6. Legemidler ved sekundærforebygging etter påvist hjertesykdom, aterosklerose og iskemisk hjerneslag
Antitrombotisk behandling inngår som en sentral del av sekundærforebyggingen både ved koronarsykdom, iskemisk hjerneslag og ved perifer karsykdom. Se også Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag
- Tilby alle personer med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom behandling med acetylsalicylsyre (ASA), eller som 2. valg annen platehemmer (klopidogrel).
- Etter iskemisk hjerneslag (ikke-embolisk), bør kombinasjonsbehandling med acetylsalicylsyre og Dipyramidol vurderes, alternativt monoterapi med klopidogrel.
Ved påvist aterosklerotisk hjerte- og karsykdom vil standard behandling med acetylsalicylsyre 75 mg daglig (ATC-kode B01A C06) kunne startes så snart diagnosen og akuttbehandlingen er gjort. Det er få kontraindikasjoner, bortsett fra allergi. Behandlingen er i utgangspunktet livslang.
Langtidsbehandling (inntil 3 år) med tikagrelor (ATC kode B01A C24) 60 mg x 2, kan også vurderes etter akutt koronarsykdom, og er særlig aktuelt ved økt residivtendens eller risiko.
Ved gastrointestinal sykdom/ulcus sykdom/dyspepsi kan samtidig behandling med syredempende medikasjon vurderes. Ved intoleranse kan alternativ behandling med klopidogrel (Plavix) 75 mg x 1 (ATC-kode B01A C04) regnes å ha tilsvarende effekt. Dipyramidol (ATC-kode B01A C07) gis i depotformulering (Persantin retard) og i doser på 200 mg to ganger daglig (etter trombotisk hjerneslag). Se også egen retningslinje om behandling av hjerneslag.
Pasienter med etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom har en klart høyere risiko enn jevnaldrende uten slik sykdom for ny kardiovaskulær sykdom og død. Det er derfor viktig med tiltak som kan redusere denne risikoen. Sekundærprofylakse med ASA og andre platehemmere har for denne typen pasienter vist seg effektivt i å redusere kardiovaskulære hendelser, med et akseptabelt nivå av bivirkninger - primært blødninger. Behandlingen er lite ressurskrevende og godt etablert både blant spesialister, allmennleger og pasienter.
Fordeler og ulemper
Metaanalyser viser at acetylsalicylsyre (ASA) i doser fra 75 til 300 mg gir knapt 20% reduksjon i vaskulære hendelser i sekundærforebygging, med en absolutt risikoreduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser på 1,5% per år (67% versus 82% , p<0.0001) (Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration 2009). Effekten er består i en reduksjon i hjerneslag på 0,5% per år (2,08% vs 2,54%, p=0.002) og en reduksjon i koronare hendelser på 1% per år (4,3% versus 5,3%, p<0.0001).
En tilsvarende metaanalyse på effekten av sekundær profylakse hos 17000 pasienter fra 16 randomiserte studier konkluderer med at behandling av 1000 pasienter i 5 år med acetylsalisylsyre, vil gi 13 færre dødsfall (95% konfidens interval (CI) 24 til -1), 37 færre ikke-dødelig hjerteinfarkt (95% CI 47 - 23) og 26 færre hjerneslag (95% CI 39 - 11) sammenliknet med ingen behandling (Vandvik PO1 m.fl. 2012).
Behandlingen vil imidlertid medføre en økning på 25 tilfeller (95% CI 4-71 tilfeller) av alvorlige ekstrakranielle blødninger, hovedsakelig gastrointestinale (Vandvik PO1 m.fl. 2012). ASA i sekundærprofylakse ga videre en økning versus placebo i antall hemorragiske slag (hjerneblødninger) tilsvarende 36 versus 19 per 43000 personår, det vil si knapt 1 per tusen behandlede per år (0,079%) (ATT 2009). Antall dødsfall pga hjerneblødning var 24 tilfeller mot 12 på placebo, tilsvarende 0,5 tilfeller per 1000 per år (ATT 2009). Blødningsrisikoen ved andre platehemmere er også på linje med det som observeres ved ASA.
