8.7. Adjuvant behandling

Adjuvant strålebehandling startes så fort som mulig, og helst innenfor 6–8 uker postoperativt. Det er usikkert om det har noen verdi, hvis det utsettes utover 12 uker postoperativt (M. H. M. Oonk et al., 2017).

Indikasjoner:

Ekstern strålebehandling mot lymfeknutestasjoner inguinalt og iliacalt evnt med kjemoterapi gis ved (Ansink & van der Velden, 2000; Chan et al., 2007; de Hullu & van der Zee, 2006; Jones & Rowan, 1994; Charles Levenback et al., 2004; Mahner et al., 2012; M. H. Oonk et al., 2010; Robison et al., 2014; Scheistrøen et al., 2002; van der Velden et al., 2011; Woelber, Choschzick, et al., 2011; Woelber, Kock, et al., 2011):

• Positive inguinofemorale lymfeknuter:
  • Ved 2 eller flere inguinofemorale lymfeknutemetastaser
  • En lymfeknute med perinodal vekst
• Ved positive iliacale lymfeknuter.

Ekstern strålebehandling mot vulva gis ved:

• Dokumentasjonen på dette området er ikke entydig, følgende anbefalinger for adjuvant strålebehandling er derfor veiledende:

Positiv reseksjonskant eller kort margin < 3 mm på fiksert preparat for å redusere lokal residiv der videre re-reseksjon ikke er mulig.

Strålebehandling av vulva vurderes ved > 3 mm og < 8 mm avstand fra tumor til reseksjons­kant eller positiv reseksjonskant på fiksert preparat. Studier har vist at 4–6 mm fri kant kan aksepteres med tett oppfølgning (Dudley & Viswanathan, 2019; Raimond et al., 2019; Te Grootenhuis et al., 2019; Woelber, Griebel, et al., 2016). Tilleggsfaktorer som tumorstørrelse, multifokalitet og dVIN/lichen sclerosus i reseksjonskant vil favorisere tillegg av strålebehandling (Yap et al., 2016). Nedsatt allmentilstand vil være argument for å avstå fra det.

Ved indikasjon for strålebehandling av lysker/bekken, men hvor det er operert fritt i vulva, skal vulva som hovedregel utelates fra strålefeltet (Gaffney et al., 2016). Dette for å redusere toksisitet i vulva. Man vil imidlertid ha forhold som spiller inn hvor man bør vurdere å inkludere vulva likevel. Stor størrelse på tumor og lymfeknutemetastaser samt lichen sclerosus i reseksjonskant kan være argumenter for å inkludere vulva. I praksis vil et lokalt residiv i vulva være vanskelig å rebestråle hvis begge lysker er bestrålt tidligere og dette må tas med i betraktningen. Man ender derfor som regel opp med en total vurdering av risikoforhold og fare for lokalt residiv målt opp mot toksisitet ved å inkludere vulva ved denne problemstillingen. For hvilke lymfeknutestasjoner som skal inkluderes se under CTVe under.

Konkomitant kjemoterapi, vanligvis ukentlig cisplatin 40 mg/m², max 70 mg, vurderes for pasienter i god allmentilstand.

Behandlingstid og forberedelser inkludert fiksering/pasientleie og bildeoppdak for 3D planlegging er tilsvarende som ved Radikal radiokjemoterapi ved lokoregional sykdom, se avsnitt "Radikal radiokjemoterapi ved lokoregional sykdom" i kapittel Behandling.

Inntegning av volumer

Inntegning av volumer utføres på bakgrunn av planleggings CT, samregistrerte T2-vektede MR bilder, eventuelt PET-CT og funn ved gynekologisk undersøkelse. Hvis det foreligger en MR i behandlingsposisjon (flatt bord, fiksering), kan denne samregistreres med CT. 3D serie er en forutsetning for en god match. Hvis det ikke foreligger MR med flatt bord/fiksering og en akseptabel match ikke oppnås, må samregistreringen gjøres på bløtvev for veiledning ved inntegning av tumor og på bein ved inntegning av lymfeknuter.

Volumdefinisjoner i dette dokumentet bygger på retningslinjer gitt i StrålevernRapport 9:2012 Volum og doser i ekstern stråleterapi (Levernes, 2012).

