1. Behandlingskjeden ved hjerneslag
Behandlingkjeden ved hjerneslag
Hjerneslag er både en akuttmedisinsk tilstand og kronisk tilstand og derfor trengs en bred tilnærming og en helhetlig behandlingskjede for å ivareta de behov slagrammede trenger i de ulike faser i behandlingsforløpet. I dette kapitlet presenteres Helsedirektoratets anbefalinger for å sikre en effektiv behandling til riktig tid i alle faser av behandlingsforløpet.
Behandlingstilbudet til pasienter som rammes av hjerneslag bør organiseres som en behandlingskjede der pasienten får diagnostikk, utredning og veldokumentert, effektiv, koordinert behandling og rehabilitering til riktig tid i alle faser i sykdomsforløpet.
SIGN: A 1a
Organisering av en helhetlig behandlingskjede for pasienter med hjerneslag fordrer nært samarbeid og god kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom prehospitale akuttmedisinske tjenester (AMK, legevakt, ambulansetjenesten), akuttmottaket og slagenheten i sykehus med ledsagende serviceavdelinger, rehabiliteringsavdelinger og helse- og omsorgstjenestene i kommunene. I tillegg er det nødvendig med nært samarbeid mellom slagenhetene og regionalt spesialisert slagsenter.
Øyeblikkelig hjelp innleggelse bør som hovedregel også iverksettes dersom konsultasjon med helsetjenesten først skjer flere døgn etter debut. I slike tilfeller kan det imidlertid også være nyttig med direkte kontakt med sykehus/slagenhet for å avklare hastegrad.
Samtidig med revidert retningslinje for hjerneslag, vil pakkeforløp hjerneslag bli publisert og gi viktige innspill til logistikken i behandlingskjeden.
Pasienter har rett til nødvendig helsehjelp.
Det overordnede målet for organiseringen av tilbudet er å gi personer som rammes av hjerneslag et effektivt og helhetlig behandlingstilbud som ivaretar de ulike behov gjennom ulike faser fra debut av slagsymptomer, via akutt behandling, rehabilitering, forebygging av nye hjerneslag, og videre oppfølging tilbake til et meningsfylt liv.
Standardiserte pasientforløp kan være en god basis for slike behandlingskjeder både med hensyn til ressursbruk, kvalitet og effekt, men hvor nyttig dette er ved hjerneslag er foreløpig ikke avklart [109] (SIGN: 1a). Pasienter med hjerneslag er en heterogen gruppe, og det er nødvendig å ivareta en individuell tilpasning og fleksibilitet i behandlingskjeden tilpasset den enkeltes behov.
Helsetjenesten skal tilby forsvarlige helsetjenester til pasienter som rammes av hjerneslag ihht HOL § 4-1 og Spestjl § 2-2. Initialt trengs en rask identifisering av symptomer som kan indikere hjerneslag, og rask reaksjon når helsetjenesten blir varslet slik at innleggelse i sykehus kan finne sted uten unødig tidstap. I sykehuset er det nødvendig med effektive rutiner for diagnostikk, utredning, akuttbehandling og tidlig innsettende rehabilitering. Det er meget godt dokumentert at denne sykehusbehandlingen bør organiseres i egne sengeenheter/slagenheter [1] (SIGN:1a).
Etter behandling i en slagenhet er det nødvendig med organisert oppfølging i samarbeid/samhandling med kommunehelsetjenesten. Der skal pasientens behov for sekundærforebygging og rehabilitering, tilpasning til hjemmesituasjonen og ev. arbeidsliv ivaretas [7](SIGN: 1a). Virksomhetenes styringssystem er avgjørende for å sikre at personer som rammes av hjerneslag gis et effektivt og helhetlig behandlingstilbud gjennom hele forløpet.
En del pasienter vil ha behov for spesialisert døgnbasert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten som bør organiseres på samme måten som rehabiliteringsslagenhetene i de randomiserte studier [1].
Mange pasienter vil ha en eller annen form for varig funksjonsforstyrrelse etter hjerneslaget, og derfor er det behov også for oppfølging som ivaretar både pasient og pårørende på lengre sikt. Oppfølgingen bør bidra til at alle pasienter kan oppleve mestring og en best mulig livskvalitet. For noen pasienter med de alvorligste sekveler etter hjerneslaget må tilbudet og langtidsoppfølgingen ofte skje med basis i et sykehjem.
En organisering av behandlingstilbudet til slagpasienter basert på den kunnskapen som finnes om de ulike ledd i behandlingskjeden, har stor betydning for den enkelte pasients mulighet til å overleve og til å oppnå et godt funksjonsnivå og god livskvalitet[1] [7].(SIGN:1a).
For helsetjenesten og samfunnet kan god organisering redusere kostnader og effektivisere ressursbruken [309] [4]
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
306. Fearon, P., Langhorne, P., & Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. (9), CD000443.. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012. 9.
2. Peter Langhorne, Gillian Taylor, Gordon Murray, Martin Dennis, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Paola Dey, Bent Indredavik, Nancy Mayo, Michael Power, Helen Rodgers, Ole Morten Ronning, Anthony Rudd, Nijasri Suwanwela, Lotta Widen-Holmqvist, Charles Wolfe. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients' data.. Lancet (London, England). 365. 9458. 501-6.
309. P. Fearon, P. Langhorne. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. The Cochrane database of systematic reviews. 2012. 9. Cd000443. 10.1002/14651858.CD000443.pub3.
4. Hild Fjaertoft, Bent Indredavik, Jon Magnussen, Roar Johnsen. Early Supported Discharge for Stroke Patients Improves Clinical Outcome. Does It Also Reduce Use of Health Services and Costs?. Cerebrovascular diseases. 2005. 19. 376-383.
109. Joseph Kwan, Peter AG Sandercock. In‐hospital care pathways for stroke. The Cochrane Library. 2004.
7. Peter Langhorne, Gillian Taylor, Gordon Murray, Martin Dennis, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Paola Dey, Bent Indredavik, Nancy Mayo, Michael Power. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients' data. The Lancet. 2005. 365. 501-506.
Henvendelse/varsling om pasient med mistenkt akutt hjerneslag skal gå direkte til AMK og medisinsk nødtelefon 113. SIGN: B 2a
Det skal øyeblikkelig settes igang tiltak som sikrer at pasienter med symptomer på akutt hjerneslag raskt blir transportert til sykehus. SIGN: B 2a
God prehospital organisering innebærer at pasienter med symptomer på hjerneslag prioriteres høyt for rask service fra ambulanse, inkludert helikopter eller ambulansefly, der dette er tilgjengelig og nødvendig for å oppnå en vesentlig reduksjon i transporttid.
Det kan være aktuelt å vurdere å bruke helikopter hvis slik transport er nødvendig for å nå sykehuset innen 4 timer fra debut eller hvis transporttid kan reduseres med > 30 minutter hos pasienter som kan nå fram innen 4 timer. Et slikt tiltak kan øke andelen av pasienter som får effektiv behandling med trombolyse da effekten av trombolyse reduseres betydelig hvis det går lang tid mellom symptomdebut og start av behandling. Start senere enn 4,5 timer etter symptomdebut anbefales ikke trombolytisk behandling. Se anbefaling om Trombolytisk behandling av pasienter med akutt hjerneinfarkt .
Norsk medisinsk indeks gir en oversikt over kriterier for hvilke symptomer som gir grunnlag for å mistenke akutt hjerneslag og eventuell utløse akuttrespons - rød respons. Lenke til Norsk medisinsk indeks. En viktig oppgave i den prehospitale fase, er å etablere et system for varsling til det aktuelle sykehus der innleggelse skal finne sted ( trombolyse-alarm). Se anbefaling om prehospital varsling.
Dersom fastlege / legevakt eller andre instanser i helsetjenesten kontaktes først ved mistenkt hjerneslag, skal disse medvirke til rask innleggelse, ev. uten forutgående undersøkelse som kan medføre unødvendig tidstap.
De vanligste symptomer ved akutt hjerneslag er ansiktsskjevhet, lammelse i arm og språk/tale forstyrrelser jf. Helsedirektoratets informasjonskampanje "Prate, smile, løfte". Ett eller flere av disse symptomer er tilstede hos 4 av 5 pasienter med akutt hjerneslag.
Pasienter med transitorisk iskemisk anfall (TIA) bør også tilbys rask vurdering og hovedanbefalingen er innleggelse som ø-hjelp. Rask poliklinisk vurdering etter en risikovurdering av fastlege/legevakt kan være et alternativ hvis sykehuset har etablert en slik rask poliklinisk service. Acetylsalisylsyre kan gis prehospitalt ved TIA og bør gis hvis pasienten henvises til poliklinisk vurdering. Se anbefaling om behandling av pasienter med TIA.
Akutt hjerneslag er en akuttmedisinsk tilstand. Ved mistanke om hjerneslag har helsepersonell etter helsepersonelloven § 7 plikt til straks å gi pasienten øyeblikkelig hjelp. Hjelpeplikten er en personlig plikt for alt helsepersonell og gjelder uansett arbeidssted og arbeidstid/fritid. Dersom fastlege/legevakt/andre kontaktes først ved symptomer på hjerneslag, skal som hovedregel varsling til AMK gå direkte fra helsepersonellet uten forutgående undersøkelser. En slik varslingsprosedyre sparer tid og vil medføre raskere innleggelse.
Rask innleggelse av pasienter med symptomer på hjerneslag er nødvendig for å kunne tilby trombolytisk behandling (16). Også pasienter som ikke er aktuelle for trombolyse har gevinst av akutt innleggelse i sykehus med observasjon, behandling og tidlig rehabilitering i en slagenhet [8]. Hjerneslag er en tilstand som pålegger det sykehus som varsles en plikt til straks ta imot pasienten jf speshtjl. § 3-1. Helseforetakene har derfor plikt til å sikre at dette behovet til enhver tid er dekket på de enkelte sykehus.
