Mekanisk trombektomi er en akuttbehandling som har effekt og bør vurderes ved hjerneinfarkter som sannsynligvis vil føre til betydelig funksjonsnedsettelse og som skyldes okklusjon i store arterier i hjernen (storkarokklusjon). Et kateter føres inn fra arterien i lysken og opp gjennom karsystemet til hjernen, der blodproppen fjernes («fiskes ut»). Denne behandlingen er nå å regne som standard behandling for pasienter med alvorlige slagsymptomer pga storkarokklusjon i hjernen sammen med anbefalt medikamentell behandling
Praktisk informasjon vedr trombolyse før trombektomi
Det finnes dokumentasjon for at trombolyse før trombektomi gir bedre resultat enn trombektomi alene. Effekten av trombolyse før trombektomi avtar med tiden fra symptomdebut til trombolyse så trombolyse bør gis så raskt som mulig etter symptomdebut og bør ikke forsinke oppstart av trombektomi. (ref: 8). For alle pasienter som kommer inn på lokalsykehus innen 4,5 t etter symptom debut og som er aktuelle for trombektomi, bør man starte trombolytisk behandling dersom det ikke er kontraindikasjoner mot trombolyse. Trombolyse før trombektomi er aktuelt både ved initial innleggelse i lokalsykehus og ved direkte innleggelse i trombektomisenter.
Begge de to trombolytiske virkestoffene alteplase og tenekteplase kan benyttes. Tenekteplase er minst like effektivt som alteplase og er lettere å administrere da medikamentet bare gis som en enkelt injeksjon. (ref:9). Tenekteplase er derfor spesielt egnet som trombolytisk behandling når det er aktuelt med trombektomi, da det med tenekteplase ikke er nødvendig å ta hensyn til pågående trombolyseinfusjon ved overflytting fra lokalsykehus til trombektomisykehus.
Seleksjon for trombektomi i tidsvinduet 0-6 timer etter debut
Alvorlighet av slagsymptomer
Trombektomi i fremre kretsløp er bare dokumentert ved hjerneslagsymptomer som gir NIHSS > 5 (ref 11) og i bakre sirkulasjon bare ved hjerneslagsymptomer som gir NIHSS >10. (ref 12,13) Disse grenser for alvorlighet av hjerneslagsymptomer bør som hovedregel følges og der det eventuelt etter individuell vurdering tilbys trombektomi ved lettere symptomer bør dette særskilt begrunnes.
Funksjonsnivå
I de studier som danner det forskningsmessige kunnskapsgrunnlaget for trombektomi hadde pasientene god funksjon (mRS 0-2) før det aktuelle slaget. Denne seleksjonen av pasienter bør inntil annen dokumentasjon eventuelt foreligger være retningsgivende for trombektomi i klinisk praksis. Der det eventuelt etter individuell vurdering tilbys trombektomi ved alvorligere funksjonssvikt før debut av slaget bør dette særskilt begrunnes.
Alder
Det er ikke grunnlag for å anbefale noen øvre aldersgrense. Effekten av trombektomi var ikke forskjellig mellom aldersgruppene i de randomiserte studiene. Det finnes ingen randomiserte studier med pasienter under 18 år.
Fremre sirkulasjon
Dokumentasjonen fra de randomiserte studiene er knyttet til okklusjon av store arterier i fremre kretsløp med ledsagende uttalte/alvorlige slagsymptomer. Sterkest dokumentasjon er det for okklusjon i karotis og M1 segmentet av midtre hjernearterie , men det har i studiene også inngått en liten andel pasienter med okklusjon i M2 segmentet som indikerer en effekt også i dette segmentet.
Bakre sirkulasjon
For okklusjon av arteria basilaris finnes det nå 3 randomiserte studier som alle har metodologiske svakheter som gjør tolkning vanskelig. Trombektomi sammen med trombolyse synes å være forbundet med en non signifikant større sjanse for mRS 0-2 og 0-3., men pasientseleksjon, tidsvindu og effekt er ikke klarlagt godt i bakre sirkulasjon.
Organisering av tilbud i Norge
Overordnet mål
Beslutningsforum som vedtok at trombektomi skulle bli et klinisk behandlingstilbud i 2017 anførte at regionale planer burde utarbeides og samordnet i felles førende prinsipper. Dette er nå i ganske stor grad gjennomført. Anbefalingen om trombektomi som ble tatt inn i nasjonal retningslinje for behandling og rehabilitering ved oppdateringen i 2017 har også bidratt til et felles grunnlag for klinisk praksis ved de ulike trombektomisentrene.
Målsetting har vært og er å tilby trombektomi til aktuelle pasienter i alle deler av landet. Det ble i anbefalingene fra 2017 tatt inn en del felles nasjonale føringer når det gjelder krav til fagligkompetanse og at aktiviteten bør monitoreres. Dette videreføres ved denne oppdateringen. Grunnet geografi og bosetting er det imidlertid ikke mulig med helt identisk tilbud i hele landet og tilbudet må tilpasses til forholdene i de ulike helseregioner.
Hvor mange pasienter per år er aktuelle for trombektomi?