Fordelene anses som klart større enn ulempene ved sekundærprofylakse, og slik behandling er anbefalt rutinemessig i internasjonale retningslinjer, både når det gjelder koronar hjertesykdom, trombotiske hjerneslag, og perifer karsykdom (3-7).
Alternativ platehemmende behandling er mindre studert, men mest dokumentasjon foreligger for klopidogrel, primært fra CAPRIE-studien (CAPRIE Steering Committee 1996). Effekten er også rapportert i en metaanalyse, og klopidogrel anbefales som alternativ til ASA i flere retningslinjer (Vandvik PO1 m.fl. 2012).
Tilleggsbehandling med Tikagrelor 60 mg x 2 kan vurderes i inntil 3 år etter en akutt koronar hendelse, ut fra resultater i en randomisert studie der man fant reduksjon i primære endepunkt (summen av tilfeller med kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og slag) tilsvarende en hasard ratio på 0.84; (95% c.i. 0.74 to 0.95) (Bonaca MP m. fl. 2015). Risikoen for større blødninger var imidlertid også økt (2.30% versus1,06% på placebo), og slik behandling er derfor mest aktuelt der det foreligger særlig stor residivtendens eller risiko.
For detaljert omtale av sekundærprofylakse etter hjerneslag vises til egne retningslinjer fra 2010, som nå er under revisjon (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 2009). Etter ikke-emboliske iskemisk hjerneslag og TIA anbefales både ASA alene og kombinasjonen ASA og Dipyramidol som sekundærprofylakse (Kernan WN m.fl. 2014). Denne kombinasjonen har vist seg noe mer effektiv enn ASA alene i flere studier, men ikke mer effektiv enn klopidogrel alene (Ralph L m.fl. 2008). Dipyramidol er også noe dårligere tolerert enn annen platehemmende behandling, særlig grunnet hodepine, og må doseres 2 ganger i døgnet.
For emboliske hjerneslag ved atrieflimmer og andre kardiale tilstander, vises også til egne retningslinjer fra 2017: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen for behandling med acetylsalicylsyre vurderes som god, med flere randomiserte studier og metaanalyser. Det er svakere dokumentasjon på andre platehemmere.
Verdier og preferanser
Behandling med ASA tolereres vanligvis godt. Behandlingen gir likevel en viss økning av alle typer blødninger, inkludert alvorlige gastrointestinale og intrakranielle blødninger. Den økte blødningsrisikoen er likevel klart mindre enn reduksjonen i kardiovaskulære hendelser.
De fleste blødninger vil ha mindre alvorlige langtidskonsekvenser enn tilsvarende tromboemboliske komplikasjoner som f. eks. hjerneslag, men sjeldne tilfeller av fatale hjerneblødninger må også påregnes. Personer med hjerte- og karsykdom vil man derfor generelt anta foretrekker behandling med ASA ut fra en gunstig totaleffekt og lite bivirkninger.
I en amerikansk studie for bruk av ASA ved akutt koronarsykdom fant man at pasienter og leger hadde lik vurdering når det gjaldt viktigheten av å unngå dødsfall og alvorlig hjerneslag (svært alvorlig) og tilsvarende for betydningen av blødninger uten behov for transfusjon (lite viktig) (Yuan Z1 m.fl. 2014). Derimot var det noen forskjeller i synet på betydningen av stort hjerteinfarkt og moderat alvorlig slag, som ble vurdert som mer alvorlig av legene. Blødninger, med unntak av de mest alvorlige, ble generelt ansett som mindre alvorlig av pasientene enn av legene. Forskjellen i hvordan lege og pasient verdisetter mulige konsekvenser av behandling med ASA understreker behovet for en åpen dialog og grundig informasjon når pasienten skal tas med på råd om sin behandling.
