6.1. Symptomer, utredning, stadieinndeling

Symptomer

Symptomene ved kreft hos barn kan variere sterkt, ut fra svulsttypen, og de fleste symptomene er uspesifikke.

• Leukemi og lymfom: Ved leukemi er de mest framtredende symptomene blekhet og slapphet, hudblødninger, lymfeknutehevelser, feber og smerter i hele kroppen, ofte lokalisert til ledd og skjelett. Dyspnoe, noen ganger livstruende, kan oppstå på grunn av kompresjon av luftveiene ved en mediastinaltumor. Lymfomer starter oftest med en palpabel og ofte synlig lokalisert lymfeknutehevelse som ikke går tilbake. Lymfomer kan også føre til nattesvette og vekttap.
• Hjernesvulster kan medføre økt hjernetrykk, med kvalme, oppkast og hodepine, ofte mest uttalt om morgenen. Hos spedbarn kan unormal økning av hodeomkretsen være første tegn på hjernesvulst. Andre symptomer, forårsaket av tumors lokalisasjon, er krampeanfall, ataksi, fokale nevrologiske utfall og endokrine symptomer som vekstforstyrrelser eller diabetes insipidus.
• Solide svulster fremkaller symptomer ut fra tumors beliggenhet og størrelse. Ikke sjelden er første symptom en synlig eller palpabel tumor, enten i abdomen eller andre steder i kroppen. Skjelettsmerter og -forandringer som noen ganger mistolkes som osteomyelitt, kan forekomme ved beinsarkomer og ved skjelettmetastaser, for eksempel ved nevro­blastom. Andre symptomer kan være urinretensjon, hematuri, obstipasjon, nevrologiske symptomer pga kompresjon av medulla eller perifere nerver, hypertensjon.

Utredning

Utredningen ved mistanke om barnekreft foregår etter lignende retningslinjer som hos voksne, men mange av undersøkelsene må foretas i narkose (benmargsundersøkelse, spinalpunksjon, MR, cytologi/biopsi). Når diagnosen er etablert, suppleres med undersøkelser som er spesi­fisert i de enkelte behandlingsprotokoller (ut fra metastaseringsmønster og planlagt terapi).

I tillegg til anamnese og generell undersøkelse inkl. blodtrykk kan utredningen omfatte:

• Leukemi/lymfom: Benmargsundersøkelse (utstryk/morfologi, immunfenotyping, cyto­genetikk, molekylærgenetiske undersøkelser, biopsi), røntgen thorax, ultralyd abdomen.
• Solide svulster: Billeddiagnostikk (MR, CT, ultralyd, rtg thorax, ev. skjelettrøntgen, skjelett­scintigrafi, PET scan, MIBG scintigrafi). Cytologi/biopsi (alltid; oftest ønskes både cytologi og histologi). Blodprøver inkl. tumormarkører (HCG, AFP, NSE, ferritin, LD). Urin katekolaminer (HVA, VMA) ved mistanke om nevroblastom. For å kartlegge metastasering gjøres ved noen svulster benmargsundersøkelse.

CNS-svulster: MR undersøkelse er hovedregel og i de fleste tilfeller skal det også utføres MR undersøkelse også av spinalkanalen. Ved mistanke om germinom tas HCG og AFP i blod og spinalvæske. Det nevrokirurgiske inngrepet er ofte primærbehandlingen ved hjernesvulst hos barn. Hos vel halvparten av barn med svulstr i hjerne eller ryggmarg vil det være endelig behandeling.

Med tanke på behandlingens bivirkninger må det gjøres en bred generell utredning før behandlingsstart, avhengig av behandlingens karakter.

For utdypende generell informasjon om symptomer og utredning ved barnekreft henvises til oversiktsverk om pediatrisk hematologi/onkologi (Cancer in children: clinical management, 2005; Principles and practice of pediatric oncology, 2006).

