Dersom primærtumor kan påvises, skal pasienten utredes og behandles som følge for den relevante primærtumors lokalisasjon.
PEC, lavt eller udifferensiert karsinom:
Både strålebehandling og kirurgi har hver for seg vist god behandlingsrespons, og en må også fokusere på å redusere bivirkninger og sekveler. Ved tidlig stadium kan en begrense behandlingen til én modalitet (Strojan et al., 2013a).
Solitær lymfeknuemetastase:
- Vanligvis kirurgi eller strålebehandling (HPV/ EBV status viktig)
- Kirurgi nødvendig for å vurdere ENE og (p) stadium
- Observasjon av potensielle mukosale origo
N2-N3
- Kirurgi med postoperativ strålebehandling med eller uten kjemoterapi, eller primær strålebehandling med kjemoterapi
Ved høyere stadium, vil hensikten med kirurgien i tillegg til kurasjon, være dosereduksjon ved kjemoradioterapi, dersom en ikke får frie render eller finner aggressive karakteristika ved histologi. Primær kirurgi gir også en sikrere stadieinndeling, og kartlegging av ekstrakapsulær vekst.
Kirurgi
Ved T0N1M0 utføres vanligvis selektivt HLD med affisert nivå og neste tilliggende nivå (ofte regio II + regio III og øvre V).
Ved T0N2-3 M0 anbefales det ved primær kirurgi å ta med alle regioner: I–V, fortrinnsvis som funksjonelt HLD der man tilstreber å bevare n. accessorius (XI), m. sternocleidomastoid og v. jugularis interna.
Ved adenokarsinom anbefales primær kirurgi i form av HLD, ev. med parotidektomi ? dersom metastasen ligger høyt. Ved aggressive karakteristika anbefales postoperativ strålebehandling.
Strålebehandling
Internasjonalt er optimal behandling av CUP (Carcinoma of Unknown Primary) omdiskutert, og det finnes ingen randomiserte studier. Innen strålebehandling diskuteres unilateralt vs bilateralt lymfeknutevolum og omfang av mucosabestråling (Biau et al., 2019; Müller von der Grün et al., 2017).
Mucosabestråling kan redusere risiko for at primærtumor skal dukke opp, men har ikke vist overlevelsesgevinst (Müller von der Grün et al., 2017). Tidligere ble det regelmessig gitt et stort strålefelt for å dekke det meste av slimhinnene i hode/hals-regionen. Dette kan gi mye bivirkninger på kort og lang sikt, og sammenholdt med god prognose for mer begrenset behandlingsomfang, har en redusert mukosavolumet noe, f.eks. har noen spart larynks og hypofarynks (Frank et al., 2010).
Retningslinjer for strålebehandling:
Valg av lymfeknutevolum og elektive slimhinneområder avhenger av lokalisasjon og omfang av lymfeknutemetastasene samt HPV/EBV status. Dersom elektive slimhinneområder i hele farynks og larynks skal bestråles, tar en med all slimhinne (5 mm tykkelse) i larynks og farynks, fra basis cranii til nedre kant av cartilago cricoideae, inkludert tonsillelosjer og tungebasis. Dette kan være aktuelt ved metastaser til region II, III og øvre regio V.
Ved metastase til regio I, kan slimhinne i munnhule tas med. Dose til makroskopisk tumor og ikke radikalt opererte områder bør være 68–70 Gy, og til elektive områder - inklusiv mukosa - 50–60 Gy. Høyere dose (60 – 68) vurderes til spesielt suspekte områder. Vedrørende fraksjonering, se avsnitt Fraksjonering.
Medikamentell behandling
Ved primær strålebehandling med konkomitant kjemoterapi, se avsnitt Konkomitant kjemoterapi. Angående oksygen modulerende behandling henvises det til Konkomitant oksygenmodulerende behandling.
Ved postoperativ strålebehandling med konkomitant kjemoterapi, henvises det til avsnitt Postoperativ konkomitant kjemoterapi.