Ressurshensyn
Behandling med ASA er rimelig og krever lite oppfølging. Ressurshensyn bør derfor ikke begrense bruken. Klopidogrel, tikagrelor og Dipyramidol har noe ulike kostnader, men er likevel å anse som forholdsvis rimelig behandling.
Beskrivelse av inkluderte studier
Pasienter med etablert aterosklerotisk hjerte- og kar sykdom har en klart høyere risiko enn jevnaldrende uten slik sykdom for ny kardiovaskulær sykdom og død. Sekundærprofylakse med Asetylsalicylsyre (ASA) har for denne typen pasienter vist seg effektivt i å redusere kardiovaskulære hendelser, med et akseptabelt nivå av bivirkninger - primært blødninger. Basert på en omfattende metaanalyse ved Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration (Lancet 2009) (hoveddokumentasjon) gir ASA knapt 20% reduksjon i vaskulære hendelser i sekundærprofylakse, noe som tilsvarer en absolutt risikoreduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelsr på 1,5% per år.
Behandlingen vil imidlertid medføre en økning av alvorlige ekstrakranielle blødninger som tilsvarer 25 tilfeller (95% K.I. 4-71 tilfeller) per tusen behandlede personer over 5 år (tilsvarende 0,5% per år), hovedsakelig gastrointestinale. ASA i sekundærprofylakse gir videre en svært liten økning i antall hemorragiske slag (hjerneblødninger) tilsvarende knapt 1 per tusen behandlede per år. Blødningsrisikoen ved andre platehemmere som klopidogrel er på linje med det som observeres ved ASA.
Ved iskemisk hjerneslag og transitorsik ischemiske attaker (TIA), anbefales også kombinasjonsbehandling med ASA og dipyramidol, alternativt klopidogrel alene (Kernan WN, et al Stroke 2014).
Gevinsten i form av reduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser anses som klart større enn ulempene med blødninger, og tiltaket anbefales som standard behandling ved så vel kjent koronarsykdom, perifer aterosklerose og etter trombotiske hjerneslag/TIA.
179. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011. 124. 22. 2458-2473..
180. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) Eur Heart J 2012; 33(17): 2126.
181. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009 May 30;373(9678):1849-1860.
182. Vandvik PO, Lincoff AM, Gore JM et al. American College of Chest Physicians. Primary and secondary prevention of cardiovascular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012. 141. 2 Suppl. e637S-68S. 10.1378/chest.11-2306.
183. Yuan Z1, Levitan B, Burton P, Poulos C, Brett Hauber A, Berlin JA. Relative importance of benefits and risks associated with antithrombotic therapies for acute coronary syndrome: patient and physician perspectives. Curr Med Res Opin. 2014 Sep;30(9):1733-41. doi: 10.1185/03007995.2014.921611. Epub 2014 Jun 2.
184. Ralph L. Sacco, M.D., Hans-Christoph Diener, M.D., Ph.D., Salim Yusuf, M.B., for the PRoFESS Study Group. Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 18; 359(12): 1238–1251. Published online 2008 Aug 27. doi: 10.1056/NEJMoa0805002.
185. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM et al. Management of patients with peripheral artery disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations). A report from the American Collegeof Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practise guidelines. Circulation 2013;127:1425-1443.
186. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2014;45:2160-2236.
187. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 doi: 10.1093/eurheartj/eht296 First published online: August 30, 2013.
188. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39.
189. Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. HDIR 2009. IS-1688.
190. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al.. Long-Term Use of Ticagrelor in Patients with Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2015. 372. 19. 1791-1800..
Lipidsenkende behandling inngår som en sentral del av sekundærforebyggingen både ved koronarsykdom, iskemisk hjerneslag og ved perifer karsykdom. Se også Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag
- Alle personer med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom bør tilbys behandling med statiner. Behandlingsmålet er LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l.
- Vurder kolesterolabsorpsjonshemmer (ezetimib) ved statinintoleranse, eller når behandlingsmålet ikke nås.
- Behandling med PCSK-9 hemmere (alirokumab, evolokumab) kan være aktuelt ved utilstrekkelig lipidkontroll.
