Øyeblikkelig bildediagnostikk ved akutt hjerneslag
Pasienter med symptomer på akutt hjerneslag bør umiddelbart undersøkes med CT eller MR.**
Pasienter med akutt hjerneinfarkt bør undersøkes med CT-angiografi. **
Pasienter med akutt hjerneblødning bør undersøkes med CT angiografi av intrakraniale kar. **
Rask bildeundersøkelse er nødvendig for å avklare om det foreligger hjerneblødning.
Det er spesielt viktig med CT umiddelbart for pasienter som er aktuelle for trombolyse. CT bør hos slike pasienter som regel gjennomføres innen 15 minutter fra ankomst til akuttmottaket.
Trombolysebehandling bør startes så raskt som mulig etter bildediagnostikk som utelukker blødning, og kan starte før CT angio hvis denne undersøkelsen forsinker oppstart i betydelig grad. Se anbefaling om trombolyse.
Pasienter med akutt hjerneinfarkt bør undersøkes med CT angiografi (CTA) som omfatter karavgangene fra aortabuen, halskar og intrakraniale kar til vertex. Det kan være nyttig å bruke kildebilder i tolkningen. CTA med iv kontrast gir en rask og god oversikt over ekstrakraniale og intrakraniale arterier [65] [66]. MR angiografi kan være et godt alternativ som enkelte ganger kan gi noe tilleggsinformasjon, men det er betydelig mer tidkrevende, og inngår vanligvis ikke i den akutte utredningen.
CTA kan i tillegg vise aneurismer, andre karmalformasjoner, pågående blødning («spot sign»), og av og til arteritter. CTA kan hos de fleste pasienter utføres i forløpet av en standard CT med liten ekstra tidsbruk.
MR-angiografi's (MRA) sensitivitet og spesifisitet for større okklusjoner er 70 til 100 %. MRA uten bruk av kontrast kan overestimere høygradige stenoser på halsen. Kontrastforsterket MRA gir en meget god framstilling av precerebrale stenoser og okklusjoner [69], men gir ingen fremstilling av kalk i åreveggen, slik CTA gjør. MRA kan ikke med tilfredsstillende sikkerhet påvise distale okklusjoner [65].
For påvisning av distale okklusjoner er konvensjonell cerebral angiografi og CTA bedre. Ved mistanke om disseksjon vil kontrastforsterket CT eller MR med aksiale snitt være nyttig.
Angio er særlig viktig hos pasienter med alvorlige slagsymptomer som kan være aktuell for trombektomi. Som et supplement til CT- eller MR- angiografi, kan det gjøres en CT- eller MR-perfusjon hos pasienter med akutt hjerneinfarkt.
CT- perfusjon kan gi en mer sikker vurdering av infarktet enn ikke kontrast CT. [84].
Perfusjonsundersøkelser kan vise forandringer som kan bidra til bedret diagnostikk samt belyse årsak og alvorlighetsgrad. Samlet kan denne informasjonen gi støtte til kliniske vurderinger.
Det er ikke funnet grunnlag for anbefalinger vedrørende perfusjonsundersøkelser. Men CT-perfusjon med iv kontrast kan være til hjelp for å differensiere mellom reversibel og irreversibel iskemi, dvs. kartlegge penumbrasonen eller det området i hjernen som fortsatt kan reddes ved reperfusjonsbehandling [70]. Perfusjonsundersøkelse kan også avklare om det foreligger hypo- eller hyperperfusjon, som begge kan gi de samme symptomene. MR-perfusjon med iv kontrast sammen med diffusjonsvektet MR kan definere penumbrasonen som den sonen som har kritisk nedsatt perfusjon, men ennå ikke diffusjonsavvik (diffusjon-perfusjon-"mismatch") [62], og kan være nyttig også ved vurdering av «wake-up stroke». Hvilke behandlingsmessige konsekvenser en slik "mismatch" bør få, er ikke avklart. Det finnes også andre metoder for bildeundersøkelser som kan gi noe av den samme tilleggsinformasjon, for eksempel multifaseangio som kanskje er enklere å implementere ved mange av våre sykehus. Men om dette er et aktuelt alternativ i forhold til CT-perfusjon er foreløpig ikke godt nok klarlagt.
Initial bildediagnostikk av hjernen bør skje umiddelbart, primært for å avklare om det foreligger et hjerneinfarkt eller en hjerneblødning. CT caput har høy sensitivitet og spesifisitet for å oppdage fersk blødning både i hjernen og i hjernens hinner.
Ved infarkt kan tidlige iskemiske forandringer ses i løpet av de første 6 timene etter debut, særlig ved store infarkter [67] [68]).Utbredte tidlige iskemiske forandringer taler for en større arterieokklusjon, dårlig kollateralsirkulasjon og en dårlig prognose.
CT har lav sensitivitet både for svært tidlige vevsforandringer ved infarkt og ved små infarkter. ASPECT-score kan benyttes [64]. CT er spesielt dårlig til å påvise iskemi i hjernestamme og bakre skallegrop [63].
Diffusjonsvektet MR er mer sensitiv enn CT og viser infarkt nærmest umiddelbart (ref Brazelli). MR er særlig nyttig ved usikker diagnose og ved infarkter i bakre kretsløp.
CT- og MR- perfusjon kan gi informasjon om hemodynamikk og vevsperfusjon. For mer informasjon om dette, se praktisk informasjon.
Påvisning av en ekstrakranial eller intrakranial okklusjon ved CT angiografi kan ha betydning for valg av behandling (i.v trombolyse og/eller trombektomi). Kollateraler kan vurderes og kan ha betydning for den generelle behandlingen (perfusjonstrykk), og har også en prognostisk verdi [66].
