Forebygging og behandling av DVT hos pasienter med akutt hjerneslag
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Tidlig mobilisering anbefales hos pasienter med akutt hjerneslag for å redusere risko for dyp venetrombose (DVT).
SIGN: B2a.
Lavdose heparin kan vurderes hos pasienter med akutt hjerneinfarkt med høy risiko for DVT.
Behandling ved påvist DVT og/eller lungeemboli hos pasienter med hjerneinfarkt, bør følge de generelle behandlingsanbefalinger for disse tilstander.
Antikoagulasjonsbehandling ved DVT hos pasienter med akutt hjerneblødning bør skje etter individuell vurdering.
Forebygging ved hjerneinfarkt: Tidlig mobilisering anbefales hos pasienter med akutt hjerneslag for å redusere risko for dyp venetrombose (DVT)[170]. (SIGN: B2a).
Antikoagulasjonsbehandling med heparin er i flere studier vist å ha en forebyggende effekt mot DVT, men også en økt risiko for blødninger [192]. Rutinemessig bruk av antikoagulasjon i profylakse er derfor ikke indisert.
Lavdose heparin bør vurderes til pasienter med stor risiko for venøs tromboembolisme, dvs. immobiliserte pasienter, pasienter med uttalte pareser og pasienter med samtidig kreftsykdom, trombofili eller tidligere venøs tromboembolisme[192] . Lavdose heparin kan gis i kombinasjon med acetylsalisylsyre, ASA.
Kompresjonsstrømper har ikke vist noen dokumentert effekt for å forebygge DVT ved hjerneslag [191] (SIGN: 1b).
ASA har en liten, men svakt forebyggende effekt mot venøs tromboembolisme. Men ettersom ASA forhindrer arterielle komplikasjoner, bør det gis til de fleste pasienter med hjerneinfarkt [92] (SIGN:1a).
Intermitterende pneumatisk kompresjon har i nyere studier vist en effekt, men er foreløpig ikke brukt i Norge. I en nylig utgitt oppsummering av kunnskapsgrunnlaget fra Kunnskapssenteret konkluderes det med at pneumatisk kompresjon ved akutt hjerneslag kan redusere venøs tromboembolisme og føre til bedret overlevelse, men kan være assosiert med en del hudproblemer og muligens tendens til noe redusert funksjonsnivå [203]. Det har ikke vært ressurser til å evaluere metoden i tilknytning til denne revisjonen av retningslinjene, og det er derfor ikke utarbeidet noen anbefalinger om pneumatisk kompresjon som profylakse mot venøs tromboembolisme. Det ville være av interesse å skaffe seg erfaring med metoden også i Norge, for det finnes retningslinjer av høy kvalitet som anbefaler bruk hos immobiliserte slagpasienter [204].
Behandling ved hjerneinfarkt: Behandling ved påvist DVT og/eller lungeemboli hos pasienter med hjerneinfarkt, bør følge de generelle behandlingsanbefalinger for disse tilstander.
Forebygging ved hjerneblødning: Tidlig mobilisering er viktigste forebyggende tiltak for å redusere risiko for DVT. Kompresjonsstrømper har ikke vist noen dokumentert effekt for å forebygge DVT ved hjerneslag, men kan vurderes ved hjerneblødning [191] (SIGN:1b).
Lavdose heparin kan vurderes hos pasienter med spesielt høy risiko for DVT, men individuell vurdering når det gjelder oppstart med behandling. Det er vanlig å vente 1 uke etter debut av hjerneblødningen.
Behandling ved hjerneblødning: Ved påvist dyp venetrombose og/eller lungeemboli hos pasienter med hjerneblødning må individuell vurdering gjøres med henblikk på når antikoagulasjon bør starte.
Det er signifikant økt risiko for dyp venetrombose (DVT) og ev. ledsagende lungeemboli spesielt i de første ukene etter et hjerneslag. Lungeemboli kan være årsak til dødsfall hos pasienter med akutt hjerneslag og skyldes vanligvis venøse tromber i en paretisk ekstremitet. Trolig er lungeemboli ansvarlig for minst 5 % av alle dødsfall etter hjerneslag [193].
Antikoagulasjonsbehandling i profylakse og ved behandling av DVT er dårlig dokumentert både når det gjelder effekter og risiko. De praktiske råd i denne anbefalingen bygger på den kliniske praksis som er vanlig å følge.
170. Lindsay Govan, Peter Langhorne, Christopher J Weir. Does the prevention of complications explain the survival benefit of organized inpatient (stroke unit) care?. Stroke. 2007. 38. 2536-2540.
92. Peter AG Sandercock, Carl Counsell, Gordon J Gubitz, Mei‐Chiun Tseng. Antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. The Cochrane Library. 2008.
191. CLOTS Trials Collaboration. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. 2009. 373. 1958-1965.
192. G Gubitz, P Sandercock, C Counsell. Anticoagulants for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2004. 3. 1-49.
193. David G Sherman. Prevention of venous thromboembolism, recurrent stroke, and other vascular events after acute ischemic stroke: the role of low-molecular-weight heparin and antiplatelet therapy. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases. 2006. 15. 250-259.
203. V. Lauvrak, E. Hafstad, B. Fure. Intermitterende pneumatisk kompresjon for å forebygge venøs tromboembolisme hos pasienter innlagt i sykehus. Rapport. 2016.
204. NICE Guidelines. National Institute for Health and Care Excellence. Venous thromboembolismin adults admitted to hospital: reducing the risk. Report. 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/cg92.