- Det er ikke grunnlag for rutinemessig tilskudd med omega-3 fettsyrepreparater, men slik behandling kan være aktuell ved særlig høye triglyserider.
Hos personer med kjent aterosklerotisk hjerte- og karsykdom (sekundærforebygging) anbefaler vi høydose behandling med atorvastatin 40-80 mg, eventuelt rosuvastatin 20-40 mg dersom atorvastatin ikke tolereres. Andre statiner kan forsøkes ved bivirkninger, men grunnet mindre kolesterolsenkende effekt bør da ofte tilleggsbehandling, primært med ezetimib, legges til. Behandlingen er i utgangspunktet livslang (se også anbefaling om Legemiddelbehandling hos eldre ved forebygging av hjerte- og karsykdom).
Aktuelle legemidler
- Atorvastatin (ATC-kode C10A A05)
- Rosuvastatin (ATC-kode C10A A07)
- Fluvastatin (ATC-kode C10A A04)
- Lovastatin (ATC-kode C10A A02)
- Pravastatin (ATC-kode C10A A03)
- Simvastatin (ATC-kode C10A A01)
- Ezetimib (ATC-kode C10A X09)
- Alirokumab (ATC-kode C10A X14)
- Evolokumab (ATC-kode C10A X13)
Lenken i virkestoffet gir oversikt over tilgjengelige legemidler i Norge, preparatomtaler, pakningsvedlegg og refusjonsregler hos Statens legemiddelverk.
Lavere startdose (10-20 mg atorvastatin) bør brukes ved kronisk nyresvikt (eGFR < 30ml/min/1,73m2), mens rosuvastatin er kontraindisert ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon. Dosereduksjon eller behandlingsavbrudd må vurderes for pasienter som bruker eller har kur med legemidler som kan potensiere virkning av statiner (kalsiumantagonister, antibiotika som makrolider og ciproxin, cyklosporin, proteasehemmere mm). Statiner kan interagere farmakokinetisk med en rekke andre legemidler som brukes samtidig, også ved intermitterende behandling. Se interaksjoner.no
Dersom LDL-kolesterol blir liggende vesentlig over behandlingsmål når maksimalt tolererte statinbehandling er gitt i kombinasjon med ezetimib, kan behandling med PCSK-9 hemmer (alirocumab, evolocumab) vurderes. Behandling krever søknad om individuell refusjon. PCSK-9 hemmer kan også vurderes hos pasienter med gjentatte koronare hendelser tross maksimal øvrig lipidsenkende behandling.
Oppfølging og kontroll
Lipidprofil og leverfunksjonstester bør kontrolleres før behandlingsstart, ved 3 og 12 måneder etter behandlingsstart, og deretter årlig eller ved doseendring. Dersom levertransaminaser stiger til over tre ganger øvre referanseverdi og forblir like høye, anbefales dosereduksjon eller seponering av legemidlet.
Randomisert forsøk med statiner viser at omtrent samme prosentandel personer rapporterer muskelsmerter på placebo som på statinbehandling (Finegold JA m.fl. 2014). Til tross for dette vil subjektive bivirkninger med muskelplager forekommer relativt hyppig hos statinbehandlede pasienter. CK bør måles hos personer som rapporterer muskelsmerter og statinbehandling bør seponeres dersom CK er over fem ganger øvre referanseverdi.
Dersom personer rapporterer uønskede bivirkning på behandling med høydose statin, bør følgende strategier vurderes:- Midlertidig seponering av statinbehandling, og nytt forsøk når symptomene har gitt seg for å sikre at symptomene er relatert til statinbehandlingen.
- Dosereduksjon (doser helt ned til 10 mg atorvastatin annen hver dag, ev. rosuvastatin 5 mg dgl. har effekt på LDL-kolesterol nivå). Tillegg av ezetimib må vurderes dersom dosereduksjonen gir LDL-kolesterol over behandlingsmålet.
- Bytte til annet statin.
