Informasjon og koordinering ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten etter hjerneslag
Ved utskrivning fra spesialisthelsetjenesten skal det sikres overføring av nødvendig informasjon og koordinering av det videre forløpet.
SIGN: A1a.
Utskrivning av pasient fra sykehuset må planlegges godt og bør skje i form av en utskrivningssamtale mellom pasient, lege og annen relevant helsepersonell. Det bør sikres at nøkkelpersonell som skal overta ansvaret for pasienten i den første tiden etter utskrivning er til stede, slik at det ikke blir avbrekk i rehabiliteringsprosessen. Det kan være ambulerende team fra spesialisthelsetjenesten eller rehabiliteringspersonell fra kommunen. Ved behov bør pårørende delta. Det viktige er at det foreligger en plan for videre rehabilitering og oppfølging, inkludert en oversikt over sikkerhetsrisikoer knyttet til eventuelle vedvarende fysiske og kognitive vansker. Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator for veiledningsplikten
Senest samtidig med utskrivning bør alle pasientrelaterte journaldata være ankommet til de som overtar ansvaret for pasienten. Dette bør bl.a. inkludere en oppdatert legemiddelliste og en tverrfaglig rapport/epikrise.
Rehabiliteringsstudier som har vist gode resultater på dette området [309] [311] (SIGN:1a), har en del fellestrekk som fremmer god samhandling:
• Kontinuerlig og godt samarbeid mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
• Konkretisering av ansvar hos helsepersonell
• Kompetanseoverføring og tverrsektorielle møter
• Grundig overføring av informasjon til neste ledd i tiltakskjeden
• Innsetting av ressurser til riktig tid på riktig sted
• Rehabilitering i stimulerende omgivelser
• Fleksibilitet i rehabiliteringstilbudet
• Lojalitet til de bestemmelser som er tatt
• Etablere samarbeid med pårørende slik at de er og forblir en ressurs
De overordnede samhandlingsavtalene mellom kommuner og helseforetak/sykehus bør vektlegge at samarbeidet bør ha et pasientnært fokus og involvere fagpersonell som arbeider nær brukerne.
Det bør etableres rutiner for rask (elektronisk) utveksling mellom alle involverte parter.
Kommunens koordinerende enhet for rehabilitering [21] eller rehabiliteringsteamet/-enheten bør være de som har ansvaret for å koordinere rehabiliteringsplaner og ev. individuelle planer i kommunen. For å sikre et hensiktsmessig rehabiliteringstilbud, bør alle som er blitt rammet av hjerneslag få tilbud om kontakt med kommunens rehabiliteringstjeneste. Det bør vurderes om pasienten har behov for/ønsker koordinator og Individuell plan.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
Fastleger og/eller legene på kommunens rehabiliteringsinstitusjoner bør delta i tverrfaglig samarbeid sammen med andre relevante aktører, både i tverrfaglige team, ansvarsgrupper, møter rundt individuell plan og nettverksmøter med pasient og pårørende. Også innad i kommunene bør det sikres (elektronisk) meldingsutveksling av relevant informasjon, slik at den til enhver tid er oppdatert hos alle aktørene i samarbeidet om pasienten. Det bør være definert hvem skal ha ansvaret for det tverrfaglige samarbeidet.
Når den slagrammede har fullført den initiale rehabiliteringsfase bør det sikres at alle aktører er inneforstått med planer for videre oppfølging og vedlikeholdsbehandling, kontroller hos fastlege, kontroller på sykehus, ev. nye opphold på rehabiliteringsinstitusjon m.m. Individuell plan er et godt verktøy for å sikre god planlegging.
Se også Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
God samhandling på tvers av forvaltningsnivåene ser ut til å være av særlig stor betydning for å lykkes i rehabilitering av slagpasienter [309] (SIGN: 1a).
309. P. Fearon, P. Langhorne. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2012. 9. Cd000443. 10.1002/14651858.CD000443.pub3.
311. Norine Foley, Katherine Salter, Robert Teasell. Specialized stroke services: a meta-analysis comparing three models of care. Cerebrovascular Diseases. 2006. 23. 194-202.
21. Sosial og Helsedepartementet. Forskrift om habilitering og rehabilitering. 2001.