Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

11.6. Histopatologisk diagnostikk

Under operasjon for hjernesvulst foretas ofte frysesnittundersøkelse. Vev fra tumor fryses da ned i isopentan og det skjæres frysesnitt som farges med hematoxylin-erytrosin (eller hematoxylin-eosin). Frysesnitt gir mulighet for en foreløpig diagnose under operasjonen og er især indisert der svaret på frysesnittet kan ha betydning for det videre kirurgiske inngrepet. En frysesnittdiagnose er i alle tilfeller å regne som en foreløpig diagnose der undersøkelse av formalinfiksert restmateriale må avventes før endelig diagnose. Dersom det er praktisk mulig beholdes restmaterialet nedfrosset ved –80°C i diagnostisk biobank for eventuelle senere molekylærpatologiske undersøkelser.

Hovedpreparatet fikseres i formalin og innstøpes deretter i parafin. Dette vevet brukes til histologiske farginger, immunhistokjemiske undersøkelser, og molekylærgenetiske undersøkelser som f.eks. MLPA, PCR, pyrosekvensering, NGS og FISH.

For å stille en integrert diagnose må patologen vurdere tumors morfologi ved lysmikroskopi, resultatet av immunhistokjemiske farginger, og molekylærpatologiske funn. Svulstene klassifiseres etter CNS-WHO 2016 (se punkt Insidens og epidemiologi).

Aktuelle immunhistokjemiske undersøkelser for nevroepiteliale svulster

GFAP

De fleste gliomer er positive for GFAP (gliofibrillary acidic protein), i det minste fokalt. Fargingen er nyttig for å skille gliomer fra andre svulster.

Ki67

Ki67 er en (proliferasjonsmarkør). Andelen Ki67-positive celler er høyere i høygradige enn i lavgradige gliomer.

p53

Mange diffust infiltrerende astrocytomer har p53-mutasjon. Immunfarging for p53 er derfor positiv i mange diffust infiltrerende astrocytomer. Oligodendrogliomer er til sammenligning nesten aldri positive for p53 ved immunfarging.

IDH1

Immunfarging for IDH1-R132H mutasjonen utføres ved alle diffust infiltrerende gliomer for nærmere klassifikasjon. Immunfarging dekker den hyppigste forekommende IDH-mutasjon, men negativ farging utelukker ikke mer sjelden forekomende IDH-mutasjon. IDH immunhistokjemi kan også være nyttig for å skille lavgradige diffuse gliomer fra reaktive tilstander og for vurdering av tumorinfiltrasjon i omkringliggende hjernevev.

ATRX

ATRX (X-linked alpha-thalassemia/mental retardation syndrome) kan ha mutasjoner som påvises ved fravær av normal kjernefarging ved immunhistokjemisk undersøkelse for ATRX. Immunfarging brukes sammen med IDH immunhistokjemi i diagnostikk av diffuse gliomer. Påvist tap av kjernefarge for ATRX i kombinasjon med påvist IDH-mutasjon i en tumor som morfologisk fremstår som et astrocytom, anses diagnostisk for IDH-mutert astrocytom og videre molekylærgenetisk analyse for 1p/19q kodelesjon er ikke nødvendig. Imidlertid bør det testes for 1p19q kodelesjon hvis tumor viser klassisk histologi for oligodendrogliom, selv om ATRX er tapt.

H3 K27M

Immunfarging for H3 K27M-mutasjon anbefales for alle midtlinjegliomer. H3F3A K27M-mutasjon kan påvises immunhistokjemisk ved bruk av et mutasjons-spesifikt antistoff. Antistoffet dekker en av de to kjente mutasjonene (i H3F3A). Hvis tumor uttrykker en annen mutasjon i Hist1H3B/C, vil dette kunne påvises ved tap/reduksjon av H3K27 me3-uttrykk immunhistokjemisk, dette er således en surrogatmarkør. Tumores med ATRX-tap uten IDH-mutasjon bør også testes for H3-mutasjoner (se kapittel Molekylærpatologi og anbefalt molekylærpatologisk diagnostikk, avsnitt "ATRX").

EMA

I ependymomer finner man ofte EMA-positive (epithelial membrane antigen) mikrolumen og tap av nukleær olig2-ekspresjon.

p65

Den tidligere beskrevne fusjonen mellom RELA og c11orf95 (kapittel Gliomer, avsnitt "Ependymale svulster") gir opphav til forsterket p65-ekspresjon som kan påvises i tumorcellekjernene ved immunhistokjemi.

