Bruk av ACE-hemmer (eventuelt angiotensin II-antagonist) ved kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom
- Ved koronarsykdom med klinisk hjertesvikt under infarktforløpet og/eller ved påvist skade på venstre ventrikkel (ved EF <40%), bør vedvarende behandling med ACE-hemmer tilbys (andrevalg: Angiotensin II-antagonister).
- Ved koronarsykdom uten større skade på venstre ventrikkel bør ACE-hemmer (evt. Angiotensin II-antagonister) vurderes, men gevinsten er mindre klar og må veies mot ulemper knyttet til bivirkninger og polyfarmasi. Slik behandling er mer aktuell jo større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon.
- Etter påvist iskemisk hjerneslag og ved perifer karsykdom har ACE-hemmer (evt. Angiotensin II-antagonister) usikkert dokumentert effekt, og kan derfor ikke anbefales som generell behandling. Ved perifer karsykdom kan ACE-hemmer likevel vurderes, særlig når det foreligger symptomer.
Se også: Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (helsedirektoratet)
ACE-hemmer bør startes når pasienten er hemodynamisk stabil etter et hjerteinfarkt og gis per oralt. Behandling kan også startes i stabil fase senere i forløpet og ved stabil aterosklerotisk hjerte- og kar sykdom. Forsiktig opptrapping over 6 uker anbefales ved pga økt risiko for hypotensjon.
Både blodtrykk, nyrefunksjonsprøver (kreatinin og urinstoff) og elektrolytter bør følges ved oppstart og ved doseøkning. På grunn av dilatasjon av efferente arteriole og redusert filtrasjonstrykk, kan man se opp til 30% stigning i kreatinin etter oppstart av behandling uten at dette tilsier behov for dosereduksjon eller seponering, men dosereduksjon anbefales ved større kreatininstigning eller hyperkalemi. På lang sikt (over år) bevares nyrefunksjonen bedre med ACE-hemmer /Angiotensin II-antagonister selv om man får en initial stigning i kreatinin.
ACE-hemmere
- Ramipril startdose 2,5 mg x 1 i 1 uke, deretter 5 mg i 3 uker før økning til måldose på 10 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt og ved stabil koronarsykdom, ved hjertesvikt og ved hypertensjon. (Ramipril ATC-kode C09A A05)
- Perindopril startdose 2-4 mg x 1, titrert opp til 8 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt og stabil koronarsykdom, og ved hypertensjon. (Perindopril ATC-kode C09A A04)
- Enalapril startdose 2,5 mg x 2, titrert opp til 10 mg x 2 eller 20 mg x 1. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. (Enalapril ATC-kode C09A A02)
- Kaptopril startdose 6,25-12,5 mg x 3, titrert opp til 50 mg x 3. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. Grunnet tungvint administrasjon tre ganger daglig brukes dette lite i langtidsbehandling. (Kaptopriil ATC-kode C09A A01)
Ikke indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt - kun kort tids behandling:
- Lisinopril startdose 2,5 mg-5mg x 1, titrert opp til 20-35 mg dgl.. Kan være aktuell i lav dose ved hjertesvikt hos eldre og ved nedsatt nyrefunksjon. (Lisinopril ATC-kode C09A A03)
- Zofenopril startdose 7,5 mg x 2, titrert opp til 30 mg x 2. Indisert ved hypertensjon og tidlig behandling etter hjerteinfarkt. (Zofenoprill ATC-kode C09A A15)
Angiotensin II-antagonister
- Telmisartan startdose 40 mg x1, titrert opp til 80 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging ved kjent kardiovaskulær sykdom og hypertensjon. (Telmisartan ATC-kode C09C A07)
- Kandesartan startdose 4-8 mg x 1, titrert opp til 32 mg daglig. Indisert ved hypertensjon og hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. (Kandesartan ATC-kode C09C A06)
- Valsartan startdose 20-80 mg x 1, titrert opp til 160 mg x 2 (alternativt 320 mg x 1). Indisert ved hypertensjon og hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt.(Valsartan ATC-kode C09C A03)