I 2023 ble 500 ( 6.4 %) av pasienter med hjerneinfarkt behandlet med trombektomi . Det finnes ulike anslag på hvor mange pasienter som kan være aktuelle for trombektomi i årene framover. Det er i dag om lag 15 % av pasienter med akutt hjerneinfarkt som har NIHSS > 10 poeng som er den alvorlighetsgrad der trombektomi er best dokumentert. Andelen som er aktuell for trombektomi vil trolig ikke overstige 10 % av alle hjerneinfarkter de nærmeste årene.
Balanse mellom tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum
Faglige forutsetninger
I 2016 ble det publisert Europeiske anbefalinger om organisering av trombektomi, utarbeidet av en tverrfaglig gruppe (nevrologi, nevrokirurgi, nevroradiologi, nevrointensiv medisin og akuttmedisin) fra syv europeiske land, som representerte seks faglige organisasjoner (i alfabetisk rekkefølge): European Academy of Neurology (EAN), European Association of Neurosurgical Societies (EANS), European Society of Emergency Medicine (EuSEM), European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT), European Society of Neuroradiology (ESNR), European Stroke Organisation (ESO) [3]. Rapporten inneholder en gjennomgang av eksisterende evidens for faglige rammer, aktører, opplæring og monitorering av aktivitet. En oppdatering med anbefalinger om trombektomi ble publisert i 2018. I tillegg publiserte Kunnskapssenteret en rapport i 2017 ( ref 14, 15)
Med grunnlag i Kunnskapssenterets rapport, oppdaterte europeiske og australske retningslinjeretablert praksis i Norge gjennom de årene trombektomi har vært godkjent behandling, samt egen erfaring og kunnskap i arbeidsgruppen, gis følgende råd vedrørende organisering som de ulike regioner bør ta hensyn til i sine regionale planer:
Intervensjonister
- Trombektomi bør utføres av intervensjonsnevroradiologer eller intervensjonsradiologer med tilstrekkelig opplæring i metoden.
- Det bør utvikles en standard for teoretisk og praktisk opplæring. Opplæringens innhold og omfang kan sikres ved hospitering ved sentra med høyt volum. Rotasjonsordninger kan bidra til å opprettholde og videreutvikle kunnskap og ferdigheter.
Tverrfaglig slagteam (behandlingskjeden)
- Trombektomi bør være basert på et effektivt tverrfaglig slagteam.
- Slagteamet bør bestå av nevrologisk vakt / slaglege fra slagavdeling (teamleder), radiologisk vakt, intervensjonsradiolog og anestesilege samt sykepleiere med erfaring med trombektomipasienter . Involverte aktører må få opplæring og ha god kunnskap om metoden. Regelmessige øvelser for slagteamet bør gjennomføres.
Slagenhet
- Senteret bør ha en velfungerende slagenhet med tilstrekkelig kapasitet til overvåking eller ha etablert nært samarbeid med en intensiv avdeling (ref: 16).
Pasientvolum
Det kan ikke anbefales et spesifikt krav til behandlingsvolum for trombektomisentra i Norge.
I utgangspunktet kan det være et motsetningsforhold mellom målsetting om høyt volum og høy spesialiseringsgrad på den ene siden og reell tilgang til rask behandling pga geografi og bosetting i Norge. Det må derfor søkes løsninger som balanserer tilgjengelighet og krav til erfaring/kompetanse og pasientvolum. Kvaliteten kan bli redusert ved mindre erfaring og lavt pasientvolum og derfor er monitorering av aktiviteten viktig. Norsk hjerneslagregister (NHR) monitorerer trombektomivirksomheten ved alle trombektomisentrene og sentrene har plikt til å innregistrere alle pasienter som behandles med trombektomi til trombektomi modulen i NHR (se under).
Organisering for å redusere tidsbruk
Pasienter som er aktuelle for trombektomi bør raskest mulig til behandling.
- Sannsynligheten for et godt klinisk resultat reduseres ved økt tid fra symptomdebut til trombektomi.
- Direktetransport til trombektomisenter bør vurderes for pasienter som kan være aktuelle for trombektomi, hvis det ikke er vesentlig forskjell i avstand og/eller transporttid ved innleggelse i trombektomisenter enn ved innleggelse i lokalsykehus som kan gi trombolyse.
- Initial innleggelse i lokalsykehus kan ofte være det beste alternativet i Norge fordi det sikrer rask innleggelse og mulighet for tidlig trombolyse. Det er langt flere pasienter som er aktuelle for trombolyse enn for trombektomi, så hvis transport til trombektomisenter forsinker trombolyse, kan effekten for en god del pasienter bli negativ. Rask trombolyse ved lokalsykehus, fortrinnsvis med tenekteplase som kan gis i injeksjon, kombinert med påfølgende rask videretransport til trombektomisenter hvis CT angiografi viser okklusjon i en stor arterie, vil derfor ofte være et godt alternativ. Initial bruk av lokalsykehus kan også være ressursbesparende både fordi mange pasienter vil være uaktuelle for trombektomi og fordi det ved trombolyse kan oppnås reperfusjon som gjør at det ikke blir behov for trombektomi. Initial innleggelse i lokalsykehus sikrer også at slagenhetene i disse sykehusene opprettholder sin kompetanse på akutt slagbehandling.