Studier av prehospital organisering har funnet at befolkningsopplysning om slagsymptomer og informasjon om hvordan pasienter og/eller pårørende skal reagere ved symptomer på hjerneslag, reduserer tidsforsinkelser [10] [11] (SIGN: 2a). Det samme gjør utdanning av ambulansepersonell og personell ved AMK-sentraler[9] (SIGN: 3). Kommunens ansvar i en slik situasjon fremgår av hol §§ 3-2 første ledd pkt 3 jf. § 3-1. For å oppfylle ansvaret for å tilby hjelp i akutte situasjoner, skal kommunen tilby legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste.
God prehospital organisering innebærer at pasienter med symptomer på hjerneslag prioriteres høyt for rask service fra ambulanse, inkludert helikopter eller ambulansefly, der dette er tilgjengelig og nødvendig for å oppnå en vesentlig reduksjon i transporttid (se også praktisk info).
Selve organiseringen mellom kommunal legevakt, ambulansetjeneste og AMK er nærmere regulert i akuttforskriften. Tjenestene skal organiseres i tråd med bestemmelsene i denne. Både helse- og omsorgstjenesten i kommunen og spesialisthelsetjenesten har ansvar for å etablere et styringssystem og en internkontroll som sikrer at organiseringen er i samsvar med forskriftens bestemmelser og øvrige lovkrav, jf. helsetilsynsloven § 3. Pasienter med transitorisk iskemisk anfall (TIA) bør også tilbys rask vurdering, og hovedanbefalingen er innleggelse som ø-hjelp. Rask poliklinisk vurdering etter en risikovurdering av fastlege/legevakt kan være et alternativ hvis sykehuset har etablert en slik service. Acetylsalisylsyre kan gis prehospitalt ved TIA og bør gis hvis alternativet er poliklinisk vurdering. Se også anbefaling behandling av TIA.
Studier har vist at akutt varsling av helsetjenesten ved symptomer på hjerneslag bør skje via medisinsk nødtelefon 113, da varsling til legevakt, fastlege, hjemmesykepleie eller andre instanser i helsetjenesten tar lengre tid [10] [11] (SIGN: 3). Dersom fastlege/legevakt eller andre instanser i helsetjenesten er de som først blir kontaktet ved et mistenkt tilfelle av akutt hjerneslag er den viktigste oppgaven å medvirke til rask innleggelse, ev. uten forutgående undersøkelse, da en slik undersøkelse ofte vil kunne forsinke innleggelse.
For detaljer vises til anbefaling om prehospital behandling under transport i akutt kapittel.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
9. Ian Mosley, Marcus Nicol, Geoffrey Donnan, Ian Patrick, Helen Dewey. Stroke symptoms and the decision to call for an ambulance. Stroke. 2007. 38. 361-366.
10. Per Wester, Johan Rådberg, Bo Lundgren, Markku Peltonen. Factors Associated With Delayed Admission to Hospital and In-Hospital Delays> in Acute Stroke and TIA. Stroke. 1999. 30. 40-48.
11. Joseph Kwan, Peter Hand, Peter Sandercock. A systematic review of barriers to delivery of thrombolysis for acute stroke. Age and ageing. 2004. 33. 116-121.
Alle sykehus som tilbyr trombolysebehandling bør, i samarbeid med AMK etablere prehospital varsling og trombolyse-alarm, og et trombolyseteam bør stå klart når pasienten ankommer akuttmottaket. SIGN: C 3
Prehospital varsling av pasienter som kan være aktuelle for trombolyse bidrar til at utredningstid i sykehus reduseres og tid fra symptomdebut og til eventuell trombolytisk behandling igangsettes blir kortest mulig.
Alle sykehus bør derfor innføre prehospital varsling, trombolysealarm og et trombolyseteam som står klart når pasienten ankommer sykehuset.
Spesielt er det viktig med prehospital varsling for å unngå ventetid på bildediagnostikk.
Hvordan dette i praksis organiseres, må tilpasses i det enkelte sykehus.
Akutt slagbehandling bør organiseres slik at pasienter med symptomer på akutt hjerneslag øyeblikkelig undersøkes ved ankomst i akuttmottak, og at de har høy prioritet med henblikk på nødvendige supplerende undersøkelser som bildediagnostikk og blodprøver. Klare prosedyrer for hvem som skal varsles og hvordan, hvilke undersøkelser og prøver som skal utføres og på hvilke tidspunkt, bidrar til en effektiv organisering ved akutt hjerneslag [10] [12]. Slik organisering som kan betegnes som en "fast track" bedrer også mulighetene for akutte tiltak som trombolytisk behandling [13].
En organisering med prehospital varsling og trombolysealarm samt trombolyseteam sikrer rask logistikk ved ankomst til akuttmottaket og er den organisering som er best dokumentert [14] [52] og kan bidra til raskere start av trombolysebehandling. Rask start av trombolyse ved ankomst sykehuset (door to needle time) er en nasjonal kvalitetsindikator for helsetjenesten. Trombolysealarm og trombolyseteam er et nødvendig tiltak for høy måloppnåelse for denne indikatoren.
De fleste sykehus i Norge har nå etablert en eller annen form for trombolysevarsling og trombolysealarm.
10. Per Wester, Johan Rådberg, Bo Lundgren, Markku Peltonen. Factors Associated With Delayed Admission to Hospital and In-Hospital Delays> in Acute Stroke and TIA. Stroke. 1999. 30. 40-48.
12. Clifton R Lacy, Dong-Churl Suh, Maureen Bueno, John B Kostis. Delay in presentation and evaluation for acute stroke. Stroke. 2001. 32. 63-69.
13. M Mehdiratta, AR Woolfenden, KM Chapman, Dean C Johnston, M Schulzer, J Beckman, PA Teal. Reduction in IV t-PA door to needle times using an Acute Stroke Triage Pathway. Canadian Journal of Neurological Sciences/Journal Canadien des Sciences Neurologiques. 2006. 33. 214-216.
14. A Ragoschke‐Schumm, S Walter, A Haass, C Balucani, M Lesmeister, A Nasreldein, L Sarlon, A Bachhuber, T Licina, IQ Grunwald. Translation of the ‘time is brain’concept into clinical practice: focus on prehospital stroke management. International Journal of Stroke. 2014. 9. 333-340.
52. James S McKinney, Krishna Mylavarapu, Judith Lane, Virginia Roberts, Pamela Ohman-Strickland, Mark A Merlin. Hospital prenotification of stroke patients by emergency medical services improves stroke time targets. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2013. 22. 113-118.
For pasienter som innlegges med mistanke om akutt hjerneslag, bør det foreligge klare prosedyrer i akuttmottaket for rask diagnostikk.SIGN: C3.
Tilbudet til pasienter med akutt hjerneslag bør organiseres slik at alle får diagnostikk, utredning og behandling i slagenheter.SIGN: A1a.
Organisering av behandlingen i Akuttmottak:
I akutt mottaket bør det foreligge gode prosedyrer for god kommunikasjon med vakthavende lege og avtaler med akuttmottak, røntgenavdelingen, laboratorietjenester og slagenhet for å redusere tidsbruk. (SIGN: C3)
Ved ankomst akuttmottaket anbefales at man omgående fastslår symptomdebut og raskt tar stilling til om pasienten er en potensiell kandidat for trombolyse (innen 4 ½ timer fra debut) og (37-41). [60] [59] og/eller trombektomi [51]. For å sikre rask vurdering og behandling for pasienter som kan være aktuelle for trombolyse bør prehospital varsling og trombolyseteam etableres. Se anbefaling om prehospital varsling.
For videre detaljer om organisering og behandling i akuttmottaket, se kapittel diagnostikk og behandling ved symptomer på akutt hjerneslag i akuttmottak .
Videre organisering av akuttbehandlingen: Behandling i slagenhet:
Pasientene bør etter akutt diagnostikk og eventuell behandling i akutt mottaket, raskt overføres til slagenhet.
En slagenhet kan defineres som "en organisert behandling av slagpasienter i en geografisk avgrenset enhet med faste senger, bemannet med et tverrfaglig spesialopplært personale og med et standardisert program for diagnostikk, observasjon, akutt behandling og tidlig rehabilitering". Denne modellen har vist seg å fungere godt både i nevrologiske, indremedisinske og geriatriske avdelinger [1].
For pasienter med hjerneslag har gjennomsnittlig liggetid i slagenhet mellom 7 og 14 dager vist best effekt. Gjennomsnittlig liggetid <7 dager er lite evaluert, og dokumentasjonen når det gjelder effekten av slagenhetsbehandling bygger på studier der gjennomsnittlig liggetid har vært > 7 dager [1]. Slagenheter med gjennomsnittlig liggetid < 7 dager for pasienter med hjerneslag bør derfor nøye vurdere sine behandlingsresultater.
Pasienter som kan utskrives til hjemmet innen 2 uker bør som hovedregel ikke flyttes til annen enhet eller avdeling i sykehuset.
En oppsummering om de mest sentrale aspektene ved organisering, struktur og bemanning i en effektiv slagenhet basert på kunnskapen fra de randomiserte studier er presentert i kapittel om slagenheter.
Nye behandlingstilbud innenfor akuttilbudet til pasienter med hjerneslag vil kreve økt faglig kunnskap og ressurser, med tanke på tidlig overvåking, administrering av medikamenter og oppfølging første timer etter sykdomsdebut. Jfr. kpt.3.6 Av denne grunn bør det ved en slagenhet legges til rette for overvåking av fysiologisk homøostase og nevrologisk utvikling.