- Losartan startdose 12,5- 50 mg x 1, titrert opp til 100-150 mg daglig. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt.(Losartan ATC-kode C09C A01)
Kun indisert ved hypertensjon eller ved hypertensjon og nyresykdom/diabetes:
- Olmesartan startdose 10 mg, titrert opp til 40 mg daglig. Kun indisert ved hypertensjon.(Olmesartan ATC-kode C09C A08)
- Irbesartan startdose 75 mg, titrert opp til 300 mg daglig. Kun indisert ved hypertensjon og nyresykdom/diabetes.(Irbesartan ATC-kode C09C A04)
- Eprosartan 600 mg. Kun indisert ved hypertensjon.(Eprosartan ATC-kode C09C A02)
Risikoen for nye kardiovaskulære hendelser, hjertesvikt og arytmi er klart høyere for pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt, og særlig ved større skade på myokard (hjertemuskelen). Økt risiko for alle typer kardiovaskulære hendelser foreligger også etter iskemisk hjerneslag og ved påvist perifer aterosklerose. For slike pasienter er optimal sekundærforebygging svært viktig for prognosen. Behandling med ACE-hemmer og i noe mindre grad Angiotensin II-antagonister er undersøkt både etter gjennomgått hjerteinfarkt, ved hjerneslag og ved perifer aterosklerose. Ved gjennomgått hjerteinfarkt med skade på venstre ventrikkel og/eller klinisk tegn på hjertesvikt viser studier klart gunstig effekt av behandling med slike legemidler, både på risikoen for kardiovaskulær død og andre kardiovaskulære hendelser (NICE 2013). Etter mindre og ukompliserte hjerteinfarkt (uten tegn til skadet venstre ventrikkel) er effekten mindre tydelig og ikke signifikant når det gjelder total dødelighet, men behandlingen gir en signifikant reduksjon i størrelsesorden 20% for en sum av kardiovaskulære hendelser inkludert kardial død, og lignende effekt ses ved stabil hjerte- og kar sykdom. Behandling med ACE-hemmer må derfor vurderes hos alle med kjent koronarsykdom og er et viktig tiltak etter større hjerteinfarkter og tilfeller komplisert med hjertesvikt. Slik behandling er mer aktuell jo større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon.
Det er mindre dokumentasjon for å anbefale ACE-hemmer ved perifer aterosklerose, men noen retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling, og mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. Circulation 2013).
Etter påvist iskemisk hjerneslag har ACE-hemmere (evt. Angiotensin II-antagonister) usikkert dokumentert effekt, og bruk vil da oftest være aktuell dersom det foreligger en tilleggsindikasjon som diabetes, nyreskade eller hypertensjon.(Se helsedirektoratets egne retningslinjer for behandling av hjerneslag).
Behandling med ACE-hemmere og Angiotensin II-antagonister kan gi bivirkninger som tørrhoste (kun ACE-hemmere), hypotensjon, nyresvikt, hypokalemi og svært sjelden angioødem, men de gunstige effekter vurderes som klart større enn ulempene. Dette kostnad-nytte forholdet er likevel mest gunstig jo mer alvorlig pasientens tilstand og prognose er.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Bruk av ACE-hemmer (og i mindre grad Angiotensin-II antagonister), er undersøkt i en rekke studier etter akutt hjerteinfarkt. Resultatene synes å avhenge av hvorvidt det er et ukomplisert forløp uten tegn til skade på hjertets pumpefunksjon, eller om det er klinisk hjertesvikt i forløpet, eventuelt tegn til skadet venstre ventrikkel (redusert ejeksjonsfraksjon (EF)).
Etter hjerteinfarkt med tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: De britiske NICE-retningslinjer (NICE 2013) har i en metaanalyse inkludert 9 randomiserte studier med 10458 personer med hjerteinfarkt og redusert venstre ventrikkelfunksjon og konkludert med at behandling med ACE-hemmer reduserte total dødelighet med 16 % (relativ risiko (RR) 0,84;95 % konfidensintervall (KI) 0,78-0,90. I en tilsvarende analyse av 7 studier med 10392 personer var det 16 % reduksjon i antall nye hjerteinfarkt (RR 0,84;95 % KI 0,73-0,95).