- Det finnes flere kliniske skalaer som er utviklet for at prehospitalt personell skal kunne gradere slagets alvorlighet og dette kan være et hjelpemiddel i valget mellom innleggelse i lokalsykehus eller trombektomisenter. Fellesnevneren for slike skalaer er at høy alvorlighetsgrad indikerer høy sannsynlighet for okklusjon av stor hjernearterie og dermed høyere sannsynlighet for at pasienten kan være aktuell for trombektomi, men det er fortsatt uavklart hvor gode slike skalaer er når det gjelder å identifisere storkar okklusjon og trombektomikandidater. [17,18,19
- Geografi, bosetting og sykehusstruktur i de ulike helseregioner vil være faktorer av betydning ved vurdering av fordeler og ulemper når det gjelder valg av innleggelse i lokalsykehus eller direkte til trombektomisenter. Enkelte steder og regioner vil trolig en sentralisering kunne være fordelaktig, Andre steder vil desentralisert initialbehandling være å foretrekke.
- De ulike RHF har utarbeidet en del planer for hvordan trombolyse og trombektomi-tilbudet bør organiseres i deres region., men det er viktig at slike planerer jevnlig evalueres. [17,18,19].
Prehospital behandlingskjede
Det er i stor grad etablert rutiner for kommunikasjon mellom prehospitale tjenester og sykehus inkludert direkte kontakt mellom ambulanse, AMK og vakthavende slaglege samt også mellom lokalsykehus og trombektomisykehus . Det er imidlertid fortsatt forbedringsområder.
Sykehus i nettverk
Sykehus bør organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelsene.
- Europeiske retningslinjer anbefaler at sykehus organiseres i nettverk for å maksimere tilgang til behandling og minimere forsinkelsene. Dette er i tråd med Nasjonal Helse- og Sykehusplan der det skisseres behov for at sykehusene i større grad enn nå utfyller hverandre i oppgaveløsning som "sykehus i nettverk”. Ved akuttbehandling av hjerneslag er samarbeid som sikrer god tolkning av avansert bildediagnostikk med CT eller MR et meget aktuelt samarbeidsområde.
Meldeplikt til Norsk hjerneslagregister og monitorering av aktiviteten i trombektomisentrene
Aktiviteten ved trombektomisentre i Norge monitoreres av Norsk hjerneslagregister (NHR) i en egen trombektomimodul og alle trombektomisentre har plikt til å innrapportere sine pasienter til NHR. Det registreres i NHR viktige tider som mål for logistikk, mål for behandlingsresultat og komplikasjoner. Registreringen omfatter:
- Andel behandlede pasienter
- Hvem som behandles med trombektomi
- Tid fra symptom til oppnådd reperfusjon samt ulike mellomtider (sykehus, intravenøs trombolyse, ankomst trombektomisenter, lyskepunksjon, reperfusjon)
- Grad av oppnådd reperfusjon
- Komplikasjoner – symptomgivende blødninger
- Nevrologisk funksjon før trombektomi og etter 24-36 timer målt med NIHSS skår.
- Funksjon etter 3 måneder målt med modified Rankin Scale (mRS)
- Helserelatert livskvalitet ved 3 måneder
Lokalisering av trombektomisentra
Per 2024 tilbys trombektomi ved 8 sykehus i Norge: Ullevål, Rikshospitalet, A hus, Kristiansand , Stavanger, Bergen, Trondheim og Tromsø. Sentrene har noe ulik profil vedrørende intervenjonistenes bakgrunn og opplæring, og det er også en del forskjeller når det gjelder pasientvolum, seleksjonsmetoder- og kriterier, men sentrene følger i stor grad de nasjonale anbefalinger. Det bør fortløpende vurderes om det er behov for opprettelse av flere sentre for å kunne gi et godt landsdekkende tilbud, men med det begrensede antall pasienter som i overskuelig framtid trolig vil være aktuelle for trombektomi, så bør behovet for opprettelse av nye sentre vurderes nøye.
Hvis det skal etableres nye trombektomitilbud, bør det tas hensyn til geografi og pasientvolum og til at senterets strukturelle og faglige forutsetninger for å kunne etablere et tilbud som kan tilfredsstille nasjonale føringer og kvalitetsmål.
Med den geografi og befolkningsstruktur vi har i Norge kan det noen steder være aktuelt å vurdere om andre spesialister kan utføre trombektomi for å øke tilgjengeligheten og sikre robuste vaktordninger. Disse må da ha gjennomgått tilstrekkelig opplæring i metoden og nevroradiologiske aspekter av slagbehandling. I USA er det praksis at nevrologer og nevrokirurger kan få slik opplæring. Et aktuelt alternativ som diskuteres i flere land er å benytte spesialopplærte intervensjonskardiologer. Uansett spesialistenes bakgrunn blir det svært viktig med en nøye monitoring av aktivitet og behandlingsresultater. I Norge er det som anført Norsk hjerneslagregister som monitorerer trombektomivirksomheten ved de 8 sentra som er i drift.