- Behandling med PCSK-9 hemmere (alirokumab, evolokumab) kan være aktuelt dersom nødvendig dosereduksjon grunnet bivirkninger har resultert i LDL-kolesterol betydelig over behandlingsmål (individuell søknad om refusjon).
- I spesielle tilfeller kan også gallesyrebindende medikamenter (kolestyramin, kolestipol, colesevelam) vurderes.
Personer med etablert aterosklerotisk hjerte - og karsykdom har en klart høyere risiko for en ny sykdomshendelse sammenliknet med friske jevnaldrende. Dette gjelder såvel ved koronar hjertesykdom, gjennomgått iskemisk hjerneslag og ved perifer aterosklerose (men ikke ved hjerneblødning). Behandling med statiner er omfattende studert hos slike pasienter, og har godt dokumentert effekt i en rekke randomiserte studier og metaanalyser. Gevinsten tilsvarer en relativ risikoreduksjon for nye kardiovaskulære hendelser på i overkant av 20 % per mmol/l redusert nivå av LDL-kolesterol, gitt behandling over ca. 5 år. (Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Fulcher J, m.fl. 2015). Behandlingen gir lite alvorlige bivirkninger, men muskelsmerter og gastrointestinalt ubehag forekommer likevel ganske hyppig i klinisk praksis. Slike problemer bør håndteres med dosejusteringer, bytte av medikament og eventuelt tillegg av kolesterolabsorpsjonshemmer (ezetimib), for å sikre at lipidsenkende behandling blir kontinuert. Dersom lipidverdiene blir liggende betydelig over behandlingsmål etter at overnevnte tiltak er forsøkt, bør også behandling med PCSK-9 hemmere vurderes.
Fordeler og ulemper
Sekundærforebygging med statiner ved påvist aterosklerotisk hjerte- og karsykdom er undersøkt i en rekke studier og det finnes tallrike metaanalyser.
I en analyse som begrenset seg til pasienter med kjent koronarsykdom ble det identifisert 25 studier med 69 511 individer inkludert, gjennomsnittsalder var 63 år og ubehandlet LDL-kolesterol 3,85 mmol/L; 23 % var kvinner (Wilt TJ m.fl. 2004). Statinbehandling reduserte koronar død og ikke-fatalt hjerteinfarkt med 25 % (relativ risiko [RR], 0,75; 95 % CI, 0,71-0,79), total dødelighet 16 % (RR, 0,84; 95% CI, 0,79-0,89), og koronar dødelighet med 23 % (RR, 0,77; 95% CI, 0,71-0,83).
I en nyere analyse for pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom, fant man at statinbehandling reduserte total dødelighet tilsvarende en odds ratio på 0,82, 95% (CI 0,75–0,90) og reduserte risikoen for større kardiovaskulære hendelser tilsvarende odds ratio på 0,69, (95% CI 0,62–0,77)(Naci H m.fl. 2013). Flertallet av pasientene som har inngått i disse studiene og metaanalysene har hatt koronarsykdom, men også pasienter med hjerneslag og perifer aterosklerose er studert.
I en metaanalyse på bruk av statiner perioperativt ved vaskulære (ikke-kardiale) inngrep, er det også funnet betydelige og konsistente gevinster tilsvarende en odds ratio på 0,45 (95% C.I 0,29-0,70) for et sammensatt endepunkt som inkluderte hjerteinfarkt, slag og død (Antoniou GA m.fl. 2015).
En nyere analyse fra Cholesterol Treatment Trialists med fokus på effekter hos kvinner og menn, rapporterte en effekt tilsvarende 21% reduksjon i kardiovaskulære hendelser (RR 0,79) per mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol hos personer med kjent kardiovaskulær sykdom, uten signifikant forskjell mellom kjønnene. Median behandlingstid var ca. 5 år (Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration 2015). Kvaliteten på evidensen vurderes som høy.
