20.7. Behandling

Kirurgi

Kirurgi er primærbehandlingen ved spyttkjertelkarsinom om tumor vurderes resektabel. Det tilstreves makroskopisk radikalitet. Ved tumor lokalisert i glandula parotis, gjøres superficiell eller total parotidektomi med så nervebesparende kirurgi som mulig. Om tumor omgir eller infilterer nervus facialis, fjernes denne og eventuelt erstattes med nervegraft, oftest kombinert med plastikk kirurgisk rekonstruksjon med «passiv opphenging» av ansiktet. Ved tumor lokalisert i glandula submandibularis gjøres supraomohyoidal (regio I–III) halslymfeknutedisseksjon. Ved tumor lokalisert i glandula sublingualis, fjernes slimhinnen med 1 cm margin rundt tumor og bløtdelvev i munngulvet ned til myelohyoidmuskelatur.

Halslymfeknutedisseksjon gjøres alltid ved N+ hals. Ved malign tumor i glandula parotis og N+ inkluderes region IB, II, III, IV og VA. Ved tumor i glandula submandibularis og sublingualis inkluderes region I, II og III.

I en metaanalyse fra 2010 (Valstar, van den Brekel, & Smeele, 2010) var det ved klinisk N0 okkulte lymfeknute-metastaser i 23 %. Profylaktisk selektiv halslymfeknutedisseksjon (nærmeste lymeknuteregioner: I–III) ved primærkirurgi gir lite forlenget operasjonstid og morbiditet, og anbefales i diagnostisk øyemed (Bhattacharyya & Fried, 2002) ved:

• Bekreftet malign histologi og/eller
• Facialisparese preoperativt (uavhengig av histologi)

Strålebehandling

Dokumentasjonen av strålebehandling er usikker og i hovedsak basert på retrospektive studier, noe som nok skyldes at kreft i spyttkjertlene er sjelden og heterogen (Zbären, Nuyens, Caversaccio, Greiner, & Stauffer, 2006). Om tumor ikke er kirurgisk resektabel eller pasienten ikke operabel, kan primær strålebehandling med kurativ dosering være aktuelt, alternativt som palliasjon (Terhaard, 2007).

Primær strålebehandling

GTV inntegnes på grunnlag av klinisk beskrivelse og foreliggende bildediagnostiske, og inkluderer primærtumor (GTVp) og ev. lymfeknutemetastaser (GTVn). CTV1 omfatter GTVp og GTVn med 5 mm konsentrisk margin. CTV2 omfatter CTV1, også med 5 mm konsentrisk margin. CTV justeres for fri luft og naturlige barrierer som intakt ben- og bruskvev. CTV3 omfatter CTV2 og de regionale lymfeknuter uten margin. CTV3 er avhengig av lymfeknuteinvolvering.

Som hovedregel kan man behandle ipsilateralt. Hvis primærtumor involverer midtlinjen behandles begge sider av halsen.

• CTV3 parotis:
  • Regio Ib + II + III
  • Ved ev abberant kjertelvev langs utførselsgang (Stensens duct) bør dette inkluderes.
• CTV3 submandibularis:
  • Regio I + II + III
• CTV3 små spyttkjertler:
  • Regio som drenerer aktuelle slimhinneregioner

Postoperativ strålebehandling

Postoperativ strålebehandling bør vurderes ved:

• tumorstørrelse pT3/pT4
• høygradig malign histologi
• knappe eller ufrie reseksjonsreder
• pN+
• vaskulær eller perineural spredning

Ved postoperative strålebehandling omfatter CTV 1 og 2 ev. makroskopisk non-radikalt operert områder (R2), mikroskopisk non-radikalt operert områder (R1)/ tumorseng med 10 mm margin. I den grad det lar seg gjøre, kan det være til god hjelp å fusjonere preoperative CT/MR bilder med CT doseplan for definisjon av tumorseng.

• CTV3 parotis:
  • Regio Ib + II + III
• CTV3 submandibularis:
  • Regio Ia + Ib + II + III
• CTV3 små spyttkjertler:
  • Regio som drenerer aktuelle slimhinnregioner

For inntegning av lymfeknutenivåer mtp. elektiv bestråling, henvises det til Gregoire et. al. (Gregoire et al., 2014), og ved perinodal vekst i hjernenerver må det vurderes å bestråle disse til skallebasis (Biau et al., 2018).

Fraksjonering

Ved primær strålebehandling brukes det vanligvis standard fraksjonering (5 fraksjoner per uke) 68 – 70 Gy til tumor med margin.  Ved postoperativ strålebehandling, se Strålebehandling, avsnitt "Postoperativ strålebehandling ved PEC".

Medikamentell behandling

Fordi sykdommen er sjelden, er det få studier vedrørende kjemoterapi av spyttkjertelkreft, og det høye antall undergrupper vanskeliggjør tolkningen. Målet med behandlingen er ofte palliasjon av sykdomsrelaterte symptomer. Behandling tilbys pasienter med symptomer og/eller rask sykdomsprogresjon. Hos pasienter med et fredelig (indolent) forløp kan man tillate seg å observere og gjøre seg opp en mening om sykdommens progresjonshastighet. Flerstoffregimer er ikke bedre enn enkeltstoffregimer (Lagha et al., 2012).

Av enkeltstoffregimer som har vist effekt ved adenoid cystisk karsinom kan nevnes mitoxantron, vinorelbin og epirubicin. Av flerstoffregimer kan nevnes cisplatin-doksorubicin-cyclofosfamid (CAP) med eller uten 5FU. Ved flerstoffregimer er det risiko for økt toksisitet. Paklitaxel synes inaktivt ved adenoid cystisk karsinom, men kan ha en viss aktivitet ved mucoepidermoide karsinomer. Ved adenokarsinomer har paklitaxel, vinorelbin og CAP vist seg å ha effekt (Laurie, Ho, Fury, Sherman, & Pfister, 2011).

Spyttkjertelgangkarsinomer er en av de mer aggressive former for spyttkjertelkreft. I den grad det er behov for systemisk behandling er det rimelig å velge et av regimene som er anbefalt for adenokarsinomer. Interessant i denne sammenheng er tumors morfologiske og immunhistofenotypiske likhet med invasivt ductalt karsinom i bryst og duktalt karsinom i prostata. Molekylære studier har vist felles biologiske markører som for eksempel økt p53, høy frekvens av DNA aneuploiditet og utrykk av androgen-, østrogen- og progesteronreseptorer. En studie rapporterer androgenreseptorpositivitet i hele 92 % av spyttkjertelgangkarsinomer (Fan, Wang, & Barnes, 2000). Funnene er relevante for behandling av spyttkjertelgangkarsinomer med antiandrogener. Komplette responser er beskrevet (Locati et al., 2003). Andre terapeutiske targets kan være EGRF, her-2/neu og c-kit.