Etter hjerteinfarkt uten tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: Analysen utført av NICE-retningslinjer fant ingen effekt på totaldødeligheten, mens en analyse av 2 studier med til sammen 7910 personer fant 21 % reduksjon for i hjertedød, hjertestans og ikke-dødelig hjerteinfarkt sett under ett (RR 0,79;95 % KI 0,69-0,90).
Ved stabil aterosklerotisk hjerte- og karsykdom: NICE-gjennomgangen summerte resultatene i de to viktigste studiene med behandling i mer enn 12 måneder (Yusuf S m.fl. 2000, Fox KM m.fl. 2003), og fant at ACE-hemmer ga 21 % lavere forekomst av død av hjertesykdom (RR 0,79; 95 % KI 0,71-0,89).
Etter gjennomgått iskemisk hjerneslag: Effekt av behandling med ACE-hemmer eller Angiotensin II-antagonist ikke sikkert dokumentert (Kernan WN 2014), og en studie på Angiotensin-II antagonisten telmisartan etter hjerneslag viste ingen sikker gevinst (Yusuf S m.fl.2008).
Ved perifer karsykdom: Det er sparsom dokumentasjon for bruk av ACE-hemmer, men amerikanske retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling. Behandling anses mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. 2013).
Ulemper
Ifølge NICE-retningslinjen øker ACE-hemmere risikoen for nyresvikt (RR 1,27 ;95 % KI 1,0-1,61) og risikoen for hypotensjon (RR 1,45; 95 % KI 1,24-1,69). Det ble også funnet økt risiko for svimmelhet/synkope (RR 1,17; 95 % KI 1,09-1,26) (NICE 2013). I to randomiserte kliniske studier med tilsammen 19989 personer med alle grader av redusert venstre ventrikkelfunksjon ble det ikke funnet sikker økning av risiko for hyperkalemi (NICE 2013).
ACE-hemmere kan gi tørrhoste og annen intoleranse hos 5-20% av pasientene (Caldeira D m.fl. 2012) og førte til seponering av medikamentet hos 3,9% av pasientene i en større analyse (Brugts JJ m.fl. 2014).
Risikoen for intoleranse for Angiotensin II-antagonister er derimot ikke signifikant forskjellig fra placebo (Caldeira D m.fl. 2012).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen varierer for de ulike grupper av pasienter, men er av NICE-gjennomgangen oftest vurdert som lav til moderat.
Verdier og preferanser
ACE-hemmere tolereres som regel godt, og har vanligvis lite subjektive bivirkninger bortsett fra tørrhoste. Grunnet gunstig effekt på viktige endepunkter som dødelighet, nytt hjerteinfarkt og hjerneslag, vil pasienter forventes å ønske behandling, tross noe økt risiko for nyresvikt, hypotensjon, svimmelhet og besvimelser. Ved små hjerteinfarkt og ukomplisert forløp kan fordelene imidlertid fortone seg som små. For pasienter som er uten plager fra sin hjertesykdom og som opplever subjektive bivirkninger, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene.
Ressurshensyn
Legemiddelkostnadene ved ACE-hemmer behandling er lav, mens oppfølging og kontroll kan kreve noe ressurser. Det er mangelfull dokumentasjon om kostnad-nytte forhold når det gjelder behandling med ACE-hemmere. En tidligere analyse konkluderte med godt kostnad-nytte forhold når risikoen for nye kardiovaskulære hendelser lå ved 7% over 5 år, selv om legemiddelet på dette tidspunkt var betydelig dyrere enn i dag (NICE 2013). Legemiddelet ble derfor vurdert som kostnadseffektivt også ved lavere risiko (f. eks. 3%) ut fra dagens legemiddelkostnader (NICE 2013), og risiko over 3% foreligger vanligvis hos pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt. Ressursmessige forhold bør derfor ikke begrense bruken.