Ved hjerneblødning gir CT informasjon om lokalisasjon, blødningsvolum, grad av ødem rundt hematomet og ev. gjennombrudd til ventrikkelsystemet. Ved blødninger kan CT-angiografi med kontrast vise «spot sign» som er assosiert med hematomvekst. Rask diagnose av en akutt hjerneblødning er nødvendig, bl.a. fordi blødninger kan gi klinisk forverring i løpet av få timer [71];[72], og nye blødninger kan oppstå.
MR med SWI (sekvenser for å påvise hemosiderin) kan bidra til å bestemme årsaken til hjerneblødningen. Lokalisasjon, MR- og CT-funn kan sannsynliggjøre om det foreligger en hypertensiv blødning, blødning på bakgrunn av amyloid angiopati, aneurisme/karmalformasjon eller annen årsak. MR kan vise om årsaken er aneurisme eller annen karmalformasjon. MR SWI avdekker mikroangiopatier som både kan være årsak til aktuell blødning, men også er en risikofaktor for nye blødninger.
CT-angiografi kan i tillegg vise aneurismer, andre karmalformasjoner, pågående blødning («spot sign») og artritter.
Det kan være en fordel å bruke kildebilder ved tolkning av denne undersøkelsen.
Ved klinisk forverring bør CT-/MR gjentas med spørsmål om hematomvekst, gjennombrudd til ventrikkelsystemet, utvikling av hydrocephalus eller herniering. Pasienter med gjennombrudd til ventrikkelsystemet bør, også uavhengig av klinikken, følges opp med flere CT-/MR-undersøkelser. Pasienter med hjerneblødning bør tidlig undersøkes med CT-/MR-angiografi. Er det mistanke om aneurismeblødning, bør angiografi tas med en gang
61. Miriam Brazzelli, Peter AG Sandercock, Francesca M Chappell, Maria Grazia Celani, Enrico Righetti, Nicholas Arestis, Joanna M Wardlaw, Jonathan J Deeks. Magnetic resonance imaging versus computed tomography for detection of acute vascular lesions in patients presenting with stroke symptoms. The Cochrane Library. 2009.
62. JC Masdeu, P Irimia, S Asenbaum, J Bogousslavsky, M Brainin, H Chabriat, K Herholz, HS Markus, E Martínez‐Vila, K Niederkorn. EFNS guideline on neuroimaging in acute stroke. Report of an EFNS task force. European journal of neurology. 2006. 13. 1271-1283.
63. Mark E Mullins, Pamela W Schaefer, A Gregory Sorensen, Elkan F Halpern, Hakan Ay, Julian He, Walter J Koroshetz, R Gilberto Gonzalez. CT and Conventional and Diffusion-weighted MR Imaging in Acute Stroke: Study in 691 Patients at Presentation to the Emergency Department 1. Radiology. 2002. 224. 353-360.
64. JH Warwick Pexman, Philip A Barber, Michael D Hill, Robert J Sevick, Andrew M Demchuk, Mark E Hudon, William Y Hu, Alastair M Buchan. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. American Journal of Neuroradiology. 2001. 22. 1534-1542.
65. Peter D Schellinger, Gregor Richter, Martin Köhrmann, Arnd Dörfler. Noninvasive angiography (magnetic resonance and computed tomography) in the diagnosis of ischemic cerebrovascular disease. Cerebrovascular Diseases. 2007. 24. 16-23.
66. Piero Verro, Lawrence N Tanenbaum, Neil Borden, Noam Eshkar, Souvik Sen. Clinical application of CT angiography in acute ischemic stroke. Clinical neurology and neurosurgery. 2007. 109. 138-145.
67. Rudiger Von Kummer, Holger Bourquain, Stefano Bastianello, Luigi Bozzao, Claude Manelfe, Dieter Meier, Werner Hacke. Early Prediction of Irreversible Brain Damage after Ischemic Stroke at CT 1. Radiology. 2001. 219. 95-100.
68. R Von Kummer, PN Nolte, H Schnittger, A Thron, EB Ringelstein. Detectability of cerebral hemisphere ischaemic infarcts by CT within 6 h of stroke. Neuroradiology. 1996. 38. 31-33.
69. JM Wardlaw, FM Chappell, JJK Best, K Wartolowska, E Berry. Non-invasive imaging compared with intra-arterial angiography in the diagnosis of symptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. The Lancet. 2006. 367. 1503-1512.
70. Max Wintermark, Marc Reichhart, Jean‐Philippe Thiran, Philippe Maeder, Marc Chalaron, Pierre Schnyder, Julien Bogousslavsky, Reto Meuli. Prognostic accuracy of cerebral blood flow measurement by perfusion computed tomography, at the time of emergency room admission, in acute stroke patients. Annals of neurology. 2002. 51. 417-432.
71. Thomas Brott, Joseph Broderick, Rashmi Kothari, William Barsan, Thomas Tomsick, Laura Sauerbeck, Judith Spilker, John Duldner, Jane Khoury. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage. stroke. 1997. 28. 1-5.
72. Edward C Jauch, Christopher J Lindsell, Opeolu Adeoye, Jane Khoury, William Barsan, Joseph Broderick, Arthur Pancioli, Thomas Brott. Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke. 2006. 37. 2061-2065.
84. Arbeidsgruppe Dansk Selskab for Apopleksi. Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Referenceprogram; apopleksi. 2009. www.dsfa.dk/referenceprogram.
Sist faglig oppdatert: 21. desember 2017 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2017). Øyeblikkelig bildediagnostikk ved akutt hjerneslag [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 21. desember 2017, lest 01. desember 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag/akuttfasen-undersokelse-og-behandling-ved-hjerneslag/bildediagnostikk/oyeblikkelig-bildediagnostikk-ved-akutt-hjerneslag