5.10. Spesifikt om molekylære analyser

I september 2022 er ingen målrettet behandling godkjent for kolangiocarcinom, og det er der­med ingen molekylære analyser som kan anbefales i et nasjonalt handlingsprogram. Fagfeltet er imidlertid under rask utvikling, men kjennetegnes av at genforandringer som kan utløse en aktuell målrettet behandling er relativt sjeldne. Dette vanskeliggjør at nye behandlingsprin­sipper kan testes gjennom den vanlige godkjenningsprosessen for medisinsk dokumentasjon: altså demonstrasjon av økt overlevelse i fase III-studier. Parallelt med at fagfeltet har utviklet seg, har slike målrettede medikamenter dog i økende grad blitt tilgjengelig for norske pasien­ter, dels gjennom kliniske studier (spesielt IMPRESS-Norway), og dels gjennom et økende antall program­mer for «compassionate use» (CUP) i Norge (Sekretariatet for nye metoder, 2022).

Pasienter med inoperabel sykdom eller der slik sykdom mistenkes, og som er aktuelle for kjemo­terapi, kan vurderes for utvidet molekylær profilering av svulstvevet med tanke på å avdekke eventuelle biomarkører som vil kunne ha betydning for behandlingsvalg. Lite til­gjeng­elig vevs­materiale kan være begrensende for ulike molekylære analyser og adekvat mengde vev bør sikres for pasienter i denne situasjonen (i praksis biopsi, ikke bare cytologi). Selv om noen onko­gene mutasjoner antas å være gjensidig utelukkende (og strengt tatt taler for at videre analyser kan avlyses der det er påvist én mutasjon), vil ofte neste generasjons sekven­sering (NGS) med genpaneler være å foretrekke fremfor en strategi med enkeltgenanalyser.

Vi nevner derfor noen relevante tester, som kan rekvireres i samråd med behandlende kliniker. Forut for en slik testing må pasienten informeres om risikoen for at man finner genforand­ringer der det i teorien finnes mulighet for respons eller nytte, men der man kan risikere at behandlingen ikke finansieres av det offentlige.

Ekspertpanelet (helsenorge.no) kan forespørres om faglig råd, men i dag (september 2022) er ikke et slikt råd forpliktende for det enkelte helseforetak.

Mikrostatellittinstabilitet

Svikt i mekanismer knyttet til DNA misparringsreparasjon foreligger hos om lag 2 % av pasientene og medfører såkalt høy mikrosatellittinstabilitet (MSI-H), med svært høyt antall mutasjoner i kreftcellenes genom. Dette gir en fenotype som er assosiert med en relativt høy sannsynlighet for respons på behandling med immunologiske kontrollpunkthemmere.

Mutasjoner i enkeltgener

De hyppigst forekommende forandringene ligger i enkeltgenene IDH1 (mutert hos 20 % av pasien­tene) og FGFR2 (fusjon hos 15 % av pasientene), og det er vist terapieffekt av behand­ling med medikamentene ivosidenib (IDH1-inhibitor) og pemigatinib (FGFR-tyrosinkinase­inhibitor), se avsnittet om onkologisk behandling. Det påvises mutasjoner langt oftere for intrahepatiske kolangiocarcinomer enn for kolangiocarcinomer i de andre lokalisasjonene. Videre er det også rapportert antitumorrespons ved bruk av målrettede medikamenter hos pasienter som har endringer i ERBB2, NRTK1/2/3, BRAF og BRCA1/2.

I det nasjonale handlingsprogrammet for lungekreft er testene beskrevet i ytterligere detalj i kapittelet «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom – om molekylære analyser».

Anbefaling:

Molekylær profilering av svulstvev bør vurderes for pasienter med inoperabelt kolangiocarsinom og god allmentilstand, fortrinnsvis med genpaneler.