For pasienter med hjerneslag og etterfølgende kognitive vansker med svikt i eksekutive funksjoner, foreslås metakognitiv strategitrening (HØRINGSUTKAST)

Ekstern høring:

Høringsfrist er 15. september 2025. Mer informasjon på høringssiden.

Anbefalingen gjelder for svikt i eksekutive funksjoner som fører til vansker med planlegging, organisering, problemløsning, gjennomføring av oppgaver, eller regulering av adferd, Denne strategitrening foreslås som et supplement til generell stimulering, oppgaverelatert trening og kompenserende teknikker og tilbys som del av en helhetlig rehabilitering.

Det forutsettes at strategitrening og øvrig rehabilitering skjer i henhold til pasientens rehabiliteringsplan.

Metakognitiv strategitrening har som mål å gjøre pasienten i stand til å identifisere funksjonsvansker og hvilke konsekvenser disse vanskene har for aktiviteter som pasienten ønsker å mestre. Pasienten oppfordres til å sette seg mål og planlegge hvordan det er mulig å mestre de ønskede aktiviteter som er viktige for pasienten. Dette gjøres ved å enten trene spesifikt på dem eller ved å omgå dem og kompensere.

Rollen til terapeutene eller annet helsepersonell som har kompetanse på rehabilitering, er å veilede på en slik måte at pasienten systematisk lærer av sine forsøk på å utføre aktiviteter i stedet for direkte instruksjoner. I tillegg er det et mål at pasienten lærer å bruke strategiene også i forhold til nye mål og aktiviteter. En vellykket strategitrening er når pasienten lærer å bruke strategiene på en måte som gjør at en oppnår bedre ferdigheter i problemløsning generelt.

Det finnes ulike tilnærminger til metakognitiv strategitrening. En mulig tilnærming er følgende (Ref1):

Start med å identifisere områder der pasienten opplever vansker, og ha deretter en trinnvis tilnærming der pasienten får følgende oppgaver:

Sett mål for hva som ønskes oppnådd på det aktuelle området
Lag en plan for å nå målet
Prøv ut planen
Vurder om planen fungerte eller om den bør endres
Prøv ut ny plan hvis første forsøk ikke førte fram til målet

For pasienter som trener med målsetting å bedre adl hand og gangfunksjon, er det en fordel at strategitrening kan komme som et supplement til denne treningen (se anbefaling om treningsmengde). Mens det for pasienter som ikke har vesentlige problemer med adl gang og handfunksjon, kan denne strategitrening inngå som en del av den vanlige rehabilitering.

I de få studier som danner kunnskapsgrunnlaget er det ved døgnrehabilitering ofte satt av 45 minutter daglig 5 dager i uka til strategitrening. Men tilbudet kan også organiseres på andre måter som for eksempel poliklinisk tilbud/dagtilbud.

Metakognitiv strategitrening kan blant annet gjennomføres gruppe- og samlingsbasert, f.eks. som 2 timer per uke i 8 uker. Et slikt program vil inneholde manualbasert undervisning under samlingene og hjemmeoppgaver mellom samlingene.

Slik strategi trening er per i dag mest utprøvd i spesialisthelsetjenesten, men kan inngå i et samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Oppfølging via et tidlig støttet utskrivningsteam er en av de mest effektive tilbud som kan gis til slagrammede med moderat funksjonssvikt som kan bo hjemme og strategitrening kan også inngå i dette opplegget. (se TSU anbefaling) (Ref 2).

Hvor stor andel av slagrammede som får kognitiv svikt, varierer i studier både ut fra hvilke pasienter som er inkludert, når vurderingen er gjort og hvilke kriterier som er benyttet for å klassifisere pasientens tilstand som kognitiv svikt. I en systematisk oversikt fra 2019 angis en prevalens på 38 % (Ref:4)

Hvor stor andel av pasientene der eksekutive funksjoner dominerer, er ikke godt kartlagt, men vansker med planlegging, organisering, problemløsning eller gjennomføring av oppgaver beskrives hyppig av slagrammede etter den akutte fasen og dette er også i samsvar med klinisk erfaring.

