7.2. Utredning

Primær klinisk vurdering av pasienter med hode-/halskreft kan starte hos tannlegen, fastlegen eller ØNH-spesialist.

Ved begrunnet mistanke om hode-/halskreft skal pasienten inn i pakkeforløpet, og videre utredning foregår ved de regionale ØNH-avdelingene, med bildediagnostikk, relevante skopier, biopsitaking og forberedelser til behandling. Utredningsplan utarbeides på bakgrunn av opplysningene i henvisningen.

Kliniske undersøkelser inkludert endoskopi

Utredningen av pasienter med hode-/halskreft er avhengig av sannsynlig utgangspunkt (primærsvulst) og risikofaktorer, men har noen fellesnevnere.

Generelt sett vil livstilsbetingede svulster kreve noe bredere utredning, med tanke på second primary og komorbiditet. Dette er mindre aktuelt ved spyttkjertelkreft. I andre tilfeller,  som ved maligne melanomer og ukjent origo, kan det være indisert med ytterligere undersøkelser. Dette beskrives i detalj nedenfor.

Klinisk undersøkelse hos ØNH-lege inkluderer endoskopi og ultralyd av halsen som standard første diagnostiske undersøkelse ved mistanke om hode-/halskreft. I samarbeid med patolog (trippeldiagnostikk ved «tumor colli poliklinikk») tas FNAC av suspekte lesjoner, og en kan ofte få avklart mistanke samme dag.

Ved begrunnet mistanke skal pasienten inkluderes i pakkeforløp.

De fleste regionale ØNH-avdelingene har organisert dagforløp med en standard utredningpakke. Standardisering gir mer effektiv logistikk, som igjen tjener pasienten og reduserer tidsbruken. Utredingspakken avhenger av at det er avsatt øremerkede timer («slotter») med samarbeidende avdelinger som radiologi, anestesi og medisin.

Det er viktig å unngå forsinkelser. Kort total tidsbruk fra (symptom) henvisning til oppstart av behandling er viktig for denne pasientgruppen.

Nøye anamnestiske opplysninger om symptomene, opplysninger om røyking (pakkeår) og alkoholbruk, yrkesanamnese, familiære sykdommer og komorbiditet og ernæringsstatus skal dokumenteres. Videre klinisk ØNH undersøkelse av slimhinner i nese, munnhule, tunge og munngulv, tungebasis og munnsvelg, med nøye inspeksjon og palpasjon, (inkludert dyp bimanuell palpasjon). Regionale lymfeknuter og spyttkjertler undersøkes med palpasjon og ultralyd. Ultralyd hals har blitt en del av den vanlige ØNH-undersøkelsen hos alle pasienter med svulster i ØNH-området. Funn av patologi bør dokumenteres i forhold til anatomiske strukturer og halslymfeknutenivå, og det bør gjøres UL-veiledet finnålsaspirasjon av lesjoner og suspekte lymfeknuter (for detaljer, se under patologiavsnittet). Hud i hode og hals, hjernenerver og øre (otomikroskopi) skal også undersøkes. Endoskopiske undersøkelser kan gjøres med speil (tungebasis og strupe), lupe (tungebasis, svelg og strupe) eller med stivt skop (nese og nesesvelg). Fleksibel skopi gir god oversikt over hele svelget og strupe, inkl. stemmebåndsbevegelighet, og er en svært viktig del av undersøkelse av lokalstatus. Ved funn av patologi dokumenteres dette med bilder og ev. video.

Skopier og undersøkelse i narkose (EUA)

Med panskopi menes vanligvis full endoskopisk undersøkelse av øvre luftveger og svelg, inkl. naso-, oro- hypofarynks/ larynks/ øsofagus og eventuelt bronkier i narkose.

Panskopi er en viktig del av utredningen for pasienter med hode-/halskreft, for detaljert kartlegging av tumorutbredelse, operabilitet og for å oppdage andre primærsvulster (second primary) som har betydning for behandling. Dette gjelder særlig for pasienter med PEC og anamnestiske opplysninger om røyking og alkohol.