Behandlingsgevinsten synes klart relatert til senkningen av LDL-kolesterol, og uten at en klar nedre grense for optimalt LDL-kolesterolnivå er fastslått. I IMPROVE-it studien (Cannon CP m.fl. 2015) ble det vist at oppnådd LDL-kolesterol på 1,4 mmol/l ga lavere risiko for nye kardiovaskulære endepunkter enn LDL-kolesterol på 1,8 mmol/l, men uten synlig effekt på dødelighet.
Nyere studier på tilleggsbehandling med PCSK-9 hemmere viser lavere kardiovaskulære hendelser ved oppnådd LDL-kolesterol på 1,3 mmol/l sammenliknet med 3,0 mmol/l (placebo) (Sabatine MS m.fl. 2015, Robinson JG m.fl 2015). En større randomisert studie på pasienter med kjent hjerte- og karsykdom viste signifikant reduksjon tilsvarende hasard ratio på 0,80 (95% c.i. 0,73-0,88) for et samlet endepunkt bestående av hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær død, når behandling med evolokumab ble gitt versus placebo på toppen av ordinær lipidsenkende behandling (Sabatine MS m.fl. 2017).
For praktiske formål kan målet for den lipidsenkende behandling være å senke LDL-kolesterol til et nivå under 1,8 mmol/l og ytterligere gevinst er sannsynliggjort ved lavere verdier.
Behandling med omega-3 fettsyrepreparater har usikker effekt hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdommer og anbefales ikke brukt rutinemessig, på linje med de europeiske anbefalinger (Piepoli MF m. fl. 2016). Ved særlig høye triglyseridnivåer må slik behandling likevel vurderes slik omtalt i anbefalingen om lipidforstyrrelser.
Bivirkninger
Av alvorlige, sjeldne bivirkninger forekommer rhabdomyolyse. Imidlertid kan det ikke gis et meningsfylt risikoanslag for dette da det er svært sjeldent. I randomiserte studier opptrer ulike muskelplager og CK-stigning ikke signifikant hyppigere enn på placebo (Finegold JA m.fl. 2014), mens økte leverprøver observeres hos 4 (2-7) flere per 1000. I klinisk praksis ses bivirkninger likevel relativt hyppig, og 7-29% av pasientene rapporterer om muskelplager (Erik S. Stroes m.fl. 2015).
Håndtering av statinbivirkninger er nylig omfattende beskrevet i en publikasjon fra den europeiske aterosklerose foreningen (European Atherosclerosis Society) (Erik S. Stroes m.fl. 2015). Statinbehandling gir økt risiko for diabetesutvikling, estimert til en faktor på 1,13 (95 % C.I. 1,03-1,23), ut fra en metaanalyse publisert i 2009 (Rajpathak Swapnil N m.fl. 2009), men varierende fra 9 % til 12 % i andre analyser og noe mer med høydosert behandling (Preiss D m.fl. 2011).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som god, med flere randomiserte studier og store metaanalyser.
Verdier og preferanser
Ut fra dokumentert effekt mot ny sykelighet og død vil personer med kjent hjerte- og karsykdom ha en forventet egeninteresse av forebyggende behandling, som fremstår som større jo høyere den absolutte risikoen er. For personer som har vært symptomfrie i mange år etter en mindre kardiovaskulær episode, kan nytteverdien likevel synes liten, særlig dersom behandling er assosiert med bivirkninger.
Studier har vist at det er stort frafall i statinbehandlingen hos pasienter med kardiovaskulær sykdom, slik at anslagsvis bare 60-75 % tar dette noen år etter en akutt kardiovaskulære hendelse (Erik S. Stroes m.fl. 2015, Chodick G1 2008, Naderi SH m.fl. 2012).
Vi mangler nyere norske data på legemiddeletterlevelse, men i data samlet inn fra allmennpraksis i 2005 ble det funnet at 69,7 % av pasienter med diabetes og kjent hjerte- og kar sykdom var under pågående behandling med statin (Claudi T m.fl. 2008). Årsakene til at 30% var uten statinbehandling kan være sammensatte, men det kan være krevende å formidle informasjon om risiko og gevinst av behandlingen til pasienter.