Inntegning av risikoorganer

Tilsvarende som ved Radikal radiokjemoterapi ved lokoregional sykdom, se avsnitt "Inntegning av volumer" i kapittel Behandling.

Inntegning av målvolumer ved adjuvant strålebehandling av vulva

I nomenklaturen som benyttes for målvolumene i dette dokumentet, vil indeks sb benyttes som en indikasjon på målvolum knyttet til tumortomt etter kirurgi, n benyttes som en indikasjon på målvolum knyttet til lymfeknuter (nodes), og e benyttes som en indikasjon på målvolum hvor det ikke er påvist tumor, det vil si områder som skal ha elektiv bestråling. Dette er nomenklatur som er i tråd med nasjonal anbefaling: Faglige anbefalinger for nomenklatur for volumer i stråleterapi (Levernes, 2019).

Gross Tumor Volume (GTV), Tumorvolum

Clinical Target Volume (CTV), Klinisk målvolum
CTVsb: Tumorseng ved ufri rand/knapp margin (se under indikasjoner) i vulva samt fjernet lymfeknute med perinodal vekst. Evt. serom i tilslutning skal som hovedregel inkluderes.

CTVe:

• Hele vulva skal inkluderes ved ufri rand/knapp margin. Ved indikasjon for lyskebestråling alene skal vulva som hovedregel ikke inkluderes.
• Lymfeknuteregioner som skal inkluderes er:
  • Lymfeknutestasjoner i iliaca externa + iliaca interna + obturator + i lysken.
  • Ved positive lymfeknuter i bekkenet utvides til aorta bifurkatur.
  • Ved innvekst i analkanal/anale sfinkter inkluderes perirektale (mesorektum) samt presakrale lymfeknuter.
  • Ved indikasjon for strålebehandling i én lyske og der det ikke er indikasjon for strålebehandling av vulva skal kontralateral lyske og bekken utelates (Jackson et al., 2006).
  • Ved indikasjon for strålebehandling av vulva og én lyske bør som hovedregel også kontralateral lyske inkluderes i strålefeltet. Unntaket kan være ved strikt lateraliserte svulster (M. H. M. Oonk et al., 2017; Woelber, Eulenburg, et al., 2016).
• Evt gjenværende patologiske lymfeknuter (CTVn) skal inkluderes.
• CTV skal ikke tegnes inn i naturlige barrierer (bein/muskulatur).
  • CTV tegnes i noen områder inn i tarm utfra individuelle vurderinger.
• Volumet skal ligge cirka 5 mm under ytterkonturen hvis ikke det er indikasjon for å dosedekning i huden.

Planning Target Volume (PTV), Planleggingsvolum

Hver enkelt avdeling må vurdere sine PTV marginer ut i fra sitt eget behandlingsopplegg og rutiner for posisjonskontroll av behandlingen.

Fraksjonering

Det anbefales å gi den ønskede dosen til CTV- volumene med 25 fraksjoner.

CTVsb inkluderer tumortomt både ved ufri rand og ved knappe marginer. Det foreligger ingen gode studier som tilsier at man kan skille på totaldose for disse situasjonene, men trolig er 45 Gy for lavt også ved knappe marginer. Inntil evt. ytterligere dokumentasjon foreligger anbefales det 59 Gy som angitt over som boost mot tumortomt både ved ufri rand og ved knappe marginer (Viswanathan, Pinto, Schultz, Berkowitz, & Crum, 2013).

Beregningsalgoritmer og energi

Her benyttes tilsvarende som for livmorhalskreft se avsnitt "Beregningsalgoritmer og energi" i kapittel Behandling i primærsituasjonen.

Strålebehandlingsteknikker

Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT) eller intensitetsmodulert buebehandling (VMAT) med simultanintegrert boost bør benyttes.

Normering

Det anbefales å normere til median i PTV eller CTV som skal til høyest dose.

Dosevolumkrav og ønsker til målvolumene

* Maksdosekravene gjelder for det målvolumet som skal til høyeste dose.

Toleransedoser for risikoorgan

Tilsvarende som ved radikal radiokjemoterapi ved lokoregional sykdom, se avsnitt "Toleransedoser for risikoorgan" i kapittel Behandling.

Gjennomføring av behandlingen

Tilsvarende som ved radikal radiokjemoterapi ved lokoregional sykdom, se avsnitt "Gjennomføring av behandlingen" i kapittel Behandling.