Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

5.4. Bildediagnostiske undersøkelser av svulster i sentralnervesystemet

Ved klinisk mistanke om hjernesvulst er det sterk indikasjon for rask bildediagnostisk utredning. For korrekt prioritering og valg av protokoll må henvisningen til bildediagnostikk inneholde mistanken om hjernesvulst og relevante opplysninger om symptomer, nevrologiske funn og hastighet av symptomutviklingen. Den viktigste bildemetoden er magnetisk resonans bildedanning (MR) og MR skal gjennomføres på alle pasienter hvor man mistenker hjernesvulst (såfremt det ikke foreligger kontraindikasjoner). Formålet med undersøkelsen er å bekrefte eller avkrefte svulstmistanken. Påvises svulst skal beskrivelsen gi informasjon om lokalisasjon, utbredelse og utseende samt differensialdiagnostiske vurderinger om tumortype. Ved kontroller skal undersøkelsen gi opplysninger om restsvulst etter kirurgi og effekt av kjemoterapi og strålebehandling. Det er svært viktig at man i henvisningen til MR opplyser når tumorrettet intervensjon sist ble gitt og hvilken tidligere bildeserie man ønsker at bildene skal sammenlignes med. Eventuell steroidbruk bør også presiseres i henvisningen, inkludert medikament og dose. Radiolog må sørge for å sammenligne med relevant(e) tidligere undersøkelser.

Magnetresonansundersøkelse (MR-undersøkelse)

MR er den klart viktigste bildemetoden både i primærutredning av og ved kontroller av hjernesvulster. Tilgangen til MR-undersøkelser i Norge er god sammenliknet med de fleste andre land. Pasienter med mistanke om hjernesvulst skal være en høyt prioritert gruppe som skal ha rask tilgang på MR-diagnostikk. En MR-undersøkelse består nesten alltid av flere MR-sekvenser som framstiller vevet på ulike måter, disse sekvensene blir gjerne tatt i forskjellige bildeplan (14-18). Ved norske sykehus er det MR-utstyr fra ulike produsenter og med varierende alder, kvalitet og tekniske muligheter. Det er derfor ofte nødvendig med lokale tilpasninger av undersøkelsesprotokollene og ofte er det for kontrollformål klokt å ta bilder på samme maskin for best mulig å kunne sammenligne undersøkelser med hverandre (19).

Anbefalt basis MR-protokoll (14-19)

Sekvens

Bildeplan

T1 før kontrast

Transversal

TSE/FSE T2

Transversal

FLAIR

Koronal og transversal, eller 3D

Diffusjon

Transversal

T1 etter intravenøs kontrast

3D eller transversal + koronal

T2-vektede sekvenser

På T2-vektede sekvenser vil cerebrospinalvæsken være lys, mens hvit hjernesubstans vil være litt mørkere enn grå substans. Siden nesten all patologi i hjernen som tumor, infarkt og inflammasjon medfører økt mengde vann i vevet, vil patologi som en hovedregel lyse opp, altså ha høyt signal, på T2-bilder. Den mest brukte T2-sekvensen i hjernen heter turbo (eller fast) spin ekko (TSE-T2). En tumorprotokoll vil nesten alltid inkludere en T2-sekvens i transversalplan.

FLAIR

FLAIR er en MR-teknikk hvor man har eliminert det lyse signalet fra cerebrospinalvæsken i en T2-vektet bildesekvens. Man kan tro at når signalet i cerebrospinalvæsken undertrykkes blir også vann i for eksempel en tumor svart. Det er imidlertid forskjell på MR-egenskapene til såkalt fritt vann (som i cerebrospinalvæske) og såkalt bundet vann som interagerer med blant annet makromolekyler i cellemembraner (som i en tumor). FLAIR-sekvensen er laget slik at det bare er det frie vannet som undertrykkes, mens bundet vann i patologiske lesjoner fortsatt lyser opp. En hjernetumorprotokoll vil alltid inneholde en FLAIR-sekvens, enten i koronal- eller i transversalplan. Det er også blitt vanlig å ta FLAIR-bildene som et 3D-volum som kan rekonstrueres i valgfrie bildeplan. Særlig på lavgradige, diffust infiltrerende svulster er FLAIR den mest sensitive bildesekvensen.