Det er uklart om alle slagenheter i Norge tilbyr et fullt ut tilfredsstillende behandlingsopplegg. Basert på de vitenskapelige studiene er det utarbeidet klare forslag om hvordan organisering, struktur og bemanning i slike enheter bør være for å sikre effektiv slagenhetsbehandling [1][8][17]. Anbefalingene i denne retningslinjen bygger på denne dokumentasjonen, og de konkrete forslagene om organisering og rammevilkår for en forskningsbasert effektiv slagenhet er presentert i . Se anbefaling om slagenhet.
Når det gjelder diagnostikk, utredning, behandling og rehabilitering som skal foregå innenfor rammen av en slagenhet, se anbefaling om slagenhet .
Rask logistikk i akuttmottaket sikrer rask vurdering av pasienter med mistenk hjerneslag og er spesielt viktig for å kunne starte eventuell trombolysebehandling så tidlig som mulig etter innkomst. Rask logistikk bør derfor høyprioriteres for alle potensielle trombolysekandidater.
Etablering av prehospital trombolysevarsling og trombolyse-alarm er viktig for å oppnå rask og effektiv logistikk i akuttmottaket.
Spesialisthelsetjenesten har plikt til å straks ta imot en pasient med symptomer på hjerneslag jf spestjl § 3-1.
Når det gjelder den videre behandlingen, er et hovedmål for behandling av personer med akutt hjerneslag å redusere dødelighet og funksjonshemning. Rask innleggelse i slagenhet er derfor den viktigste enkeltkomponenten i organiseringen av behandlingskjeden for slagpasienter fordi slagenhetsbehandling er det eneste behandlingstilbudet som reduserer dødelighet for en uselektert slagpopulasjon [1] (SIGN: 1a). Behandlingen reduserer også funksjonshemning både på kort og lengre sikt [1] (SIGN:1a). Sykehus uten slagenhet bør derfor ikke behandle pasienter med akutt hjerneslag, fordi mulighetene for overlevelse og/eller vesentlig funksjonsbedring er klart svekket for pasienter som ikke får et slagenhetstilbud [1] (SIGN:1a).
Meta-analyser fra randomiserte slagenhetsstudier viser at alle akutte pasienter med hjerneslag har nytte av slagenhetsbehandling [1] (SIGN:1a). Odds ratio (OR) for død er 0.81, KI 0.69-0.94, for død og alvorlig funksjonshemning er OR 0.78 KI 0.68-0.89 og for død og sykehjemsbehov er OR 0.79 KI 0.68-0.90 (12) (SIGN:1a). En del studier der en har hatt meget sterkt fokus på å kombinerer akutt behandling og tidlig rehabilitering har vist enda større effekt [1] [17] (SIGN:1b). Det er også vist at de positive resultatene av behandling i slagenhet vedvarer, og reduksjon i død og alvorlig funksjonshemning er til stede også ved etterundersøkelser 5-10 år etter slaget [1] [15] (SIGN:1a). Det finnes ulike modeller for slagenhetsbehandling. Den modellen som kombinerer akuttbehandling og tidlig rehabilitering er mest studert og best dokumentert. Dette er også den modellen som er mest utprøvd i de nordiske land inkludert Norge [1] [17]. Det er derfor denne kombinerte slagenhetsmodellen som anbefales i denne retningslinjen.
Det styrker også dokumentasjonen at en systematisk oversikt over slagenhetsbehandling i vanlig klinisk praksis viser de samme positive
resultater som i de vitenskapelige forsøk [16] (SIGN: 3).
Når det gjelder diagnostikk, utredning, behandling og rehabilitering som skal foregå innenfor rammen av en slagenhet for å tilby dokumentert slagenhetsbehandling, henvises til de respektive kapitlene i denne retningslinjen.
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
59. Joanna M Wardlaw, Veronica Murray, Eivind Berge, Gregory J del Zoppo. Thrombolysis for acute ischaemic stroke. The Cochrane Library. 2014.
60. G Smedslund, HT Myrhaug, L Hov, I Kirkehei. Effekt av trombolytisk behandling i. Rapport. 2016. http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/effekt-av-trombolytisk-behandling-i-intervallet-3-til-4-5-timer-etter-hjerneslag.
8. Peter Langhorne, Alex Pollock. What are the components of effective stroke unit care?. Age and ageing. 2002. 31. 365-371.
15. B Indredavik, F Bakke, SA Slordahl, R Rokseth, LL Haheim. Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1999. 30. 1524-1527.
16. Pamela Seenan, Marita Long, Peter Langhorne. Stroke units in their natural habitat. Stroke. 2007. 38. 1886-1892.
17. Bent Indredavik. MEDISIN OG VITENSKAP-Tema: Hjerneslag-En effektiv slagenhet--hva er det?. Tidsskrift for den Norske Laegeforening. 2007. 127. 1214-1218.
51. KB Frønsdal, Å Skår, A Stoinska-Schneider, SS Ormstad, B Fure. Mekanisk trombektomi ved akutt hjerneinfarkt. Mechanical. Rapport fra. 2016. 102 (119) . https://www.fhi.no/publ/2016/mekanisk-trombektomi-ved-akutt-hjerneinfarkt-del-2.-helseokonomisk-evalueri/.
Ved utskrivning fra slagenhet bør aktuelle pasienter tilbys en støttet og koordinert oppfølging hvor slagenhet, ambulerende team, eventuelt rehabiliteringsavdeling og helse- og omsorgstjenesten i kommunen samarbeider nært.
Hovedpoenget ved tidlig støttet utskrivning er at et tverrfaglig slagteam følger opp pasientens rehabilitering i hjemmet istedenfor at pasienten er innlagt for rehabilitering i enten slagenhet eller rehabiliteringsavdeling.
Teamet bør ha spesiell kompetanse på hjerneslag, det bør være nær samhandling mellom sykehus og helse- og omsorgstjenestene i kommunen, inkludert fastlege, og et rehabiliteringstilbud i hjemmet, eventuelt kombinert med rehabilitering i dagavdeling, bør tilstrebes.
Tiltaket må inkludere:
- å kartlegge utfordringer i pasientens hjemmemiljø
- å utforme en individuelt tilpasset rehabiliteringsplan basert på kartleggingen
- å bruke hjemmemiljøet aktivt i rehabiliteringen
- at helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag – tverrfaglig sammensatt for å imøtekomme pasientens individuelle behov – fortløpende evaluerer utviklingen og tilpasser tiltak
Rehabiliteringen planlegges og gjennomføres i samråd med pasienten og pårørende og har som hovedmål å øke pasientens funksjonsnivå når det gjelder aktivitet og deltakelse.
Varigheten av tilbudet vil vanligvis være minst en måned, og det kan fortsette frem til den polikliniske kontrollen i spesialisthelsetjenesten. Ytterligere rehabiliteringstiltak vurderes individuelt.
Hva som er «tidlig utskrivning» kan variere ut fra individuelle forhold. Hovedfokus med tiltaket er ikke spesielt tidlig utskrivning, fordi liggetiden i slagenhet i Norge allerede er kort. Derimot må støtten som gis når pasienten utskrives noe tidligere enn uten tiltaket vektlegges.
Med «tett oppfølging» menes minimum ukentlig kontakt, men som regel flere ganger per uke og opp til daglig.
Med «tverrfaglig ambulerende slagteam» menes tre til fire faggrupper med spesialkompetanse på hjerneslag, vanligvis ergoterapeut, fysioterapeut og sykepleier, samt tilgang på logoped, lege og sosiale tjenester. Et slikt team vil ofte ha en fast sammensetning av faggrupper, der andre må dras inn i rehabiliteringen ved behov. Rehabiliteringstilbudet foregår som regel i hjemmet, men kan være supplert med rehabilitering i dagavdeling e.l. Det ambulerende teamet må ha en koordinerende og veiledende funksjon, og det fungerer således som et sikkerhetsnett og koordinerer også nødvendige tilbud fra andre aktører. I dette inngår arbeid med individuell plan der aktuelt. Teamet kan i tillegg også ha en behandlingsfunksjon – dette vil variere ut fra praktiske og lokalse forhold.
Et sentralt aspekt ved tidlig støttet utskrivning er tett samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenestene i kommunen der begge oppfyller sitt oppfølgingsansvar med pasienten i sentrum, uavhengig av om tilbudet formelt utgår fra kommune- eller spesialisthelsetjenesten. Dette sikrer kontinuitet og inkluderer bl.a. direkte kontakt mellom involvert helsepersonell om faglige forhold hos den individuelle pasienten. Det vises til veiledningsplikten.
Det forutsettes en poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten der både medisinske aspekter (sekundærforebygging) og videre rehabiliteringsbehov blir adressert. Se anbefaling om kontroll etter gjennomgått hjerneslag.
For nærmere detaljer om tidlig støttet utskriving vises det også til en internasjonal konsensus [310] .
(A Consensus on Stroke; Early Supported Discharge.)
Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, og pasient- og brukerrettighetsloven
Rehabilitering etter hjerneslag foregår tradisjonelt i sykehus og da som oftest ved egne slagenheter og spesialiserte rehabiliteringsavdelinger. De fleste pasienter kan utskrives til hjemmet etter behandling i en slagenhet. En del av disse vil ha behov for fortsatt rehabilitering i regi av helse- og omsorgstjenesten i kommunen eller i samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunen. For mange av disse pasientene vil tidlig støttet utskrivning være det mest nyttige tiltak
Mange pasienter med mer alvorlig eller komplekse utfall og funksjonssvikt etter hjerneslaget vil trenge videre rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Noen vil ha behov for pleie, omsorg og ev. rehabilitering i sykehjem.