Når det gjelder kognitiv svikt med eksekutive problemer så er en tilnærming med spesielle strategier studert i en studie av Skidmore et al 2014 (ref 5).

Strategitrening inngikk også i en studie av Zucchella et al 2014 om kognitiv rehabilitering etter hjerneslag (ref 6).

Begge studiene viser resultater i favør av intervensjonene selv om forskjellene ikke er så store. (Se forskningsgrunnlaget).

Intervensjonsgruppen hadde betydelig bedre resultater enn kontrollgruppen både 3 og 6 måneder etter baseline (6). Også Skidmore et al 2014 (5) fant en slik effekt, i tillegg til at intervensjonsgruppen i denne studien også hadde en signifikant større bedring i ADL funksjonsnivå målt ved FIM (Functional Independence Measure) etter 6 måneder.

Det er en del steder etablert en praksis for denne metodikken i Norge i dag, og erfaringen fra tjenesten er at dette er en viktig og nyttig tilnærming som også synes å bedre pasientens funksjonsnivå.

Det er ikke tilgjengelig noen studier som gir informasjon om kostnader, men i de to studier som danner kunnskapsgrunnlaget er strategitreningen gjennomført i hovedsak av terapeuter, men også av psykologer og nevropsykologer (ref 3). Psykologressurser innen slagrehabilitering er per i dag begrenset, og dette vil kunne ha konsekvenser for implementeringen av denne type rehabilitering. I tverrfaglig rehabilitering, vil denne strategitreningen kunne utføres av teamet rundt pasienten. Det forutsettes da at teamet har eller utvikler kompetanse på denne type rehabilitering På den måten kan implementering være lettere og ikke medføre behov for økte ressurser. Erfaring fra tjenesten, var at denne strategitreningen var motiverende, meningsfull og en god måte å jobbe på.

I de studier som er gjennomført har pasienten funnet strategitreningen akseptabel. Det er ikke funnet informasjon om helsepersonells holdning til denne tilnærmingsmetoden. Helsepersonell som har erfaring med denne tilnærmingen opplever det som positivt, og at disse spesifikke verktøy og metoder er hensiktsmessige med tanke på å gjøre tiltaket konkret og nyttig.

Det er usikkert i hvilken grad helsepersonell har kompetanse i metakognitiv strategitrening, og det vil kunne begrense mulighetene for å gjennomføre denne form for rehabilitering. Innspill fra tjenesten er at dette tiltaket kan gjennomføres både i spesialist og kommunal døgnrehabilitering, poliklinisk rehabilitering og ved et tidlig støttet utskrivningsteam.

Referanseliste

Skidmore E R et al, Developing complex interventions: lessons learned from a pilot study examining strategy training in acute stroke rehabilitation. Clin Rehabil. 2014 April ; 28(4): 378–387. doi:10.1177/0269215513502799.
Langhorne P, Baylan S. Early supported discharge services for people with acute stroke. Coch grane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD000443. DOI: 10.1002/14651858.CD000443.pub4.
Protokollartikkel: Developing complex interventions: lessons learned from a pilot study examining strategy training in acute stroke rehabilitation - PMC (nih.gov)
Sexton, E., McLoughlin, A., Williams, D. J., Merriman, N. A., Donnelly, N., Rohde, D., ... & Bennett, K. (2019). Systematic review and meta-analysis of the prevalence of cognitive impairment no dementia in the first year post-stroke. European stroke journal, 4(2), 160-171.
Skidmore et al. Strategy training shows promise for addressing disability in the first 6 months after stroke Neurorehabil Neural reapair 2015 ) Neurorehabil Neural Repair. 2015 August ; 29(7): 668–676. doi:10.1177/1545968314562113.)
Zucchella C et al .Assessing and restoring cognitive functions early after stroke Functional Neurology 2014; 29(4): 255-262

Problemstilling

Hos pasienter med hjerneslag med kognitive vansker etter hjerneslag, gir spesifikk kognitiv trening med en metakognitiv strategi bedre funksjon enn standard trening?

