tarmreseksjon

Vanlig praksis har vært å fjerne tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin oralt og distalt, men 5 cm margin er vurdert å være tilstrekkelig i tykktarm (A. J. Smith et al., 2010) (evidensgrad D), og 5 cm fri distal margin er akseptert som tilstrekkelig ved endetarmskreft. Ut fra onkologiske hensyn anbefales 10 cm fri margin langs tarmrøret og de perikoliske lymfeknuter i alle seg­menter av tykktarm, unntatt ved cancer i rektosigmoideovergangen, der 5 cm fri distal margin er tilstrekkelig.

Reseksjonens omfang vil i tillegg være bestemt av karanatomi og sirkulasjonsforholdene i tarmen etter at lymfeknutedisseksjonen og sentral karavsetning er gjennomført. Illustrasjonene i vedlegget viser standard tarmreseksjon ved tumor i ulike avsnitt. Avvik fra standardreseksjoner bør dokumenteres i operasjonsbeskrivelsen.

Disseksjon rundt primærtumor / mesokolisk plan

I alle tykktarmsavsnitt finnes et definert anatomisk plan retroperitonealt. Dette planet går i et virtuelt hulrom mellom den viscerale fascien på baksiden av mesokolon og den parietale fascien som avgrenser retroperitoneum. Ved nøyaktig disseksjon kan dette planet følges rundt hele tykktarmens forløp, og når tarmen da er mobilisert fram, vil man ha en intakt mesokolon og tykktarm som inneholder primærtumor, alle lymfekar og lymfeknuter samt blodkarene. Fremre del av et slikt kirurgisk-onkologisk preparat er kledd av peritoneum. Denne dissek­sjonen rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs benevnes komplett mesokolisk eksisjon (complete mesocolic excision, CME), og er beskrevet i detalj av Hohenberger (Hohenberger et al., 2009). Han kombinerer CME alltid med D3 disseksjon av lymfeknuter, og har rapportert svært gode resultater. I en sammenlignende studie fant man langt høyere andel av preparater med intakt mesokolon etter operasjon i Erlangen sammenliknet med Leeds (92 % vs 40 %) (West, Hohenberger, et al., 2010).

Patologisk vurdering av operasjonspreparatet med tanke på kirurgisk kvalitet er imidlertid vanskelig, viser stor variasjon og kan ikke brukes til å sammenlikne ulike sykehus (Munkedal et al., 2016).

Dersom tumor infiltrerer i naboorganer, må reseksjonen utføres som en bloc-reseksjon som innbefatter både primærtumor og hele eller deler av infiltrerte naboorgan(er) som ett preparat, og uten å blottlegge tumorvev. Ved R0 en bloc-reseksjon kan en oppnå tilnærmet samme langtidsresultat som for svulster som ikke infiltrerer i naboorganer (Croner et al., 2009). Hvis en dissekerer inn i tumorvev, forverres prognosen dramatisk (Hunter, Ryan, & Schultz, 1987). Ved tvil om man har oppnådd frie reseksjonsrender, bør det tas biopsi av gjenværende vev (randbiopsier). Områder med suspekt gjenværende tumorvev som ikke kan fjernes, bør merkes med metall-klips med tanke på eventuell senere strålebehandling.

Iatrogen, tumornær tarmperforasjon forekommer sjeldent ved tykktarmskreft. Det er vanligere at tumor perforerer preoperativt. Perforasjon innebærer dårligere prognose.

Spesielle forhold ved høyresidig tykktarmskreft

Som nevnt over varierer karanatomien til høyre colon vesentlig mer en til venstre del av tykktarmen. I tillegg er N3-lymfeknuter lokalisert utenfor disseksjonsfeltet som vanligvis er blitt benyttet i Norge. Basert på Hohenbergers beskrivelse av komplett mesokolisk eksisjon anbefales at man ved høyre hemikolektomi dissekerer langs vena mesenterica superior (VMS) for sikker identifisering av ileocolica-karene som da kan settes av sentralt på høyre side av VMS, og deretter dissekerer langs venen (VMS) mot kranialt og setter av colica dextra og høyre gren av arteria colica media på nivå med avgangene. På grunn av variasjoner på karanatomien kan preoperativ CT med 3D karrekonstruksjon bidra til optimal kirurgi, noe som undersøkes i pågående studier i Norge.

Operasjonsbeskrivelse

Operasjonsbeskrivelsen bør inneholde detaljerte opplysninger om den onkologiske lymfo­vaskulære disseksjonen, og en evaluering av operasjonspreparatet før dette fikseres og videresendes patologen.

Følgende punkter bør beskrives:

• Hvilket tarmsegment er fjernet og reseksjonsmarginer langs tarmrøret
• Nivå for karavsetning
• Standard TME eller utvidet / modifisert disseksjon
• Intakt, mindre rifter eller dypere skader på mesokolisk eller mesoraktal fascie

Laparoskopisk kirurgi

Store randomiserte studier har vist at laparoskopisk og åpen tykktarmsreseksjon er likeverdige når det gjelder det onkologiske resultat og komplikasjoner (Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group et al., 2009; Fleshman et al., 2007; Guillou et al., 2005; Hazebroek & Color Study, 2002; Jayne et al., 2010; Kuhry et al., 2005) (evidensgrad A). En norsk studie viser at laparoskopisk kirurgi ga samme relative overlevelse som åpen tilgang ved elektiv operasjon for svulster i stadium I-III (Stormark et al., 2016). Laparoskopisk kirurgi gir færre sårinfeksjoner og bukveggsbrokk, og også kortere liggetid og raskere rekonvalesens ved åpen prosedyre selv om forskjellen er liten dersom åpen kirurgi blir utført i henhold til for eksempel ERAS protokoller for akselerert pasientforløp (Kuhry, Schwenk, Gaupset, Romild, & Bonjer, 2008).

Anbefaling

• Ved tykktarmskreft anbefales reseksjon av tumorbærende tarmsegment med 10 cm fri margin, men ved tumor i rektosigmoidovergangen er 5 cm distal margin tilstrekkelig (evidensgrad D).
• Tarmreseksjonens omfang vil som regel være bestemt av sirkulasjonsforholdene i tarmen etter gjennomført lymfeknutedisseksjon med tilhørende deling av karene (evidensgrad D).
• Inngrep med kurativt siktemål for tykktarmskreft skal gjøres med minst en komplett D2 reseksjon eller D3 reseksjon (evidensgrad D).
• Disseksjon rundt primærtumor og tilhørende tarmkrøs gjøres nøyaktig og i det mesokoliske plan (evidensgrad D). Dersom planet er brutt av tumorvev, må det utføres utvidet en bloc reseksjon (evidensgrad D).
• Operasjonsbeskrivelsen bør inneholde detaljerte opplysninger om den onkologiske, lymfovaskulære disseksjonen, og en evaluering av operasjonspreparatet før dette fikseres og videresendes patologen