Det er derfor i denne fasen behov for fleksible løsninger som spenner fra enkel poliklinisk rådgivning, hjemmebesøk med stimulering til egen aktivitet i hjemmet, via mer systematisk hjemmerehabilitering – til kombinasjonen hjemmerehabilitering og dagrehabilitering utenfor hjemmet, og mer spesialisert rehabilitering i heldøgnsinstitusjon i spesialisthelsetjenesten eller i kommunen. Fastlegen bør være en viktig samarbeidspartneri de ulike pasientforløp som velges.
Det best dokumenterte konseptet etter slagenhetsbehandling for pasienter med mild og moderat nedsatt funksjonsevne etter hjerneslag er "early supported discharge service" (ESD-service). Dette innebærer en tidlig støttet utskriving fra sykehus og rehabilitering i hjemmet med støtte fra et tverrfaglig team og i samarbeid og samhandling med helse- og omsorgstjenesten i kommunen. Se rehabiliteringskapittel og anbefaling om ESD. En slik organisering vil kunne bidra til bedre funksjonsnivå , redusert sykehjemsbehov og kortere ligge tid i institusjon [1];[310]. Ved en ESD service vektlegges tett oppfølging av pasienten der stimulerende aktiviteter i hjemlige omgivelser står sentralt [7][3][153] (SIGN:1a). Dokumentasjonen tilsier at denne oppfølgingen bør koordineres av et tverrfaglig team og i nært samarbeid mellom slagenhet, rehabiliteringsavdeling og helse- og omsorgstjenesten i kommunen.[7] [3] (SIGN:1a). Det ambulerende tverrfaglige teamet kan ha sin base enten i sykehuset eller i kommunen og begge organisasjonsmodeller har vist likeverdige positive.effekter. Per i dag har ca. 20 % av alle pasienter med hjerneslag tilbud om tidlig støttet utskrivning. Lenke til Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator .
Evidensen som foreligger er basert på studier på tidlig støttet utskrivining i byer og bynære strøk. Om det gjennomføres på samme måte, er det grunn til å anta at de positive effektene også gjelder distriktskommuner. Anbefalingen er basert på «oppsummert forskning»/vurdering av kunnskapsgrunnlaget og arbeidsgruppens samlede erfaring og kunnskap.
Pasienten har etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 a og 2-1 b rett på nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten og kommune etter et hjerneslag.
Denne retten korresponderer med «sørge-for» ansvaret etter sphtjl § 2-1a og hol § 3-1.
Behandlingen skal være i tråd med kravet til forsvarlig virksomhet i spestjl. § 2-2 og hol § 4-1.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Færre innleggelser ved sykehjem og økt selvhjulpenhet (lav institusjonaliseringsgrad) vurderes som svært vesentlige ønskede forventede effekter av tidlig støttet utskriving sammenlignet med vanlig oppfølging.
Ulemper
Det er mulig noen flere reinnleggelser per år ved tidlig støttet utskrivning.
Konklusjon
Fordelene oppveier ulempen
Kvalitet på dokumentasjonen
Tilliten til effektestimatene er samlet sett moderat. Det er høy tiltro til estimatene for død eller fysisk avhengighet; død eller behov for behandling ved institusjon, samt aktiviteter i dagliglivet. Tiltro til estimatene for død, lengde på sykehusopphold og antall reinnleggelser er moderat
Verdier og preferanser
Effekten av tidlig støttet utskrivning i forhold til vanlig rehabilitering kan måles som bl.a. dødelighet, fysisk avhengighet av hjelp, aktivitet i dagliglivet, lengden på første sykehusinnleggelse og antall reinnleggelser. Dødelighet, grad av institusjonalisering og aktivitet i dagliglivet er viktige utfallsmål ved tidlig støttet utskrivning. Reinnleggelser kan oppleves traumatiserende for en del pasienter og antall reinnleggelser derfor også er et viktig utfallsmål. For noen pasienter kan lengden på første sykehusopphold som følge av hjerneslaget, være av mindre betydning i forhold til utfallsmålene institusjonaliseringsgrad og aktivitet i dagliglivet. Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
Ressurshensyn
Rent samfunnsmessig er lengden på sykehusoppholdet og antall reinnleggelser helseøkonomiske utfallsmål. Tiltaket kan være kostbart å gjennomføre fordi det fordrer ambulerende tverrfaglige team. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. På sikt kan tiltaket være besparende for samfunnet hvis pasientene fortsetter å bli hjemmeboende. Det foreligger en helseøkonomisk vurdering utarbeidet av Kunnskapssenteret (Rapport nr. 18-2010). I den aktuelle rapporten framgår at en kan forvente en betydelig innsparing for hver pasient som behandles med tidlig støttet utreise.
Gjennomførbarhet
Tidlig støttet utskrivning er et tiltak det sannsynligvis vil være mulig å gjennomføre. Tiltaket kan være utfordrende å gjennomføre i små avsidesliggende kommuner. Barrierer for implementering kan være manglende ressurser i form av bl.a. økonomi og fagkompetanse og samhandlingsutfordringer for eksempel mellom tjenestenivå.
Det er ikke holdepunkter for at tiltaket medfører økt belastning for pårørende. Støtten kan kompensere for at noen pasienter med hjerneslag kan utskrives fra sykehus for tidlig. Tiltaket forutsetter god dialog mellom spesialist- og helse- og omsorgstjenestene i kommunene
Beskrivelse av inkluderte studier
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Tidlig støttet utskrivning er et tiltak der pasienter med hjerneslag reiser hjem fra sykehuset tidligere enn vanlig og mottar rehabilitering i hjemmemiljøet. En systematisk oversikt av 14 studier med 1957 deltakere (Fearon et al., 2012) viser at pasienter med hjerneslag som fikk tidlig støttet utskrivning var mer sannsynlige til å gjenvinne uavhengighet i daglig aktiviteter og å bli hjemmeboende på sikt enn de som fikk tradisjonell rehabilitering i sykehus. De beste resultatene ble sett med godt organiserte støtteteam og hos pasienter med mindre alvorlige slag.
Det var liten forskjell mi selvopplevd fysisk helse mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst. Tidlig støttet utskrivning gir færre liggedøgn på sykehus etter hjerneslag, mens antall reinnleggelser kan øke noe.
Tidlig støttet utskriving av slagpasienter er estimert til i snitt å gi åtte færre dødsfall per 1000 slagpasienter (fra 30 færre til 23 flere dødsfall) per år. Effektestimatet (dvs. død) er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det totalt sett var få hendelser (liten informasjonsstørrelse) og konfidensintervallet krysser grensen for ingen forskjell i effekt (dvs. null), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 55 færre pasienter som dør eller blir avhengige av fysisk hjelp til basale daglige gjøremål per 1000 slagpasienter (fra 97 færre til 8 flere) per år. Basale daglige gjøremål er definert som hjelp til forflytning, mobilitet, vasking/stell, påkledning eller toalettbesøk (engelsk: basic ADL). Estimatet er basert på data fra 1957 deltakere i 14 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør (se avsnittet over), er det 47 flere pasienter (55-8=47) som blir selvhjulpne med tidlig støttet utskrivning.
Tidlig støttet utskrivning av slagpasienter er estimert til i snitt å gi 38 færre (fra 71 færre til 0 flere) som dør eller får behov for behandling/omsorg i institusjon per 1000 slagpasienter per år. Estimatet er basert på data fra 1758 deltakere i 12 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Tiltroen til dette estimatet er høy. Hvis man tar i betraktning at det er åtte færre som dør per år (se første avsnitt), er det 30 færre pasienter (38-8=30) som trenger sykehjemsplass med tidlig støttet utskriving per år.
Det er estimert lite forskjell i hverdagsaktivitet mellom pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling/oppfølging målt på Barthel skala (ADL). Måten dette er regnet ut på (standardisert gjennomsnitt) viser bare eventuelle forskjeller på gruppenivå og ikke antall pasienter som skårer/ikke skårer på daglig aktivitet. Tiltroen til estimatet er høy.
Pasienter med tidlig støttet utskrivning lå i snitt syv dager mindre (fra 4 til 10 dager mindre) på sykehus enn de som fulgte standard behandling og oppfølging. Estimatet (dager på sykehus) er basert på 1695 deltakere i 13 randomiserte-kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi det var uforklarlige forskjeller mellom studiene, er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Tidlig støttet utskrivning av pasienter med hjerneslag er estimert til i snitt å gi 49 flere (fra 12 færre til 115 flere) reinnleggelser per 1000 pasienter per år. Estimatet er basert på data fra 918 deltakere i 7 randomiserte kontrollerte studier som varte fra 3 til 12 måneder. Fordi konfidensintervallet er veldig vidt (fra 12 færre til 115 flere), er det noe tvil om hvor sikkert effektestimatet er. Tiltroen til estimatet er derfor moderat.
Andre opplysninger i denne reviewen:
Når hverdagsaktivitet ble målt på en utvidet skala (E-ADL), viste pasientene som hadde fått støtte og hjelp av et team etter tidlig utskrivning, en tendens til høyere skåre.
Det var liten forskjell i hvordan pasienter med tidlig støttet utskrivning og de med standard behandling oppga at de opplevde den fysiske helsen sin. Tilsvarende var det liten forskjell i pasientenes sinnsstemning, men en studie viste tendens til at de med tidlig støttet utskrivning opplevde mer angst.
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
3. P Fearon, P Langhorne. Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012. 9.
7. Peter Langhorne, Gillian Taylor, Gordon Murray, Martin Dennis, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Paola Dey, Bent Indredavik, Nancy Mayo, Michael Power. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients' data. The Lancet. 2005. 365. 501-506.
153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.
