Helse- og omsorgstjenesten i kommunen bør organisere en oppfølging for pasienter etter hjerneslag som sikrer optimal sekundærforebygging, identifikasjon og behandling av komplikasjoner og rehabilitering tilpasset den enkelte pasients behov.
SIGN: D 4
Alle helseforetak bør i samarbeid med helse- og omsorgstjenesten i kommunen utarbeide standardiserte pasientforløp/behandlingslinjer for pasienter med hjerneslag/TIA med basis i anbefalingene i denne retningslinjen.
SIGN: D 4
Akutt behandling og tidlig rehabilitering bør i spesialisthelsetjenesten organiseres i slagenheter [1]. For en del pasienter er det etter akutt fasen behov for døgnbasert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten [1], mens det for pasienter med lett til moderat funksjonsreduksjon etter slaget ofte vil gi det beste behandlingsresultatet hvis utskrivningen fra slagenheten organiseres som tidlig støttet utskrivning.
Når det gjelder den videre oppfølgning bør denne organiseres i helse- og omsorgstjenesten i kommunen, men med mulighet for rask henvendelse til spesialisthelsetjenesten ved behov. (SIGN: D4).
Viser til spesialisthelsetjenestens plikt til å gi veiledning til kommunene. Speshjtl § 6-3 – Se Rundskriv fra HOD I-2013-3 (https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61)
Det er helse- og omsorgstjenesten i kommunen som er den sentrale aktøren i denne fasen og som er ansvarlig for å organisere et tilbud for tilpasning i hjemmesituasjonen jamfør helse- og omsorgsloven § 3-1 og § 3-2 pkt 5. Det er behov for kompetanseoppbygging og forskning for å finne fram til gode modeller for helsetjenestens rolle i denne fasen, da det er lite dokumentasjon om hva som er optimal organisering av langtidsoppfølgingen. Nye strukturer som distriktsmedisinske sentre kan spille en viktig rolle i denne oppfølgingen. Organiseringen bør sikre at den enkelte pasients individuelle behov ivaretas og at bred tverrfaglig kompetanse kan tilbys når det er behov for det.
Private rehabiliteringsinstitusjoner/helsesportssentre, egne kommunale eller interkommunale enheter/avdelinger, sykehjem, opplæringsetaten, NAV og hjelpemiddelsentraler er alle aktører som kan være aktuelle å trekke inn for å kunne dekke de ulike behovene som slagpasienter kan ha.
Se kapittel "organisering av slagrehabilitering".
Det skal utarbeides pakkeforløp for hjerneslag som vil være et standardisert pasientforløp supplert med estimater vedrørende optimale tidsangivelser.
Både spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunen vil være viktige aktører for å sikre gode pasientforløp slik at det sikrer effektiv og koordinert behandling og rehabilitering til riktig tid i alle faser av sykdomsforløpet.
Lenke til Forskrift om habilitering og rehabilitering (lovdata)
22. Jonathan J Baskett, Joanna B Broad, Gabrielle Reekie, Clare Hocking, Geoff Green. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation. 1999. 13. 23-33.
23. Mona Britton, Agneta Andersson. Home rehabilitation after stroke. International journal of technology assessment in health care. 2000. 16. 842-848.
24. Anne Forster, John Young, Ruth Lambley, Peter Langhorne. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 4.
25. NB Lincoln, MF Walker, A Dixon, P Knights. Evaluation of a multiprofessional community stroke team: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2004. 18. 40-47.
26. Paul Roderick, Joe Low, Richard Day, Tessa Peasgood, Mark A Mullee, Joanne C Turnbull, Tracey Villar, James Raftery. Stroke rehabilitation after hospital discharge: a randomized trial comparing domiciliary and day‐hospital care. Age and Ageing. 2001. 30. 303-310.
27. MF Walker, Jo Leonardi-Bee, P Bath, P Langhorne, M Dewey, Susan Corr, Avril Drummond, L Gilbertson, JRF Gladman, L Jongbloed. Individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke. 2004. 35. 2226-2232.
Siste faglige endring: 21. desember 2017 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Organisering av langtidsoppfølging etter hjerneslag [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 21. desember 2017, lest 11. juli 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/behandlingskjeden-ved-hjerneslag/organisering-av-langtidsoppfolging-etter-hjerneslag