Beskrivelse av inkluderte studier
Behandling med ACE-hemmer og i noe mindre grad Angiotensin II-antagonister er undersøkt både etter gjennomgått hjerteinfarkt, ved iskemisk hjerneslag og ved perifer aterosklerose. Ved gjennomgått hjerteinfarkt med skade på venstre ventrikkel og/eller klinisk tegn på hjertesvikt viser oppsummert forskning (NICE 2013, hoveddokumentasjon) klar gunstig effekt på total dødelighet med 16 % (relativ risiko (RR) 0,84;95 % konfidensintervall (KI) 0,78-0,90, og en 16 % reduksjon i antall nye hjerteinfarkt (RR 0,84;95 % KI 0,73-0,95). Etter mindre og ukompliserte hjerteinfarkt (uten tegn til skadet venstre ventrikkel) fant man derimot ingen effekt på totaldødeligheten, men en effekt på et samlet endepunkt bestående av hjertedød, hjertestans og ikke-dødelig hjerteinfarkt sett under ett (RR 0,79;95 % KI 0,69-0,90).
Ved stabil hjerte- og kar sykdom rapporteres i NICE-gjennomgangen en 21 % lavere forekomst av død av hjertesykdeom (RR 0,79; 95 % KI 0,71-0,89). Etter gjennomgått iskemisk hjerneslag er effekt av behandling med ACE-hemmer eller Angiotensin-II antagonist ikke sikkert dokumentert.
Det er sparsom dokumentasjon for bruk av ACE-hemmer ved perifer aterosklerose, men amerikanske retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling. Behandling anses mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. Circulation 2013).
Ifølge NICE-retningslinjen øker ACE- hemmere risikoen for nyresvikt (RR 1,27 ;95 % KI 1,0-1,61) og risikoen for hypotensjon (RR 1,45; 95 % KI 1,24-1,69). Det ble også funnet økt risiko for svimmelhet/synkope (RR 1,17; 95 % KI 1,09-1,26) (NICE 2013). ACE-hemmere kan gi tørrhoste og annen intoleranse hos 5-20% av pasientene (Caldeira D m.fl. 2012), og kan da ofte erstattes av Angiotensin II-antagonist.
Vi anbefaler behandling med ACE-hemmer, eventuelt (som 2. valg) Angiotensin-II antagonist, til alle pasienter med hjerteinfarkt og tegn til skade på venstre ventrikkel eller klinisk svikt. Ved koronarsykdom uten større skade på venstre ventrikkel bør slik behandling også vurderes, men gevinsten er mindre klar og må veies mot ulemper knyttet til bivirkninger og polyfarmasi. Slik behandling er mer aktuell ved større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon. Etter påvist hjerneslag og ved perifer karsykdom har ACE-hemmer (evt. Angiotensin II-antagonister) usikkert dokumentert effekt, men bør likevel vurderes, særlig ved symptomatisk perifer aterosklerose.
211. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM et al. Management of patients with peripheral artery disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations). A report from the American Collegeof Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practise guidelines. Circulation 2013; 127: 1425-1443.
212. Brugts JJ, Arima H, Remme W, et al. The incidence and clinical predictors of ACE-inhibitor induced dry cough by perindopril in 27,492 patients with vascular disease. Int J Cardiol. 2014 Oct 20; 176: 718-23.
213. Caldeira D, David C, Sampaio C. Tolerability of angiotensin-receptor blockers in patients with intolerance to angiotensin-converting enzyme 8.inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2012; 12: 263-77. 10.2165/11599990-000000000-00000..
214. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003; 362: 782-8.
215. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines . MI - secondary prevention-Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction Partial update of NICE CG48. Methods, evidence and recommendations. November 2013 London: Royal College of Physicians (UK); 2013 Nov.2014; 45:2160-2236.
216. Savarese et al. Meta-Analysis Reporting Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2013;61:131–42.
217. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011 Nov 29;124(22):2458-2473.
218. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 doi: 10.1093/eurheartj/eht296 First published online: August 30, 2013.
219. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342(3): 145-53.
220. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al.; PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359:1225-37.
221. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2014; 45: 2160-2236.
Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Bruk av ACE-hemmer (eventuelt angiotensin II-antagonist) ved kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 05. mars 2018, lest 03. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/legemidler-ved-sekundaerforebygging-etter-pavist-hjertesykdom-aterosklerose-og-iskemisk-hjerneslag/bruk-av-ace-hemmer-eventuelt-angiotensin-ii-antagonist-ved-kjent-aterosklerotisk-hjerte-og-karsykdom