T1-vektede sekvenser

På T1-vektede MR-bilder av hjernen er cerebrospinalvæsken svart, fett i benmarg og underhud er lyst, mens hvit hjernesubstans er lysere enn grå substans. De mest brukte MR- kontrastmidler er gadolinium-chelater som gis intravenøst. Vev som tar opp kontrastmidlet får høyere signal på kontrastforsterkede T1-bilder. MR-kontrastmidler krysser ikke en intakt blod-hjerne barriere. Høygradig maligne hjernesvulster (WHO grad III-IV), metastaser og meningeomer vil som regel lade opp kontrast, mens lavgradige nevroepiteliale svulster (WHO grad I-II) ofte ikke har kontrastopptak. Det er dog ingen absolutt sammenheng mellom kontrastopptak og graden av aggressivitet i svulsten. Alle tumorprotokoller inneholder T1-sekvenser før og etter intravenøs kontrast, enten som bildeopptak i transversal- og koronalplan, eller som et 3D-volumopptak som rekonstrueres i valgfrie bildeplan. Det sistnevnte er nå det vanligste. Det er et viktig poeng at ikke alt som lyser opp på T1-bilder er kontrastopptak, også for eksempel blod og fett har høyt T1-signal. For å unngå feiltolkning av dette inneholder derfor standard bildeprotokoll også en T1-serie før kontrastinjeksjon. Det finnes også mulighet for å ta såkalte fettsupprimerte T1-serier, på slike serier kan man skille fett fra kontrastladende vev.

Diffusjonssekvenser

Bildekontrasten på diffusjonsbilder avhenger av vannmolekylenes mobilitet i vevet. Mobiliteten til vannmolekylene er høy i rommet mellom cellene, men lav inne i cellene. Hjernesvulster med høy celletetthet som lymfomer og medulloblastomer, har lav diffusjon. Også i gliomer er det en sammenheng mellom celletetthet og diffusjon; svulster av høyere grad (WHO grad III og IV) har høyere celletetthet og dermed lavere diffusjon enn gliomer med lavere malignitetsgrad. Diffusjonsvektede bilder er også nyttige for å skille mellom områder med nekrose og abscesser.

Figur 5.1: FLAIR-bilde til venstre viser diffust infiltrerende lavgradig gliom (pil). I midten sees et T1-vektet bilde som viser uregelmessig kontrastoppladning i glioblastom (pil). Til høyre et diffusjonsvektet bilde som viser redusert diffusjon (lyst signal) i høygradig hjernesvulst som tegn på høy celletetthet (pil).
Figur 5.1: FLAIR-bilde til venstre viser diffust infiltrerende lavgradig gliom (pil). I midten sees et T1-vektet bilde som viser uregelmessig kontrastoppladning i glioblastom (pil). Til høyre et diffusjonsvektet bilde som viser redusert diffusjon (lyst signal) i høygradig hjernesvulst som tegn på høy celletetthet (pil).

Avanserte MR-teknikker som brukes i svulstdiagnostikk

Av og til oppnår man ikke tilstrekkelig diagnostisk avklaring med en MR-basisprotokoll som beskrevet over. I primærutredningen vil det ofte være differensialdiagnostiske avveininger hvorvidt et bildefunn faktisk representerer neoplastisk vev, eller om funnet indikerer andre patologiske prosesser som for eksempel infeksjon, inflammasjon eller sirkulasjonsforstyrrelser. Eksempler på vanskelige bildediagnostiske problemstillinger ved oppfølging av pasienter med hjernesvulst, er differensiering mellom sykdomsprogresjon og strålenekrose, samt vurdering av om det kan foreligge malign transformasjon ved lavgradige diffuse gliomer. I slike tilfeller kan det være nødvendig å benytte mer avanserte MR-metoder for å oppnå en sikrere diagnose (20;21). Dette er metoder som er tilgjengelige på alle universitetssykehus og på noen av de andre større sykehusene.

Diffusjon tensor imaging (DTI)

DTI er en videreutvikling av diffusjonsteknikken hvor man ser på retningsbestemt vannbevegelse i hjernevevet. Siden vannmolekylene beveger seg lettere langs nervecellenes aksoner i hvitsubstansen enn på tvers, kan retningen av aksonbanene kartlegges. Dette er en metode som i svulstdiagnostikken særlig blir brukt for å kartlegge forløpet av viktige baner som pyramidebanene eller synsbanene før kirurgiske inngrep.

MR-perfusjon

Ved å gi en rask intravenøs injeksjon med kontrastmiddel og deretter følge kontrastens passasje gjennom kapillærsirkulasjonen i hjernen, kan man ved MR-perfusjon få informasjon om variabler som blodvolum og blodperfusjon i hjernevev og tumor. Høygradig maligne svulster har typisk mange og store tumorkar og har derfor høyere blodvolum og perfusjon enn lavgradige svulster. MR-perfusjon kan videre differensiere svulster fra andre tilstander, for eksempel vil strålenekrose oftest ha lavt blodvolum og lav blodperfusjon (15).