Det bør være minst ett spesialisert slagsenter i hver helseregion.
SIGN: D4
Det bør sannsynligvis være minst ett spesialisert slagsenter i hver helseregion. Hovedformålet vil være å ta hand om kompliserte og avanserte akuttbehandlingstiltak.
Dette har blitt særlig aktualisert i forbindelse med innføringen av trombektomi som et aktuelt behandlingsalternativ ved store hjerneinfarkter med samtidig okklusjon av en stor hjernearterie. Det bør etableres et nært samarbeid mellom slagenhetene i en region og et spesialisert slagsenter slik at aktuelle pasienter kan vurderes og eventuelt raskt overføres til det spesialiserte slagsenter for trombektomi. Det vises ellers til anbefaling om trombektomi.
De spesialiserte slagsentrene bør ha som oppgave å være ressursbase for slagenhetene i sitt område, og bidra til forskning, utvikling og behandling når det gjelder nye og avanserte behandlingstiltak. SIGN: D4
For behandling av pasienter med andre kompliserte tilstander som medfører behov for avanserte behandlingstilbud, er samarbeid mellom slagenhetene og et spesialisert slagsenter nyttig.
Det bør utvikles systemer som sikre god og rask kommunikasjon og informasjonsutveksling mellom slagsenteret og de ulike slagenheter i regionen. SIGN: B2b
Telemedisinsk kommunikasjon kan omfatte ulike kommunikasjonsmetoder.
Telefon er mest benyttet og raskest og kan av og til være tilstrekkelig for informasjonsutveksling og rådgivning.
Hvis telefonkommunikasjon kan suppleres med online radiologisk bildeoverføring, øker nytteverdien betydelig og slike løsninger bør forsøkes etablert.
Videokonferanser der pasienten også kan "sees" vil i en del tilfeller ytterligere øke nytteverdien og er vanligvis det som oppfattes som teleslag. Svakheten er at etablering av videokommunikasjon ofte er noe mer tidkrevende og at den som oftest ikke kan erstatte online radiologisk bilde overføring. Bildetolkning er ofte den viktigste informasjon som trengs å overføre.
Må ses i sammenheng med konklusjonen vedr. trombektomi [51].
Et spesialisert slagsenter bør ha som basis en slagenhet med den standard, struktur og funksjon som er beskrevet og definert i denne retningslinjen. Se anbefaling om behandling i slagenhet. I tillegg må et spesialisert slagsenter ha infrastruktur, ekspertise, bemanning og rutiner for å håndtere slagpasienter som har behov for mer avansert diagnostikk og behandling [53]. De bør kunne tilby:
- avansert diagnostikk som vanligvis ikke er tilgjengelig i en slagenhet. Dette kan være mer spesialiserte CT- og MR-undersøkelser som perfusjons-CT og MR, diagnostikk av høyre- venstre-shunt, og embolimonitorering.
- avansert behandling inkludert intervensjonsbehandling med mekanisk trombektomi og intrakranial stenting, karkirurgi samt hemikraniektomi og andre nevrokirurgiske inngrep.
Spesialiserte slagsentra bør ha kompetanse i å håndtere pasienter med komplekse nevrovaskulære tilstander og etableres i sykehus med avanserte intensivavdelinger, nevroradiologisk intervensjonstilbud og spisskompetanse innen nevrologi [307] [308], nevrokirurgi, karkirurgi, ulike indremedisinske spesialiteter, kardiologi, ev. også geriatri og rehabilitering. Det bør etableres et nært og formalisert samarbeid mellom en rekke spesialister og profesjoner for å kunne ivareta de avanserte oppgavene som er tiltenkt et slikt senter. Detaljer om hvilke spesialister og fagkunnskap som bør inngå i disse sentra vil måtte avklares etter hvert som erfaring vinnes og er også avhengig av hvilke behandlingstilbud som vil vise seg å være til mest nytte.
Sentrene må ha et så stort pasientgrunnlag at de kan utvikle den nødvendige spisskompetanse, men de geografiske forhold i Norge gjør at det sannsynligvis bør etableres minst ett slikt senter i hver helseregion, og i noen regioner med store geografiske avstander muligens flere. Hvilke kriterier som bør legges til grunn for etablering av slike slagsentre, bør vurderes av de ulike RHF. Slagsentrene bør ha forskning på avanserte og invasive behandlingsmetoder som en av sine hovedoppgaver.
Etablering av slike sentra vil kunne gi bedre behandling til en del yngre slagrammede og til pasienter med kompliserte nevrovaskulære tilstander, store hjerneinfarkt hvor hemikraniektomi eller nevrointensiv behandling kan være aktuelt, eller okklusjoner i større kar hvor intra-arteriell intervensjon, ev. akutt karkirurgi, kan være aktuelt å vurdere for behandling og/eller forskning. I tillegg vil de kunne bidra med rådgivning til slagenheter i sin region slik at kompetanse og kvalitet på behandlingen kan opprettholdes på høyt nivå i alle slagenheter.
En potensiell gevinst er økt bruk av trombolytisk behandling når slagenhetene kan få veiledning fra et spesialisert senter. En annen viktig konsekvens ved etablering av slike spesialiserte sentra er at det muliggjør utvikling og forskning på nye og mer avanserte metoder for utredning og behandling av hjerneslag. Dette er vanligvis ressurskrevende og kostbare behandlingstiltak. Her trengs mye forskning for å evaluere nytten av behandlingstiltakene, og slik forskning er vanskelig å gjennomføre uten at det etableres en del spesialiserte slagsentra.
Telemedisinske nettverk kan knytte slagenhetene opp mot spesialiserte slagsentra i et tett klinisk samarbeid.
Et telemedisinsk nettverk kan medføre at bruken av trombolytisk behandling kan økes ved de tilknyttede mindre sykehusene. Trombolyse via et telemedisinsk nettverk er kostnadseffektivt. Det kan være en fordel om nettverket bør ha mulighet for toveis audio-videokonferanse, men on line radiologisk bildeinformasjon er viktigst, og sammen med vanlig telefonkommunikasjon fungerer dette godt og som oftest raskere. Nettverk basert kun på telefonkonsultasjon er nyttig, men supplement med radiologisk bildeinformasjon eller video-kommunikasjon vil kunne øke nytteverdien.
307. LB Goldstein, DB Matchar, J Hoff-Lindquist, GP Samsa, RD Horner. VA Stroke Study Neurologist care is associated with increased testing but improved outcomes. Neurology. 2003. 61. 792-796.
308. Janet B Mitchell, David J Ballard, Jack P Whisnant, Carol J Ammering, Gregory P Samsa, David B Matchar. What role do neurologists play in determining the costs and outcomes of stroke patients?. Stroke. 1996. 27. 1937-1943.
28. Heinrich Audebert. Telestroke: effective networking. The Lancet Neurology. 2006. 5. 279-282.
29. Heinrich J Audebert, Johannes Schenkel, Peter U Heuschmann, Ulrich Bogdahn, Roman L Haberl. Effects of the implementation of a telemedical stroke network: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany. The Lancet Neurology. 2006. 5. 742-748.
30. Heinrich J Audebert, Martin LJ Wimmer, Raymund Hahn, Johannes Schenkel, Ulrich Bogdahn, Markus Horn, Roman L Haberl. Can telemedicine contribute to fulfill WHO Helsingborg Declaration of specialized stroke care?. Cerebrovascular Diseases. 2005. 20. 362-369.
31. Christopher F Bladin, Dominique A Cadilhac. Effect of telestroke on emergent stroke care and stroke outcomes. Stroke. 2014. 45. 1876-1880.
32. Bart M Demaerschalk, Rema Raman, Karin Ernstrom, Brett C Meyer. Efficacy of telemedicine for stroke: pooled analysis of the Stroke Team Remote Evaluation Using a Digital Observation Camera (STRokE DOC) and STRokE DOC Arizona telestroke trials. Telemedicine and e-Health. 2012. 18. 230-237.
33. Lars Ehlers, Wilhelmina Maria Müskens, Lotte Groth Jensen, Mette Kjølby, Grethe Andersen. National use of thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke via telemedicine in Denmark. CNS drugs. 2008. 22. 73-81.
34. JL Frey, HK Jahnke, PW Goslar, S Partovi, MS Flaster. tPA by telephone: extending the benefits of a comprehensive stroke center. Neurology. 2005. 64. 154-156.
35. David C Hess, Samuel Wang, Hartmut Gross, Fenwick T Nichols, Christiana E Hall, Robert J Adams. Telestroke: extending stroke expertise into underserved areas. The Lancet Neurology. 2006. 5. 275-278.
36. Guntram W Ickenstein, M Horn, J Schenkel, B Vatankhah, U Bogdahn, R Haberl, HJ Audebert. The use of telemedicine in combination with a new stroke-code-box significantly increases t-PA use in rural communities. Neurocritical care. 2005. 3. 27-32.
37. Jessica Kepplinger, Kristian Barlinn, Stefanie Deckert, Madlen Scheibe, Ulf Bodechtel, Jochen Schmitt. Safety and efficacy of thrombolysis in telestroke A systematic review and meta-analysis. Neurology. 2016. 87. 1344-1351.
38. Marian P LaMonte, Mona N Bahouth, Yan Xiao, Peter Hu, Claudia R Baquet, Colin F Mackenzie. Outcomes from a comprehensive stroke telemedicine program. Telemedicine and e-Health. 2008. 14. 339-344.
39. Steven R Levine, Kenneth M McConnochie. Telemedicine for acute stroke When virtual is as good as reality. Neurology. 2007. 69. 819-820.
40. Matthias Schwab, Clemens Fitzek, Otto W Witte, Stefan Isenmann. Extending the potential of perfusion imaging with MRI to prevent major stroke. The Lancet Neurology. 2007. 6. 102-104.