Aktuelle immunhistokjemiske undersøkelser for meningeomer

EMA

De fleste meningeomer er positive for EMA. Denne immunfargingen kan derfor være nyttig for å skille et meningeom fra andre svulster i meningene, som for eksempel solitær fibrøs tumor/hemangiopericytom. Andre markører som kan være nyttig i denne forbindelse er stat-6, CD34, S-100 og PgR (progesteronreseptor).

Ki67

Denne immunfargingen kan være nyttig for å skille meningeom WHO grad I fra atypisk meningeom (WHO grad II). Antall mitoser i HE-farget snitt er det avgjørende for denne grenseoppgangen, men Ki67-fargingen kan enkelt vise hvor på snittet man bør telle mitoser.

Aktuelle immunhistokjemiske undersøkelser ved hjernemetastaser

Cytokeratiner

Metastaser fra carcinomer vil vanligvis være positive for ulike cytokeratiner. Positivitet for en blanding av ulike cytokeratiner («cytokeratin coctail») kan bekrefte diagnosen carcinommetastase. Ved farging for ulike typer cytokeratiner kan man si noe om sannsynlig origo og her medtas de viktigste:

Cytokeratin 7

Metastaser fra primærcancer i lunge, bryst og indre kvinnelige genitalia er ofte positive for CK7.

Cytokeratin 20

Metastaser fra neoplasier i gastrointestinaltraktus er ofte positive for CK20.

Cytokeratin 5/6

Metastaser fra plateepitelcarcinom er ofte positive for CK 5/6 (samtidig positivitet for p63 er vanlig).

TTF-1

Mange metastaser fra primærtumor i lunge (særlig adenocarsinomer og nevroendokrine carcinomer) er positive for TTF-1.

Napsin A

Metastaser fra adenocarcinomer i lunge er ofte positive for Napsin A.

AP-15

Metastaser fra carcinomer i bryst er ofte positive for AP-15 (samtidig tydelig positivitet for østrogen- og progesteronreseptor styrker mistanken om metastase fra brystcarcinom).

CDX2

Metastaser fra adenocarinom i gastrointestinaltraktus, især colon- og rectumcancer, er ofte positive for CDX2.

S-100

Metastaser fra malignt melanom er vanligvis positive for S-100.

MelanA

Metastaser fra malignt melanom er vanligvis positive for MelanA. Også BRAFVE1 som påviser BRAFV600E-mutasjon kan være positiv i melanommetastaser.

HMB-45

Metastaser fra malignt melanom er vanligvis positive for HMB-45.

En rekke andre immunfarginger kan være aktuelle for å finne mulig origo til carcinommetastaser. Det henvises til spesiallitteraturen (82).

Anbefalinger:

  • Svulster i sentralnervesystemet klassifiseres etter WHO’s retningslinjer av 2016
  • Immunhistokjemisk farging for IDH1R132H mutasjon gjøres på alle diffust infiltrerende gliomer.
    1. Ved negativ immunhistokjemi gjøres utvidet molekylærgenetisk analyse på IDH1 kodon 132 og IDH2 kodon 172 ved MLPA og/eller sekvensering. Ved negativ MLPA bør det gjøres sekvensering for IDH.
    2. Ved glioblastomer hos pasienter eldre enn 54 år uten mistanke om tidligere lavgradig diffust gliom, kan man vurdere å utelate utvidet molekylærgenetisk analyse ved negativ IDH immunhistokjemisk farging (da de fleste glioblastomer i denne aldersgruppen er IDH-wt)
  • ATRX immunfarging gjøres på alle diffust infiltrerende gliomer
  • LOH 1p/19q på alle pasienter med påvist IDH-mutasjon
    1. I tilfeller med klassisk morfologi forenlig med anaplastisk astrocytom og tap av ATRX (og/eller nukleær p53-akkumulasjon) kan man vurdere å utelate analyse for 1p19q
  • Molekylærpatologisk undersøkelse for MGMT-promotormetylering gjøres på alle glioblastomer og IDH-wt anaplastiske astrocytomer
  • Immunfarging for H3 K27M-mutasjon anbefales på alle IDH-wt midtlinjegliomer
  • Immunfarging for P65 gjøres på alle supratentorielle ependymomer for påvisning av RELA-fusjon

Sist faglig oppdatert: 31. desember 2020