MR-spektroskopi (MRS)

MRS gir informasjon om biokjemiske forhold i hjerneparenchymet. Hydrogenkjerner har litt ulike MR-egenskaper avhengig av hvilket molekyl de er bundet til. Ved MRS brukes disse små forskjellene til å lage et spekter hvor toppene representerer ulike metabolitter og størrelsen på toppene indikerer konsentrasjonen i vevet. Ved en rekke tilstander endres vevets biokjemi; i maligne svulster øker for eksempel mengden av metabolitten cholin (15). Diagnostisk benyttes metoden særlig til å differensiere mellom ulike hjernesvulster og for å skille mellom neoplasi og annen type patologi.

BOLD fMRI

BOLD fMRI er en MR-metode som benyttes til kartlegging av hjerneaktivitet. I klinisk sammenheng benyttes BOLD fMRI særlig til å kartlegge viktige kortikale områder før kirurgisk behandling av hjernesvulster. Metoden har dessuten fått svært stor betydning i nevrovitenskapen for å øke forståelsen av hjernens funksjoner.

Figur 5.2: Bildet til venstre viser undersøkelse med MR-perfusjon hvor man ser høyt blodvolum i malign hjernesvulst (pil). I midten MR-spektroskopi av hjernemetastase som viser høy mengde av metabolitten cholin (pil). Til høyre fMRI som viser kortikal aktivering (gulrød farge) ved fingerbevegelser i motorisk område nær et lavgradig diffust gliom (pil).
Figur 5.2: Bildet til venstre viser undersøkelse med MR-perfusjon hvor man ser høyt blodvolum i malign hjernesvulst (pil). I midten MR-spektroskopi av hjernemetastase som viser høy mengde av metabolitten cholin (pil). Til høyre fMRI som viser kortikal aktivering (gulrød farge) ved fingerbevegelser i motorisk område nær et lavgradig diffust gliom (pil).

Ulemper og kontraindikasjoner ved MR

MR-undersøkelser tar tid, en hjerneundersøkelse varer typisk 20–40 minutter. For små barn er dette et problem og undersøkelse i narkose er ofte nødvendig. Dessverre kan ikke alle pasien­ter undersøkes med MR. Både drag fra magnetfeltet og varmeutvikling fra radiofrekvenspul­sene kan skape farlige situasjoner hos pasienter med pacemaker, visse typer ventrikuloperi­toneale/​-atriale shunter, nervestimulator, hjernestimulator, medikamentpumper, eldre aneurismeklips og magnetiske fremmedlegemer. Ofte vil MR være kontraindisert hos pasienter med slike fremmedlegemer i kroppen, men enkelte kan undersøkes hvis man tar spesielle forholdsregler. Produsenter av implantater har som regel spesifikke krav til hvordan en eventuell MR-undersøkelse skal utføres. Det er nødvendig å konferere med radiolog før man henviser slike pasienter til MR.

CT

CT er ved de fleste sykehus en lett tilgjengelig bildemetode. De aller fleste CT-maskiner er nå av multidetektor type (MDCT) som kan ta volumopptak ved at bordet som pasienten ligger på beveger seg gjennom maskinen mens røntgenrøret roterer kontinuerlig. For hver rotasjon av røntgenrøret tas mange snitt og bildeopptaket kan derfor gå svært raskt, et volumopptak av hodet vil typisk ta omtrent 10 sekunder. En ulempe med CT er at bløtdelskontrasten i hjerne og ryggmarg er dårligere enn på MR, og det medfører at det er vanskeligere å se svulster på CT. Særlig diffust infiltrerende hjernesvulster, svulster som ikke tar opp intravenøs kontrast og svulster i bakre skallegrop kan overses på CT. Undersøkelsen er derfor ikke egnet som primærundersøkelse ved klinisk mistanke om svulst. Unntaket er akutte tilfeller som nyopp­ståtte epileptiske anfall eller kliniske tegn på høyt intrakranielt trykk, hvor CT kan avklare om det er blødning eller andre forhold som krever akutt intervensjon. CT-undersøkelser gir strålebelastning som man må ta hensyn til, særlig hos unge pasienter og pasienter som har behov for gjentatte kontroller (se kapittel Forebygging). CT er derfor lite egnet til kontrollundersøkelser hos hjernesvulstpasienter og brukes i praksis bare når det foreligger kontraindikasjoner for MR. En CT caput vil typisk gi en stråledose på 2.0 mSv. Til sammenlikning er gjennomsnittlig bakgrunnsstråling i Norge 3–4 mSv/år.

Nukleærmedisinsk bildediagnostikk

Positronemisjonstomografi (PET) har i mange land blitt benyttet som en supplerende bilde­metode ved hjernesvulster (22). Mest brukt er aminosyrebaserte tracere som 11C-methionin (MET) og 18F-fluoro-ethyl-thyrosin (FET). Dette er tracere som tas opp både i gliomer og i metastaser, men i liten grad i normalt hjernevev. Metoden har særlig vært benyttet for å skille tumorresidiv fra stråleinduserte forandringer. Aminosyrebaserte tracere har hittil ikke vært brukt rutinemessig i Norge. I vårt land har PET-diagnostikk til nå vært basert på glukose-traceren 18F-FDG. På grunn av høyt glukoseopptak i normalt hjernevev er denne traceren mindre egnet til diagnostikk av intrakranielle svulster.