42. Lawrence R Wechsler. Advantages and limitations of teleneurology. JAMA neurology. 2015. 72. 349-354.
51. KB Frønsdal, Å Skår, A Stoinska-Schneider, SS Ormstad, B Fure. Mekanisk trombektomi ved akutt hjerneinfarkt. Mechanical. Rapport fra. 2016. 102 (119) . https://www.fhi.no/publ/2016/mekanisk-trombektomi-ved-akutt-hjerneinfarkt-del-2.-helseokonomisk-evalueri/.
53. Mark J Alberts, Richard E Latchaw, Warren R Selman, Timothy Shephard, Mark N Hadley, Lawrence M Brass, Walter Koroshetz, John R Marler, John Booss, Richard D Zorowitz. Recommendations for comprehensive stroke centers. Stroke. 2005. 36. 1597-1616.
Pasienter med symptomer på TIA bør utredes og behandles raskt. SIGN: B2a.
Det foreslås at pasienter med symptomer på TIA innlegges akutt for utredning og behandling.
Organisering av tilbudet til pasienter med symptomer på TIA bør sikre rask utredning og behandling. Se anbefaling om behandling av pasienter med TIA. Det viktigste akutte behandlingstilbud er rask behandling med acetylsalisylsyre som reduserer risiko for manifest hjerneslag de første dager og kan gis før bildediagnostikk.
Organisering både med akutt innleggelse og rask poliklinisk behandling har gitt gode resultater. I revideringen av denne retningslinjen foreslår vi som hovedregel innleggelse som ø-hjelp da det for de fleste sykehus vil være krevende å etablere en rask poliklinikkservice. Denne anbefalingen vil sannsynligvis redusere uønsket praksis. For sykehus som har etablert en rask «TIA-poliklinikk» og et godt samarbeid med fastleger og legevakt gir ikke den eksisterende dokumentasjonen grunnlag for å anbefale at poliklinikorganiseringen bør opphøre.
For å identifisere hvilke pasienter som har så høy risiko for å få hjerneslag kort tid etter TIA at innleggelse er å foretrekke og hvilke som like gjerne kan behandles poliklinisk, kan ulike screeningsverktøy benyttes. Risiko skåren ABCD2 gir fortsatt god informasjon om prognose og kan dermed være et hjelpemiddel for å vurdere hvilke pasienter som har størst behov for meget rask utredning [46] [49] [43].
Pasienter med TIA bør utredes på samme måte som pasienter med hjerneslag. Se anbefaling om behandling av pasienter med TIA
Det finnes ulike modeller for hvordan helsetjenesten kan organisere behandlingstilbudet til TIA-pasienter.
Rask utredning og start av forebyggende behandling er viktig for å redusere risiko for hjerneslag.
Risikoen for å få etterfølgende hjerneslag var tidligere høy [44][48], men har blitt redusert betydelig i de senere år. I dag er risikoen for hjerneslag innen 1 uke på omlag 2 % og etter 3 md. 3 % [43].
Tidlig innsettende antitrombotisk behandling med ASA er det viktigste tiltak for å redusere den tidlige risiko for hjerneslag (2). Ved TIA kan ASA gis før bildediagnostikk, og tidlig ASA behandling har så god effekt at slik tidlig ASA behandling anbefales [44];[48] (SIGN: 2a).
ABCD2 skår som er et skåringssystem for å vurdere risiko for manifest hjerneslag tidlig etter TIA, har en sterk prognostisk verdi. Lavt skår 0-3 gir liten risiko for hjerneslag kort tid etter TIA, men fanger ikke opp alle som har risiko for hjerneslag etter et TIA [46] [49] [43].
Både akutt innleggelse som ø-hjelp og rask poliklinisk behandling har gitt gode resultater, men en hovedregel om innleggelse vil sannsynligvis redusere uønsket praksis og er hovedanbefalingen for pasienter med TIA. Se praktiske tips i anbefaling om behandling av pasienter med TIA.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
Alle pasienter med TIA bør ha samme utredning som ved hjerneslag. Rask utredning og behandling kan forebygge tidlige residivslag. Innleggelse gir mulighet for bedre overvåkning, rask oppstart av sekundærprofylakse (medikamenter, karotiskirurgi) og eventuelt reperfusjonsbehandling ved residiv og dermed redusert risiko for manifest hjerneinfarkt, vaskulære hendelser og kanskje også død.
Ulemper:
Innleggelse kan medføre økt ressursbruk (behov for sengeplasser). Noen pasienter vil kunne oppleve innleggelse som belastende.
Fordelene med tiltaket veier opp for ulempene.
Verdier og preferanser
Det er varierende oppfatninger om effekten av tiltaket. Denne variasjonen kan antyde at det ikke er alle pasienter som vil ønske å bli innlagt.
Ressurshensyn
Ved innleggelse av TIA-pasienter benyttes ressurser og kompetanse i slagenheten. Slagenheten har mulighet for å gi døgnkontinuerlig utredning. Poliklinisk utredning innebærer organisering av et tilbud i tillegg til et allerede eksisterende tilbud. Mest sannsynlig vil det mange steder være vanskelig å organisere rask poliklinisk utredning. Ettersom innleggelse av pasienter med TIA allerede er etablert som vanlig praksis ved de fleste sykehus, vil anbefalingen neppe generere vesentlig økt senge- eller ressursbehov. Dessuten vil poliklinikk kreve beredskap/tilgjengelige ressurser - poliklinikk binder antakelig opp like mye ressurser som innleggelse de fleste steder. Terskel for innleggelse kan være høyere ved lang avstand til sykehus. Om alle legges inn, reduseres forskjellen i helsetilbudet.
Spesielt ved sykehus som mottar få TIA-pasienter, vil det være vanskelig å opprettholde et poliklinisk tilbud.
Ved sykehus som har et veletablert poliklinisk tilbud til TIA-pasienter som har vist seg gjennomførbart, kan dette tilbudet kontinueres.
Beskrivelse av inkluderte studier
Flytskjema (PDF)
Søkestrategi (PDF)
Det er søkt etter systematiske oversikter i et søk utført ved biblioteket ved Helsedirektoratet i juni 2016, men ingen systematiske oversiktsartikler kunne svare på om innleggelse av alle TIA-pasienter vil gi bedre behandlingsresultat.
Anbefalingen bygger på arbeidsgruppens erfaring og oppfattelse av at slik organisering vil sikre mest mulig likhet i behandlingstilbudet.
43. Pierre Amarenco, Philippa C Lavallée, Julien Labreuche, Gregory W Albers, Natan M Bornstein, Patrícia Canhão, Louis R Caplan, Geoffrey A Donnan, José M Ferro, Michael G Hennerici. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke. New England Journal of Medicine. 2016. 374. 1533-1542.
44. AJ Coull, JK Lovett, PM Rothwell. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public education and organisation of services. Bmj. 2004. 328. 326.
45. Matthew F Giles, Peter M Rothwell. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology. 2007. 6. 1063-1072.
46. S Claiborne Johnston, Peter M Rothwell, Mai N Nguyen-Huynh, Matthew F Giles, Jacob S Elkins, Allan L Bernstein, Stephen Sidney. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. The Lancet. 2007. 369. 283-292.
47. Peter M Rothwell, Ale Algra, Zhengming Chen, Hans-Christoph Diener, Bo Norrving, Ziyah Mehta. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. The Lancet. 2016. 388. 365-375.
48. Peter M Rothwell, Matthew F Giles, Arvind Chandratheva, Lars Marquardt, Olivia Geraghty, Jessica NE Redgrave, Caroline E Lovelock, Lucy E Binney, Linda M Bull, Fiona C Cuthbertson. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. The Lancet. 2007. 370. 1432-1442.
49. Rossella Sciolla, Fabio Melis. Rapid identification of high-risk transient ischemic attacks. Stroke. 2008. 39. 297-302.
Det anbefales som hovedregel en poliklinisk kontroll i spesialisttjenesten 1-3 md. etter hjerneslaget, alternativt i samarbeid mellom fastlege og spesialisthelsetjenesten.
SIGN D4.
Fastlegen bør ha hovedansvaret i oppfølgingen av sekundærforebygging og koordinering av ev. rehabilitering etter hjerneslag.
SIGN: D4.
Det anbefales som hovedregel en poliklinisk kontroll etter gjennomgått hjerneslag. Kontrollen bør bestrebe seg på en tverrfaglig tilnærming, bør gjennomføres av helsepersonell med spesialkompetanse på hjerneslag og bør inkludere sekundærforebygging og rehabiliteringsbehov.
Der geografiske eller andre særlige forhold gjør kontroll i spesialisthelsetjenesten vanskelig, kan etterkontrollen skje hos fastlegen i samarbeid med spesialisthelsetjenesten via et ambulerende team eller telemedisinsk nettverk.
For pasienter med lavt funksjonsnivå og stort omsorgsnivå (sykehjemsbehov) er nytten av en poliklinisk etterkontroll usikker, og ofte vil en rådgivning fra spesialisthelsetjenesten til sykehjemmet være mer hensiktsmessig for slike pasienter.