Radiologisk utredning

Ved utredning av solide svulster hos barn er radiologisk diagnostikk av god kvalitet en forutsetning for videre utredning og behandling. Primærutredning lokalt bør begrenses til nødvendig diagnostikk for å gi begrunnet mistanke om malignitet. For svulster i abdomen er ultralyd tilstrekkelig som primærutredning før pasienten sendes til barneonkologisk enhet, hvor resten av den radiologiske utredningen bør utføres. Ved mistanke om tumor i skjelett og thorax er røntgen førstevalg. Det er en potensiell fare for å påføre pasientene sekundære kreftformer som følge av ioniserende stråling, særlig ved computer tomografi (CT)-undersøkelser og etter strålebehandling. Derfor bør undersøkelser tilpasset tumorutredning på barn utføres ved den barneonkologiske enheten. Da små barn oftest må utredes under generell anestesi, er det viktig å planlegge hvilke undersøkelser som er hensiktsmessig å gjøre i samme narkose. Dette gjøres i samarbeid mellom onkolog, radiolog, anestesiolog og kirurg.

Faste opplegg i den radiologiske utredningen må følges, og disse prosedyrer styres av ulike behandlingsprotokoller (nasjonale og internasjonale) for forskjellige tumorformer. Selv om man ikke har endelig histologiske diagnose vil tumors lokalisasjon og utseende ofte styre den primære utredningen.

Generelle anbefalinger

Ultralyd

Ved alle solide tumores i absomen, hals og bløtdeler er ultralyd førstehånds valg for å stad­feste tumors lokalisasjon og forhold til andre organer (kontakt, innvekst, dislokasjon, kompresjon). Farge- og evt spektral doppler er en viktig del av diagnostikken, og utføres for å vurdere vaskularisering av tumor, innvekst eller kompresjon av store kar og evt tumortrombe. Tumormål i tre plan med volumbergening for senere å vurdere terapirespons må alltid utføres. Da barnetumores ofte er svært store når de diagnostiseres, er ultralyd sjelden tilstrekkelig for å vurdere størrelse og forholdet til naboorganer.

Magnetisk resonons tomogtafi (MR)

Alle sykehus i Norge som behandler barn med kreft har oppdaterte MR maskiner. Etter ultralyd eller røntgen er alltid utredning med MR første valg. Generell anestesi eller sedasjon er ofte nødvendig på mindre barn (<6 år). Protokoller for å undersøke tumors lokalisasjon og eventuell lokal spredning eller metastasering er en del av primærutredningen. Primærtumor måles i tre plan med volumberegning for å senere kunne vurdere terapirespons.

Computer tomografi (CT)

Ved de fleste tumores er CT volumopptak av thorax/lunger en obligatorisk del av metastase­utredningen, da MR foreløpig ikke er like god som CT for å detektere små lungemetastaser. I mange internasjonale behandlingsprotokoller står det at røntgen av thorax er tilstrekkelig, men i praksis gjøres det i Norge CT av thorax i tillegg til røntgen.

Positron emisjonstomografi med CT (PET-CT): Har sin plass i utredningen av visse typer tumores (se kapittel for de enkelte diagnoser).

Røntgen

Røntgen av thorax utføres alltid i primærutredningen. Ved bentumores skal det alltid tas vanlig røntgen av affiserte ben i tillegg til MR og evt. CT.

Behandlingskontroller og oppfølging

Alle behandlingsprotokoller har et fast intervall for radiologisk oppfølging. Med den raske teknologiske utviklingen ser man at relativt nye undersøkelsesmodaliteter (PET-CT/MR) legges til protokoller uten at man i tilstrekkelig grad har vurdert/evaluert om andre undersøkelser da kan/bør utgå. Det må derfor være en kontinuerlig dialog mellom radiolog og kliniker om hvilke undersøkelsesmodaliteter som skal benyttes for å redusere strålebelastningen til barnet og for å unngå evt. unødige undersøkelser.

Anbefalinger:

• Radiologisk utredning av solide tumores med MR/CT/PET-CT bør utføres på barneonkologisk enhet ut fra de forskjellige fastsatte protokoller.
• Da små barn oftest må utredes under generell anestesi, må det planlegges nøye slik at eventuell radiologisk og histopatologisk utredning kan utføres i samme narkose.
• Radiologiske kontroller utføres etter behandlingsprotokoller, og i nært samarbeid mellom kliniker og radiolog for å redusere strålebelastningen og for å unngå unødige undersøkelser.

Stadieinndeling

Stadieinndeling eller risikogruppe har betydning for mange kreftformer. Det henvises til de enkelte behandlingsprotokollene.