Andre momenter ved bildediagnostikk

Bildeveiledet kirurgi

Bildeveiledning kan øke presisjonen ved tumorkirurgi. Hvilke metoder som benyttes er i stor grad avhengig av tradisjoner og hvilket bildeutstyr som er tilgjengelig på de ulike sykehus. Noen har tilgang til intraoperativ MR, mens andre gjør intraoperativ ultralyd hvor ultralyd­bildene fusjoneres sammen med preoperative MR-bilder. For minimal invasiv kirurgi gjennom små borehull i skallebenet i forbindelse med biopsitaking, brukes gjerne en stereotaktisk teknikk hvor en rigid ramme med siktepunkter festes til pasientens hode. Før det kirurgiske inngrepet gjøres en CT- eller MR-undersøkelse av pasienten med rammen påmontert. Ved å måle avstander fra siktepunktene på rammen til det aktuelle området i hjernen, får man koordinater som benyttes til presis og skånsom biopsering.

Postoperativ bildediagnostikk

Etter kirurgisk reseksjon av hjernesvulst bør det utføres en kontrollundersøkelse med MR for å kartlegge grad av tumorreseksjon, samt vurdere eventuell forekomst av komplikasjoner som infarkter og hematomer. Denne undersøkelsen gir også et grunnlag for kontroll av respons på eventuell radiokjemoterapi og for planlegging av postoperativ stråleterapi (ved planlagt stråle­behandling bør MR tas med tette snitt / som 3D-serie). Undersøkelsen skal utføres senest 72 timer etter kirurgi fordi man etter dette får reaktive, postoperative forandringer i hjerne­vevet som gjør vurderingen av bildene vanskelig (23). Bildeprotokollen bør inneholde samme sekvenser som primærutredningen.

Bildediagnostiske kontrollintervaller for hjernesvulstpasienter

Intervallene mellom hver MR-kontroll vil variere avhengig av klinikk og tumortype. Mange hjernesvulster vokser langsomt og for å kunne oppdage tumorvekst kan det være nødvendig å studere tumorområdet medflere påfølgende MR-undersøkelser. Det er derfor viktig at pasientene kontrolleres på samme institusjon og med samme bildeprotokoll hver gang. På denne måten sikrer man at alle bildeundersøkelser og sammenliknbare bildesekvenser er tilgjengelig for radiologen som gransker bildene. Det er også viktig at kliniker på rekvisisjonen for MR opplyser om eventuell steroidbruk (inkludert dose), samt siste tidspunkt for tumorrettet intervensjon og hva denne intervensjonen var. I forskningssammenheng vil behandlingsrespons og endringer i størrelsen av høygradige hjernesvulster bli vurdert etter MacDonald-kriteriene eller Response Assessment in Neuro-Oncology (RANO)-kriteriene (23;24). MacDonald-kriteriene multipliserer maksimal diameter av kontrastoppladende svulster i to perpendikulære retninger på samme transversalsnitt. Hvis det er flere lesjoner summeres verdiene av disse produktene. Komplett respons defineres som fravær av kontrastoppladende tumorvev, mens partiell respons er > 50 % reduksjon i tumordiameterprodukt. MacDonald-kriteriene har flere begrensninger, blant annet er de gyldig bare for kontrastoppladende svulster. Ved behandling med radiokjemoterapi er det ikke uvanlig at kontrastopptak oppstår som en behandlingseffekt (såkalt pseudoprogresjon) uten at det er reell neoplastisk progresjon, mens noen typer kjemoterapi kan føre til at kontrastopptak forsvinner uten at det er endring i svulstens volum (såkalt pseudorespons) (25-27). Ved bruk av MacDonald-kriteriene vil slike forhold gi misvisende resultater. Derfor har man tatt i bruk og i flere runder videreutviklet et noe mer presist vurderingssystem, RANO-kriteriene. Disse er ikke veldig ulike MacDonald-kriteriene; hovedforskjellen er at man tar med ikke-kontrastladende forandringer i vurderingen av neoplastisk status. Dette systemet bøter på noen av svakhetene ved MacDonald-kriteriene, men kan ikke til fulle eliminere de biologiske usikkerhetene man har rundt vurdering av pseudoprogresjon versus reell neoplastisk progresjon. For vurdering av klinisk status, som inngår i både MacDonald- og RANO-kriteriene, har man utviklet et verktøy kalt neurologic assessment in neuro-oncology eller NANO-skalaen (28).

Sist faglig oppdatert: 31. desember 2020