Beskrivelse av inkluderte studier

Lenke til de australske retningslinjene som er utgangspunktet for anbefalingen:
Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management - Chapter 5 of 8: Rehabilitation

Anbefalingene i de australske retningslinjer (living guidelines) kan ha endringer i resultattabellen ifht til de tabeller vi benyttet i utarbeidelsen av anbefalingene. Tabellene nedenfor ble hentet ut november 2023.

Følgende 2 små studier der kognitiv strategitrening er studert, danner grunnlaget for anbefalingen etter de litteratursøk som er utført i tilknytning til utvikling av de Australske retningslinjer for hjerneslag. Resultatene er presentert i følgende tabell. (Ref Zucchella et al og Skidmore et al ref: 5 og 6)

Resultattabell ved strategitrening vs kontroll (Summary of findings)
Utfall	Resultat og målemetode	Sammenligning (vanlig behandling pluss kontrolloppgave)	Intervensjon (strategitrening)	Sikkerhet/kvalitet på evidensen
Eksekutiv fungering (CWI-oppgave 4 ved 3 mnd)	Målt ved: bedring fra baseline på testen Color Word Interference - Cognitiv flexibility (oppgave 4) basert på data fra 20 deltagere i 1 RCT studie. Oppfølging: 3 mnd etter baseline	0,72 Sekunder (gjennomsnitt) Forskjell:	5,5 Sekunder (gjennomsnitt) SMD 1,38 høyere	Lav: Det var signifikant forskjell mellom gruppene (P= 0,001). Alvorlig risiko for skjevhet og alvorlig upresise estimater.
Eksekutive funger (CWI- tilstand 4) ved 6 mnd.	Målt ved: bedring fra baseline på testen Color Word Interference - Cognitiv flexibilty (oppgave 4) basert på data fra 18 deltagere i 1 RCT studie. Oppfølging: 6 mnd etter baseline	0,52 Sekunder (gjennomsnitt) Forskjell:	4,91 Sekunder (gjennomsnitt) SMD 1,23 høyere	Lav: Det var signifikant forskjell mellom gruppene (P= 0,004). Alvorlig upresise estimater og alvorlig risiko for skjevhet

Figur 1; Referanse: "Australian and New Zealand Living Clinical Guidelines for Stroke Management - Chapter 5 of 8: Rehabilitation" (date: November 2024)

Eksekutiv funksjon er sammensatt og ikke enkelt å måle. Ved Color-Word Interference Test (som er en del av testbatteriet D-KEFS) får testpersonen presentert ord som betegner farger og som er skrevet i forskjellige farger. Oppgaven varierer mellom å si hhv. fargeordene og fargene som ordene er skrevet i. Sekundverdiene i tabellen viser hvor mye raskere testen gjennomføres ved strategitrening sammenlignet med vanlig rehabilitering.

I statistisk sammenheng regnes SMD (Standardisert middelverdi forskjell) på 0,2 som liten, 0,5 som middels, og 0,8 eller høyere som stor. SMD verdien på denne testen indikerer en effekt av slik strategitrening, da det var en bedring på testen Color Word Interference både ved 3 mnd (SMD 1,38) og ved 6 mnd. (1.23). Resultatene bygger bare på 1 studie med 18-20 deltagerer og forskningsgrunnlaget må derfor klassifiseres som svakt.

Likevel indikerer denne studien økt kognitiv fleksibilitet ved strategi trening. (Skidmore et al 2014).

Kvaliteten på forskningsgrunnlaget er imidlertid svakt på grunn av risiko for skjevhet og upresise estimater.

For pasienter med hjerneslag og etterfølgende kognitive vansker med svikt i eksekutive funksjoner, foreslås metakognitiv strategitrening (HØRINGSUTKAST)

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanseliste

Forskningsgrunnlag

Problemstilling

PICO

Beskrivelse av inkluderte studier