Rehabiliteringsmål bør defineres i en rehabiliteringsplan og bør utarbeides sammen med pasient og pårørende basert på en omfattende tverrfaglig vurdering.
SIGN: C3.
Bruk av rehabiliteringsplan
Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.
Å utarbeide realistiske mål og rehabiliteringsplaner er viktig. Arbeidet med rehabiliteringsplanen bør ta utgangspunkt i den enkeltes ønsker, ressurser, ferdigheter og kompetanse. Helsepersonell bidrar med kunnskap om prognose ved ulike utfall og funksjonssvikt, og kjennskap til effekter av trening og andre rehabiliteringstiltak.
En rehabiliteringsplan bør inneholde overordnede mål og delmål, tiltak for å oppnå målene, ansvarlig person for gjennomføring av tiltakene og tidspunkt for forventet måloppnåelse. Planen bør evalueres regelmessig for å evaluere måloppnåelse og justere, hhv. igangsette nye, tiltak. Den skal være skriftlig og være lett tilgjengelig for både pasient, pårørende og helsepersonell.
Arbeidet med målsettinger operasjonaliserer rehabiliteringsprosessen, fra et generelt ønske om bedring til eksplisitte målformuleringer. Mål bør være konkrete og utformet slik at det er mulig å evaluere om de er blitt oppnådd. Det foreslås å formulere såkalte "SMARTe" mål, der SMART kan stå for: spesifikt, målbart, akseptert (av alle), relevant og realistisk, og tidsavgrenset. Måloppnåelse er inspirerende og motiverende. Rehabiliteringstiltak kan rettes mot kroppsfunksjoner/-strukturer, aktiviteter og deltakelse, omgivelsesfaktorer og personlige faktorer.
Forståelsen av struktur, organisering og tilgjengelige ressurser på sykehus og i helse- og omsorgstjenestene i kommunene gjør en aktiv deltakelse for brukeren lettere.
Tidlig planlegging av rehabilitering og definering av rehabiliteringsmål er en viktig del av behandlingen. Rehabiliteringsmål som blir definert og fulgt opp av et tverrfaglig team i samarbeid med pasienten og pårørende, fører til økt uavhengighet [7];[8].
Mange pasienter som har blitt rammet av hjerneslag vil ha behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, og har dermed rett til å få utarbeidet individuell plan (IP). For denne pasientgruppen er det også særlig viktig med god samhandling. En mer detaljert rehabiliteringsplan kan være en delplan i IP.
Hos flerspråklige/ikke-norskspråklige slagrammede bør tolk inkluderes i planarbeidet.
Se også «Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator»
Populasjon (P)
Pasienter med gjennomgått hjerneslag
Tiltak (I)
Nedfelling av mål for rehabilitering i eget dokument
Sammenligning (C)
Ingen bruk av rehabiliteringsplan
7. Peter Langhorne, Gillian Taylor, Gordon Murray, Martin Dennis, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Paola Dey, Bent Indredavik, Nancy Mayo, Michael Power. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients' data. The Lancet. 2005. 365. 501-506.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
352. Henk T Hendricks, Jacques van Limbeek, Alexander C Geurts, Machiel J Zwarts. Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2002. 83. 1629-1637.
353. RC Holliday, C Ballinger, E Diane Playford. Goal setting in neurological rehabilitation: patients' perspectives. Disability and rehabilitation. 2007. 29. 389-394.
354. Rosaline C Holliday, Stefan Cano, Jennifer A Freeman, E Diane Playford. Should patients participate in clinical decision making? An optimised balance block design controlled study of goal setting in a rehabilitation unit. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. 2007. 78. 576-580.
355. Gert Kwakkel, Boudewijn J Kollen, Jeroen van der Grond, Arie JH Prevo. Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb. Stroke. 2003. 34. 2181-2186.
356. Ingrid GL van de Port, Gert Kwakkel, Iris van Wijk, Eline Lindeman. Susceptibility to deterioration of mobility long-term after stroke. Stroke. 2006. 37. 167-171.
Siste faglige endring: 21. desember 2017 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Bruk av rehabiliteringsplan [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. desember 2017, lest 16. juni 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/rehabilitering-etter-hjerneslag/prosesser-i-slagrehabilitering/bruk-av-rehabiliteringsplan
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no