Kontrollen bør omfatte:
1. Årsaker til og alvorlighetsgraden av hjerneslaget
2. Forebyggende behandling
a. Vurdering av indikasjon for platehemmere/antikoagulasjon
b. Legemidler og behandlingsmål vedrørende blodtrykk, lipidprofil og diabetes
c. Eventuelle bivirkninger og kontroll av Hb, kreatinin, leverprøver, CK, INR og elektrolytter
d. Sunne levevaner med regelmessig fysisk aktivitet, røykekutt, vektkontroll, alkoholmoderasjon og sunn kost
e. Etterlevelse av forebyggende behandling og plan for videre oppfølging av denne
3. Rehabilitering – er det behov for tiltak vedrørende:
a. ADL-funksjon
b. Mobilitet/gangfunksjon
c. Spastisitet
d. Smerter
e. Inkontinens
f. Seksualitet og samliv
g. Kommunikasjon/språk
h. Synsfunksjon
i. Angst/depresjon
j. Kognisjon
k. Fatigue
l. Aktiviteter og deltakelse: arbeid, bilkjøring, fritid/hobby
m. Sosiale og familierelasjoner, mestringsstrategier
4. Plan videre
a. Plan for videre evaluering og oppfølging av sekundærprofylakse
b. Plan for videre rehabilitering, inkl. behov for individuell plan
Ut fra den enkeltes behov, bør konsultasjonen ved den polikliniske kontrollen bestrebe seg på å ha en tverrfaglig tilnærming med deltagelse fra aktuelle faggrupper.
Det bør sendes en detaljert rapport til fastlegen og de instanser i helse- og omsorgstjenesten i kommunen som vil være involvert i den videre oppfølging. Informasjon ved 3 md. kontroll kan også benyttes til den meldepliktige innrapportering om status 3 md. etter hjerneslaget til Norsk hjerneslagsregister.
Pasientorganisasjonene angir at der det ikke er spesielle forhold som tilsier raskt etterkontroll, så bør ikke denne kontrollen skje før etter ca. 3 md. for da har den slagrammede fått tid til å vurdere sin situasjon og hvilke utfordringer som eventuelt finnes både når det gjelder funksjonsnivå, komplikasjoner og gjennomføring av sekundær forebyggende tiltak.
Ved en etterkontroll etter ca 3 md. fanges også opp mye av den informasjon og de data som det er pliktig å melde til Norsk hjerneslagregister.
Poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten etter 1-3 md. har bidratt til de gode behandlingsresultatene i studiene om støttet utskriving [7][3][50].
Studiene indikerer at en slik poliklinisk kontroll i spesialisthelsetjenesten er viktig og nyttig for pasienten, for samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunen og for videre optimal oppfølging i helse- og omsorgstjenesten i kommunen. En slik etterkontroll er også sterkt anbefalt av alle de aktuelle pasientorganisasjoner.
Nytten av poliklinisk etterkontroll for TIA-pasienter er ikke avklart, men hos pasienter hvor det vurderes som spesielt stor risiko for etterfølgende hjerneslag, kan en slik etterkontroll i spesialisthelsetjenesten være hensiktsmessig.
3. P Fearon, P Langhorne. Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev. 2012. 9.
7. Peter Langhorne, Gillian Taylor, Gordon Murray, Martin Dennis, Craig Anderson, Erik Bautz-Holter, Paola Dey, Bent Indredavik, Nancy Mayo, Michael Power. Early supported discharge services for stroke patients: a meta-analysis of individual patients' data. The Lancet. 2005. 365. 501-506.
50. Hild Fjærtoft, Bent Indredavik, Stian Lydersen. Stroke unit care combined with early supported discharge. Stroke. 2003. 34. 2687-2691.
Helse- og omsorgstjenesten i kommunen bør organisere en oppfølging for pasienter etter hjerneslag som sikrer optimal sekundærforebygging, identifikasjon og behandling av komplikasjoner og rehabilitering tilpasset den enkelte pasients behov.
SIGN: D 4
Alle helseforetak bør i samarbeid med helse- og omsorgstjenesten i kommunen utarbeide standardiserte pasientforløp/behandlingslinjer for pasienter med hjerneslag/TIA med basis i anbefalingene i denne retningslinjen.
SIGN: D 4
Akutt behandling og tidlig rehabilitering bør i spesialisthelsetjenesten organiseres i slagenheter [1]. For en del pasienter er det etter akutt fasen behov for døgnbasert rehabilitering i spesialisthelsetjenesten [1], mens det for pasienter med lett til moderat funksjonsreduksjon etter slaget ofte vil gi det beste behandlingsresultatet hvis utskrivningen fra slagenheten organiseres som tidlig støttet utskrivning.
Når det gjelder den videre oppfølgning bør denne organiseres i helse- og omsorgstjenesten i kommunen, men med mulighet for rask henvendelse til spesialisthelsetjenesten ved behov. (SIGN: D4).
Viser til spesialisthelsetjenestens plikt til å gi veiledning til kommunene. Speshjtl § 6-3 – Se Rundskriv fra HOD I-2013-3 (https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61)
Det er helse- og omsorgstjenesten i kommunen som er den sentrale aktøren i denne fasen og som er ansvarlig for å organisere et tilbud for tilpasning i hjemmesituasjonen jamfør helse- og omsorgsloven § 3-1 og § 3-2 pkt 5. Det er behov for kompetanseoppbygging og forskning for å finne fram til gode modeller for helsetjenestens rolle i denne fasen, da det er lite dokumentasjon om hva som er optimal organisering av langtidsoppfølgingen. Nye strukturer som distriktsmedisinske sentre kan spille en viktig rolle i denne oppfølgingen. Organiseringen bør sikre at den enkelte pasients individuelle behov ivaretas og at bred tverrfaglig kompetanse kan tilbys når det er behov for det.
Private rehabiliteringsinstitusjoner/helsesportssentre, egne kommunale eller interkommunale enheter/avdelinger, sykehjem, opplæringsetaten, NAV og hjelpemiddelsentraler er alle aktører som kan være aktuelle å trekke inn for å kunne dekke de ulike behovene som slagpasienter kan ha.
Se kapittel "organisering av slagrehabilitering".
Det skal utarbeides pakkeforløp for hjerneslag som vil være et standardisert pasientforløp supplert med estimater vedrørende optimale tidsangivelser.
Både spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten i kommunen vil være viktige aktører for å sikre gode pasientforløp slik at det sikrer effektiv og koordinert behandling og rehabilitering til riktig tid i alle faser av sykdomsforløpet.
Lenke til Forskrift om habilitering og rehabilitering (lovdata)
22. Jonathan J Baskett, Joanna B Broad, Gabrielle Reekie, Clare Hocking, Geoff Green. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation. 1999. 13. 23-33.
23. Mona Britton, Agneta Andersson. Home rehabilitation after stroke. International journal of technology assessment in health care. 2000. 16. 842-848.
24. Anne Forster, John Young, Ruth Lambley, Peter Langhorne. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 4.
25. NB Lincoln, MF Walker, A Dixon, P Knights. Evaluation of a multiprofessional community stroke team: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2004. 18. 40-47.
26. Paul Roderick, Joe Low, Richard Day, Tessa Peasgood, Mark A Mullee, Joanne C Turnbull, Tracey Villar, James Raftery. Stroke rehabilitation after hospital discharge: a randomized trial comparing domiciliary and day‐hospital care. Age and Ageing. 2001. 30. 303-310.
27. MF Walker, Jo Leonardi-Bee, P Bath, P Langhorne, M Dewey, Susan Corr, Avril Drummond, L Gilbertson, JRF Gladman, L Jongbloed. Individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke. 2004. 35. 2226-2232.
Pasienter med hjerneslag som har behov for spesialisert døgnbasert rehabilitering i forlengelse av akuttoppholdet, bør få tilbud om innleggelse i rehabiliteringsenhet i spesialisthelsetjenesten.
SIGN: A1a
Rehabiliteringsenheten som bør ha spesiell kompetanse på rehabilitering ved hjerneslag har som oppgaver:
• å gi et tilbud til de pasientene som trenger spesialisert rehabilitering etter behandling i slagenhet
• å gi tilbud for pasienter i senfase, både utredning, eksempelvis førerkortvurdering, og for spesifikk trening for å nå konkrete mål
• å gi veiledning til pasienter og pårørende samt samarbeidspartnere i helse- og omsorgstjenesten i kommunen og andre instanser [21]
• å utrede henviste pasienter fra allmennleger ev. fra andre sykehus- /sykehjems avdelinger
• å initiere utarbeidelse av individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester
De fleste pasienter med behov for spesialisert rehabilitering vil pga. funksjonsutfall ha behov for et døgntilbud initialt. Dersom pasienten har mulighet til å bo hjemme, bør pasienten lenger ut i rehabiliteringsforløpet få et dagtilbud eller et poliklinisk tilbud.
Tilbud i spesialisthelsetjenesten gis både i sykehus/sykehusavdelinger og i rehabiliteringsinstitusjoner med avtale med de regionale helseforetak. Hver region har en regional koordinerende enhet som gir nærmere informasjon om tilbudet i regionen, se deres respektive nettsider eller ring grønt nummer 800 300 61.
Se kapittel:
- Organisering av slagrehabilitering, anbefaling om høyspesialisert, døgnbasert rehabilitering
Pasienter med alvorlige utfall eller funksjonssvikt etter hjerneslag vil ofte trenge videre rehabilitering i sykehus i en rehabiliteringsenhet i. Effekten av spesialisert tverrfaglig rehabilitering i sykehus er godt dokumentert hvis pasientene samles i en egen enhet i rehabiliteringsavdelingen. [1] [20]
Organiseringen av et slikt rehabiliteringstilbud bør derfor være tilsvarende det som i de randomiserte slagenhetsstudier er betegnet som rehabiliteringsslagenhet ([1] [20] (SIGN:1a). I de randomiserte studier har personalet vært spesialopplært, og det synes å være av betydning for å oppnå de beste resultatene. Det er derfor viktig at personalet i slike rehabiliteringsavdelinger har kompetanse om slag og slagrehabilitering. [1] [20] [18] [19]. Se kapittel "Organisering av slagrehabilitering.