Skopi i narkose er ofte nødvendig for å få nok detaljert informasjon for staging og planlegging av behandling, både operabilitetsvurdering og i forhold til strålebehandling. Det kan gi informasjon om adherent vekst/bevegelige skikt, og noen ganger gi informasjon om tumorutbredelse som ikke samsvarer helt med radiologi eller vanlig inspeksjon. Det gir god mulighet for samtidig biopsi/cytologi av uavklarte lesjoner og grenser. Tatovering av tumorutbredelse før radiokjemoterapi er aktuelt. Skopiene bør derfor utføres av en ØNH-lege med nødvendig tumorerfaring, og eventuelt dokumenteres med tegning på TNM-skjema.

Behovet for bronkoskopi og distal øsofagoskopi reduseres når det er gjort CT-toraks. Erfarings­messig gir bronkoskopi liten tilleggsinformasjon når det ikke er funn ved diagnostisk CT-toraks. Dersom det er positive funn, må de avklares med cytologisk prøve som kan gjøres CT-veiledet / bronkoskopisk / EBUS. Distal øsofagoskopi gir sjelden diagnostisk gevinst.

Anbefalinger:

• Bronkoskopi og distal øsofagoskopi kan utelates dersom det er negativ CT-toraks.
• Panskopi med tanke på second primary er ikke indisert ved spyttkjertelsvulster og HPV positiv orofarynkskreft hos ikke-røykere med lavt alkoholfobruk.

Laboratorieprøver

Generelle blodprøver tas som del av utredningen og preoperativ forberedelse. Hematologi, leverfunksjon, elektrolytter og nyrefunksjon (spesielt mtp. nyretoksisk kontrast og kjemoterapi).

I diagnostisk øyemed har blodprøver liten betydning og gir ikke informasjon om alvorlighet utover det som påvirker allmenntilstanden. Det er ingen spesifikke diagnostiske blodprøver for PEC. I uavklarte tilfeller kan spesifikke prøver være nyttige for å avklare andre diagnoser.

Thyroidea: TSH, Calcitonin, PTH, thyroglobulin

Merkelcellekarsinom: NSE

Audiometri

Audiometri kan utføres når det er aktuelt med ototoxisk kjemoterapi.

Tann og kjeveundersøkelse

Tann- og kjeveundersøkelse utføres hos alle der strålebehandling og kjemoterapi er aktuelt. Det bør gjøres både klinisk undersøkelse og tas OPG, og eventuelt avstøp til proteser. Sanering av dårlige tenner bør gjøres så snart som mulig for å unngå forsinkelse av behandling (helst >2 uker før strålebehandling, men vurderes individuelt). Dersom omfattende sanering er nødvendig, kan det ofte gjøres i forbindelse med panskopi/EUA eller ved operasjon.

Vaktpostlymfeknute undersøkelser

Vaktpostlymfeknute undersøkelser er ikke tatt i bruk i Norge ved PEC i hode og hals.

Anbefalinger:

• Standard første diagnostiske undersøkelse hos ØNH-lege ved mistanke om hode-/halskreft inkluderer klinisk undersøkelse, endoskopi og ultralyd av halsen.
• Funn av patologi dokumenteres i forhold til anatomiske strukturer og halslymfeknutenivå med bilder og ev. video.
• Panskopi/EUA bør være en del av utredningen for pasienter med hode-/halskreft, for detaljert kartlegging av tumorutbredelse og for å oppdage ev. andre primærsvulster (second primary). Panskopi mtp. second primary er ikke indisert ved spyttkjertelsvulster, HPV positiv orofarynkskreft eller nese-bihulekreft uten røykeanamnese.
• Bronkoskopi og distal øsofagoskopi kan utelates dersom det er negativ CT-toraks.
• Audiometri utføres i tilfelle det er aktuelt med ototoksisk kjemoterapi.
• Alle pasienter som skal ha strålebehandling mot munnhule og svelg skal undersøkes av tannlege/oralkirurg. Ved behov for omfattende sanering av munnhule, kan dette ev. gjøres i forbindelse med panskopi/ EUA eller ved operasjon.
• Pasienter som skal ha strålebehandling i ØNH-området bør vanligvis henvises til klinisk ernæringsfysiolog før, eller i starten av strålebehandlingen.