5.10. Spesifikt om molekylære analyser
I september 2022 er ingen målrettet behandling godkjent for kolangiocarcinom, og det er dermed ingen molekylære analyser som kan anbefales i et nasjonalt handlingsprogram. Fagfeltet er imidlertid under rask utvikling, men kjennetegnes av at genforandringer som kan utløse en aktuell målrettet behandling er relativt sjeldne. Dette vanskeliggjør at nye behandlingsprinsipper kan testes gjennom den vanlige godkjenningsprosessen for medisinsk dokumentasjon: altså demonstrasjon av økt overlevelse i fase III-studier. Parallelt med at fagfeltet har utviklet seg, har slike målrettede medikamenter dog i økende grad blitt tilgjengelig for norske pasienter, dels gjennom kliniske studier (spesielt IMPRESS-Norway), og dels gjennom et økende antall programmer for «compassionate use» (CUP) i Norge (Sekretariatet for nye metoder, 2022).
Pasienter med inoperabel sykdom eller der slik sykdom mistenkes, og som er aktuelle for kjemoterapi, kan vurderes for utvidet molekylær profilering av svulstvevet med tanke på å avdekke eventuelle biomarkører som vil kunne ha betydning for behandlingsvalg. Lite tilgjengelig vevsmateriale kan være begrensende for ulike molekylære analyser og adekvat mengde vev bør sikres for pasienter i denne situasjonen (i praksis biopsi, ikke bare cytologi). Selv om noen onkogene mutasjoner antas å være gjensidig utelukkende (og strengt tatt taler for at videre analyser kan avlyses der det er påvist én mutasjon), vil ofte neste generasjons sekvensering (NGS) med genpaneler være å foretrekke fremfor en strategi med enkeltgenanalyser.
Vi nevner derfor noen relevante tester, som kan rekvireres i samråd med behandlende kliniker. Forut for en slik testing må pasienten informeres om risikoen for at man finner genforandringer der det i teorien finnes mulighet for respons eller nytte, men der man kan risikere at behandlingen ikke finansieres av det offentlige.
Ekspertpanelet (helsenorge.no) kan forespørres om faglig råd, men i dag (september 2022) er ikke et slikt råd forpliktende for det enkelte helseforetak.
Mikrostatellittinstabilitet
Svikt i mekanismer knyttet til DNA misparringsreparasjon foreligger hos om lag 2 % av pasientene og medfører såkalt høy mikrosatellittinstabilitet (MSI-H), med svært høyt antall mutasjoner i kreftcellenes genom. Dette gir en fenotype som er assosiert med en relativt høy sannsynlighet for respons på behandling med immunologiske kontrollpunkthemmere.
Mutasjoner i enkeltgener
De hyppigst forekommende forandringene ligger i enkeltgenene IDH1 (mutert hos 20 % av pasientene) og FGFR2 (fusjon hos 15 % av pasientene), og det er vist terapieffekt av behandling med medikamentene ivosidenib (IDH1-inhibitor) og pemigatinib (FGFR-tyrosinkinaseinhibitor), se avsnittet om onkologisk behandling. Det påvises mutasjoner langt oftere for intrahepatiske kolangiocarcinomer enn for kolangiocarcinomer i de andre lokalisasjonene. Videre er det også rapportert antitumorrespons ved bruk av målrettede medikamenter hos pasienter som har endringer i ERBB2, NRTK1/2/3, BRAF og BRCA1/2.
Gen | Type forandring | Funksjon | Forekomst (andel av pasienter) | Medikamenter som har vist antitumoreffekt i kliniske studier |
---|---|---|---|---|
IDH1 | Mutasjon | Enzym/cellulær metabolisme | 20 % | Ivosidenib |
FGFR2 | Rearrangering/ fusjon | Vekstfaktorreseptor/ tyrosinkinase | 15 % | Pemigatenib |
ERBB2 | Amplifikasjon Mutasjon | Reseptor tyrosinkinase | 10 % 2 % | Traztuzumab/ pertuzumab |
NTRK1/2/3 | Rearrangering/ fusjon | Reseptor tyrosinkinase | 2 % | Larotrektinib Entrektinib |
BRAF | Mutasjon (V600) | Thr/Ser kinase | 5 % | Dabrafenib/ trametinib |
I det nasjonale handlingsprogrammet for lungekreft er testene beskrevet i ytterligere detalj i kapittelet «Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av lungekreft, mesoteliom og thymom – om molekylære analyser».
Anbefaling:
Molekylær profilering av svulstvev bør vurderes for pasienter med inoperabelt kolangiocarsinom og god allmentilstand, fortrinnsvis med genpaneler.