Pasienten har etter pasient- og brukerrettighetsloven §§ 2-1 a og 2-1 b rett på nødvendig helsehjelp fra spesialisthtjenesten og kommune etter et hjerneslag.
Denne retten korresponderer med «sørge-for» ansvaret etter sphtjl § 2-1a og hol § 3-1.
Behandlingen skal være i tråd med kravet til forsvarlig virksomhet i spestjl. § 2-2 og hol § 4-1.
Lenke til Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator (lovdata.no). Forskriftens § 2 viser til bestemmelsene i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven vedrørende individuell plan, koordinering og kontaktlege.[21]
1. Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke.. The Cochrane database of systematic reviews. 2013. 9. CD000197. 10.1002/14651858.CD000197.pub3.
18. Hanne Ellekjær, Jostein Holmen, Bent Indredavik, Andreas Terent. Epidemiology of stroke in Innherred, Norway, 1994 to 1996. Stroke. 1997. 28. 2180-2184.
19. Statens Helsetilsyn. Scenario 2030: Sykdomsutviklingen for eldre fram til 2030. Oslo: Statens Helsetilsyn. 2000.
20. Peter Langhorne, Pamela Duncan. Does the organization of postacute stroke care really matter?. Stroke. 2001. 32. 268-274.
21. Sosial og Helsedepartementet. Forskrift om habilitering og rehabilitering. 2001.
Alle kommuner bør tilby tverrfaglig døgn-, dag- og hjemmerehabilitering ut fra den slagrammedes individuelle behov, eventuelt i samarbeid med andre kommuner.
SIGN: D4.
Rehabiliteringstjenestene bør være organisert i egne enheter med eget tverrfaglig personale. Frisklivssentralene bør være en del av det totale rehabiliteringstilbudet, gjerne samorganisert med dette. Uavhengig av arena gjennomføres rehabiliteringen i tråd med faglige anbefalinger - samordnet, tverrfaglig og planmessig, med tilstrekkelig intensitet og ut ifra et pasient- og brukerperspektiv. Fokus bør være målrettet, oppgaverelatert trening, som gis i motiverende og stimulerende omgivelser. Informasjon om levevaner og ernæring bør inngå i tilbudet.
Det bør være regelmessig kontakt med fastlegen som er ansvarlig for den medisinske rehabiliteringen.
Hjemme- og dagrehabilitering
Forutsatt tilstrekkelig funksjonsnivå bør hjemmet være foretrukket arena for rehabilitering. Likevel kan bygningsmessige forhold, pårørendes mulighet til støtte og oppfølging, samt rehabiliteringsteamets ressurser til oppfølging i hjemmet være hindringer for optimal effekt. Hver kommune, eventuelle samarbeidende kommuner, bør ha ett eller flere rehabiliteringsteam med ansvar for hjemmebasert rehabilitering. Dette teamet bør bestå av lege, fysioterapeut, ergoterapeut og sykepleier, samt tilgang til logoped og sosionom ved behov. Det kan være hensiktsmessig med tett samarbeid med sykehusets rehabiliteringsteam om enkeltpersoner, både den første tiden etter utskrivning fra sykehus/rehabiliteringsinstitusjon og ved behov for veiledning senere i rehabiliteringsforløpet.
Hjemmebasert rehabilitering kan også gis som, eller i kombinasjon med, et dagtilbud. Det kan være lettere å gi rehabilitering av god kvalitet når flere personer rammet av hjerneslag er samlet i en dagavdeling. Sosiale aspekter kan øke trivsel og motivasjon. Daggrupper kan også egne seg som et vedlikeholdstilbud til slagrammede. Det kan være rom for individuell behandling i gruppene. Dagtilbud krever en tilfredsstillende transportordning og forutsetter akseptable avstander fra hjemmet til dagavdelingen slik at ikke selve transporten blir en for stor belastning.
Institusjonsbasert rehabilitering
Institusjonsbasert rehabilitering bør skje i egne kommunale rehabiliteringsavdelinger/-sentre. Hensikten er å sikre tilstrekkelig kompetanse og fokus på rehabilitering. Interkommunalt samarbeid kan være nødvendig for å skape et godt nok rehabiliteringstilbud. Det bør samarbeides med andre aktuelle kommunale aktører etter behov (fastlege, faggrupper utenfor kommunal rehabiliteringsavdeling/-senter, koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, søknadskontor/forvalterkontor, ambulerende rehabiliteringsteam, opplæringsetat, pleie- og omsorgstjenesten, NAV, senter for attføring m.fl.).
Sykehjem
Vurderingen av hvilke personer som skal tilbys opphold i sykehjem, må baseres på en faglig vurdering og personens og pårørendes ønsker. Vedvarende store utfall med komplette lammelser, store kognitive utfall, manglende evne til å motta instruksjon og uttalt blære-/og eller tarminkontinens er faktorer som ofte medfører at en person ikke kan nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering. Sykehjem bør også tilby fysio-/ergoterapi i form av funksjonstrening og kompenserende tiltak, et stimulerende miljø og kompetent pleiepersonale, slik at funksjoner kan vedlikeholdes og om mulig bedres.
Se også veileder om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, forskrift om habilitering og rehabilitering kap.3, forskriften §4 om brukermedvirkning og pasient- og brukerrettighetsloven
På bakgrunn av funksjon og behov vil personer rammet av hjerneslag ha ulike behov for rehabilitering. Kommunene, eventuelt i et samarbeid mellom flere kommuner, bør derfor ha tilbud om både døgn-, dag- og hjemmerehabilitering.
Hjemme- og dagrehabilitering
Rehabilitering i hjemmet fremmer autonomi, uavhengighet og reintegrering i samfunnet [153] (SIGN:1a) og kan sies å være den optimale rehabiliteringsarena for personer med lettere til moderat funksjonssvikt. I tillegg til den slagrammede blir også pårørende aktive medlemmer i rehabiliteringsteamet. Det finnes god dokumentasjon for effekten av trening rettet mot ADL hos hjemmeboende slagpasienter utført av fysioterapeut, ergoterapeut og tverrfaglige team [153] [172] [27] (SIGN:1a).
Ved hjemmebasert rehabilitering skjer rehabiliteringen i hjemmet og/eller i form av et dagtilbud. Studier har ikke vist noen forskjell i effekt på de to modellene [23] [22] [26] [24] [25] (SIGN: 1a-1b). Muligens er en kombinasjon av metodene mest effektiv, men her trengs mer forskning før sikre konklusjoner kan trekkes.
Studiene som er gjort på dagrehabilitering har vært sprikende og har ikke gitt grunnlag for konklusjoner om effekt sammenlignet med andre rehabiliteringstilbud [312] (SIGN: 1a). ESD-studiene tyder på bedre effekt av dagrehabilitering enn av institusjonsrehabilitering på døgnbasis [50] (SIGN:1b).
Institusjonsbasert rehabilitering: For personer med alvorlige utfall/funksjonssvikt, stort omsorgsbehov og/eller når hjemmet av andre grunner er uegnet som rehabiliteringsarena, kan institusjonsbasert rehabilitering være nødvendig for å kunne heve funksjonsnivået.
Sykehjem: Sykehjem kan være et tilbud til personer rammet av slag der funksjonssvikten er så stor at utskrivning til hjemmet ikke lar seg gjennomføre. Rehabilitering kan være forsøkt eller personen kan være vurdert til å ikke kunne nyttiggjøre seg intensiv eller spesialisert rehabilitering.
172. Lynn Legg, Avril Drummond, Jo Leonardi-Bee, JRF Gladman, Susan Corr, Mireille Donkervoort, Judi Edmans, Louise Gilbertson, Lyn Jongbloed, Pip Logan. Occupational therapy for patients with problems in personal activities of daily living after stroke: systematic review of randomised trials. Bmj. 2007. 335. 922.
312. R Dekker, EAM Drost, JW Groothoff, JH Arendzen, JC Van Gijn, WH Eisma. Effects of day-hospital rehabilitation in stroke patients: a review of randomized clinical trials. Scandinavian journal of rehabilitation medicine. 1998. 30. 87-94.
153. Service Trialists Outpatient. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. The Cochrane database of systematic reviews. 2003. CD002925.
22. Jonathan J Baskett, Joanna B Broad, Gabrielle Reekie, Clare Hocking, Geoff Green. Shared responsibility for ongoing rehabilitation: a new approach to home-based therapy after stroke. Clinical Rehabilitation. 1999. 13. 23-33.
23. Mona Britton, Agneta Andersson. Home rehabilitation after stroke. International journal of technology assessment in health care. 2000. 16. 842-848.
24. Anne Forster, John Young, Ruth Lambley, Peter Langhorne. Medical day hospital care for the elderly versus alternative forms of care. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 4.
25. NB Lincoln, MF Walker, A Dixon, P Knights. Evaluation of a multiprofessional community stroke team: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. 2004. 18. 40-47.
26. Paul Roderick, Joe Low, Richard Day, Tessa Peasgood, Mark A Mullee, Joanne C Turnbull, Tracey Villar, James Raftery. Stroke rehabilitation after hospital discharge: a randomized trial comparing domiciliary and day‐hospital care. Age and Ageing. 2001. 30. 303-310.
27. MF Walker, Jo Leonardi-Bee, P Bath, P Langhorne, M Dewey, Susan Corr, Avril Drummond, L Gilbertson, JRF Gladman, L Jongbloed. Individual patient data meta-analysis of randomized controlled trials of community occupational therapy for stroke patients. Stroke. 2004. 35. 2226-2232.
50. Hild Fjærtoft, Bent Indredavik, Stian Lydersen. Stroke unit care combined with early supported discharge. Stroke. 2003. 34. 2687-2691.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017