Molekylærpatologisk undersøkelse er avgjørende for valg av behandling, og anbefales utført hos alle pasienter som er aktuelle for systemisk behandling. dMMR/MSI bør utføres på alle pasienter ved diagnose. Svaret bør foreligge i løpet av 1–2 uker.
RAS mutasjoner
Om lag 50 % av pasienter med metastatisk CRC har mutasjon i RAS genet (KRAS- eller NRAS). Disse pasientene har ikke nytte av behandling med epidermal vekstfaktor reseptor (EGFR)-hemmer (Vale et al., 2012). Kun pasienter med villtype RAS skal tilbys EGFR-hemmer.
BRAF mutasjon
Om lag 10–20 % av pasienter med metastatisk CRC har BRAFV600E-mutasjon. Disse pasientene har generelt dårligere prognose (Tveit et al., 2012), dette gjelder primært for MSS-svulster. BRAF V600E-mutasjon opptrer ofte samtidig med MSI/dMMR. Disse bør behandles med immunterapi og har tilnærmet like god effekt av dette som MSI/dMMR-svulster uten BRAF V600E-mutasjon (André et al., 2025; Diaz et al., 2022).
MSI/dMMR
Om lag 5–7 % av pasienter med mCRC har MSI/dMMR tumor Disse pasientene har som regel dårlig effekt av kjemoterapi (Aasebø et al., 2019). De kan derimot ha god og langvarig respons på immunterapi med immunsjekkpunkthemmere (Le et al., 2015; Overman et al., 2018; Overman et al., 2017).
HER2/ERBB2-amplifikasjon
HER2/ERBB2-amplifikasjon forekommer hos om lag 3–5% av mCRC og forekommer hyppigst i RAS-villtype-svulster. HER2-rettet behandling har i fase II-studier i denne gruppen gitt klinisk signifikante responsrater etter progresjon på standard behandling (Meric-Bernstam et al., 2019; Sartore-Bianchi et al., 2016). HER2-amplifikasjon er i retrospektive studier også assosiert med resistens mot EGFR-hemmere (Raghav et al., 2019). Det anbefales at man tester for HER2-amplifikasjon hos pasienter med RAS villtype-svulst for å detektere de som kan ha nytte av målrettet behandling i senere behandlingslinjer.
NTRK-fusjonsgener
NTRK-fusjonsgener er svært sjeldne ved CRC med en insidens <1 %. Insidensen er høyere ved MSI/dMMR svulster og testing bør vurderes spesielt for disse. Ved påvist NTRK-fusjonsgen er behandling med entrektinib (nyemetoder.no) og repotrektinib (nyemetoder.no) innført i Nye metoder for tumoragnostisk bruk i Norge.
DPYD-genotyping
Omtrent 3–8 % av pasienter med kolorektalcancer har partiell DPD-mangel (dihydropyrimidin-dehydrogenase), og kan risikere alvorlig toksisitet av 5-FU og kapecitabin (Meulendijks et al., 2015). Det er mulig å undersøke på noen genetiske varianter ved å undersøke DPYD genotype (Deenen et al., 2016). DPYD skal testes og svar bør foreligge før oppstart av 5-FU basert behandling. Ved genotype som tyder på redusert DPD-aktivitet, bør en følge internasjonale retningslinjer med redusert startdose og opptrapping av dose ved god toleranse (Amstutz et al., 2018). Ved genotype som tyder på manglende DPD-aktivitet bør behandling med 5-FU eller kapecitabin unngås.
UGT1A1-testing
Mangel av UGT1A1-enzymet kan føre til økt toksisitet av irinotekan, særlig nøytropeni og diare. Det er per nå ikke nok evidens som støtter å teste alle pasienter som mottar irinotekan upfront, men testen kan vurderes individuelt dersom kliniker anser at testing kan ha behandlingsmessig konsekvens og betydning for å styre dosereduksjonen av irinotekan (Karas et al., 2022; Su et al., 2023; Tsai et al., 2022).
Anbefaling
- RAS/BRAF-status, MSI/dMMR-status (evidensgrad A) og DPYD-genotype (evidensgrad B) bør foreligge før valg av behandling.