Mange pasienter ville velge å avstå fra behandling, dersom det var slik at denne ga betydelige bivirkninger (Wouters H m.fl. 2014). Det kan da være problematisk at pasienter kan tilskrive statiner en rekke kroppslige symptomer som ikke nødvendigvis er relatert til behandlingen, slik at legemiddeletterlevelsen blir unødig lav.
Det er viktig at behandlende lege tar bivirkningsproblemer på alvor, og diskuterer dette med pasienten. Pasienten bør få mulighet til å forsøke ulike statiner i ulike doser, gjerne da kombinert med ezetimib dersom kun lavdosert statin tolereres.
Ressurshensyn
Behandling med statiner er i dag svært rimelig, anslagsvis 300-600 kr/år, og krever vanligvis lite oppfølging. Ressurshensyn bør derfor ikke begrense bruken. Behandlingen gir få alvorlige bivirkninger.
Tilleggsbehandling med ezetimib har noe mer kostnader (anslagsvis 12 kr per dag/knapt 5000 kr per år per 2015), men vil snarlig bli rimeligere når kopilegemidler blir tilgjengelige.
Det er foreløpig usikkert i hvilken grad behandling med PCSK-9 hemmere vil være kostnadseffektivt for ulike pasientgrupper, men nye analyser på dette vil komme fortløpende.
Statinbehandling ved etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom har i mange år inngått i anbefalingene fra alle større internasjonale retningslinjer (Task Force Members 2013, Smith SC Jr m.fl. 2011, Perk J m.fl. 2012, Piepoli MF m. fl. 2016).
Beskrivelse av inkluderte studier
Effekten av behandling med statiner er undersøkt i flere metaanalyser på ulike grupper pasienter med kjent hjerte- og karsykdom. I en analyse av effekten ved kjent koronarsykdom fant man at statiner reduserte koronar død og ikke-fatalt hjerteinfarkt med 25 % (relativ risiko [RR], 0,75; 95 % CI, 0,71-0,79), total dødelighet med 16 % (RR, 0,84; 95% CI, 0,79-0,89), og koronar dødelighet med 23 % (RR, 0,77; 95% CI, 0,71-0,83). En annen analyse som også inkluderte personer med andre typer vaskulær sykdom, fant at statinbehandling reduserte total dødelighet tilsvarende en odds ratio på 0,82, 95% (CI 0,75–0,90) og reduserte risikoen for større kardiovaskulære hendelser tilsvarende odds ratio på 0,69, (95% CI 0,62–0,77)(Naci H m.fl. 2013). En analyse fra Cholesterol Treatment Trialists med fokus på effekter hos kvinner og menn, rapporterte en effekt tilsvarende 21% reduksjon i kardiovaskulære hendelser (RR 0,79) per mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol hos personer med kjent kardiovaskulær sykdom, uten signifikant forskjell mellom kjønnene. Median behandlingstid var ca. 5 år (Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration 2015). Kvaliteten på evidensen ble vurdert som høy. Behandlingen gir lite alvorlige bivirkninger.
187. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 doi: 10.1093/eurheartj/eht296 First published online: August 30, 2013.
191. Wilt TJ, Bloomfield HE, MacDonald R, et al. Effectiveness of statin therapy in adults with coronary heart disease. Arch Intern Med 2004 Jul 12;164(13):1427-1436.
192. Naci H, Brugts JJ, Fleurence R, Tsoi B, Toor H, Ades AE. Comparative benefits of statins in the primary and secondary prevention of major coronary events and all-cause mortality: a network meta-analysis of placebo-controlled and active-comparator trials. Eur J Prev Cardiol. 2013; 20(4): 641-57. 10.1177/2047487313480435.
193. Antoniou GA, Hajibandeh S, Hajibandeh S, Vallabhaneni SR, Brennan JA, Torella F. Meta-analysis of the effects of statins on perioperative outcomes in vascular and endovascular surgery.J Vasc Surg. 2015; 61(2): 519-532. 10.1016/j.jvs.2014.10.021..
194. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Fulcher J, O'Connell R, Voysey M, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61368-4. Epub 2015 Jan.
17. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur Heart J. 2016. 37. 2315-2381.
195. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al; IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015 Jun 18;372(25):2387-97. doi: 10.1056/NEJMoa1410489. Epub 2015 Jun 3.
196. Sabatine MS1, Giugliano RP, Wiviott SD, et al.; Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and cardiovascular events. Open-Label Study of Long-Term Evaluation against LDL Cholesterol (OSLER) Investigators. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1500-9. doi: 10.1056/NEJMoa1500858. Epub 2015 Mar 15.
197. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, et al; ODYSSEY LONG TERM Investigators. Efficacy and safety of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J Med. 2015 Apr 16;372(16):1489-99. doi: 10.1056/NEJMoa1501031. Epub 2015 Mar 15.
198. Finegold JA, Manisty CH, Goldacre B, Barron AJ, Francis DP. What proportion of symptomatic side effects in patients taking statins are genuinly caused by the drug? Systematic review of randomized placebocontrolled trials to aid individual patient choice. European Journal of Preventive Cardiology. 2014. 21. 4. 464-474.. 10.1177/2047487314525531.
199. Erik S. Stroes,1,* Paul D. Thompson, Alberto Corsini, Georgirene D. et al European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management Eur Heart J. 2015 May 1; 36(17): 1012–1022. Published online 2015 Feb 18. doi: 10.1093/eurheartj/ehv043.
200. Rajpathak, Swapnil N, MD, DRPH;Kumbhani, Dharam J, MD, SM;Crandall, Jill, MD;Barzilai, Nir, MD;Al. Statin Therapy and Risk of Developing Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis. Diabetes Care. 2009. 32 . 10. 1924-1929.. 10.2337/dc09-0738.
201. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA. 2011; 305(24): 2556-64. 10.1001/jama.2011.860.
202. Chodick G, Shalev V, Gerber Y, Heymann AD, Silber H, Simah V, Kokia E. Long-term persistence with statin treatment in a not-for-profit health maintenance organization: a population-based retrospective cohort study in Israel. Clin Ther. 2008; 30(11): 2167-79. 10.1016/j.clinthera.2008.11.012.
203. Naderi SH, Bestwick JP, Wald DS. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med 2012 Sep;125(9):882-887.
204. Claudi T, Ingskog W, Cooper JG, Jenum AK, Hausken MF. Kvaliteten på diabetesbehandlingen i allmennpraksis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008 Nov 20;128(22):2570-4.
205. Goodyear-Smith F, Kenealy T, Wells S, Arroll B, Horsburgh M. Patients' preferences for ways to communicate benefits of cardiovascular medication. Ann Fam Med. 2011; 9(2): 121-7. 10.1370/afm.1193.
206. Institute for Clinical and Economic Review. PCSK9 inhibitors for treatment of high cholesterol: effectiveness, value, and value-based price benchmarks draft report. Published September 8, 2015.
207. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012 Jul;33(13):1635-1701. Erratum in: Eur Heart J 2012 Sep;33(17):2126.
208. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011 Nov 29;124(22):2458-2473. 10.1016/j.ijcard.2014.07.219. Epub 2014 Aug 5.
209. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al.. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017. Mar 17. doi: 10.1056/NEJMoa1615664. [Epub ahead of print].
210. Wouters H, Van Dijk L, Van Geffen EC m.fl.. Do the benefits of statins outweigh their drawbacks? Assessing patients' trade-off preferences with conjoint analysis. Int J Cardiol. 2014. 176. 3. 1220-1222.
- Ved koronarsykdom med klinisk hjertesvikt under infarktforløpet og/eller ved påvist skade på venstre ventrikkel (ved EF <40%), bør vedvarende behandling med ACE-hemmer tilbys (andrevalg: Angiotensin II-antagonister).
- Ved koronarsykdom uten større skade på venstre ventrikkel bør ACE-hemmer (evt. Angiotensin II-antagonister) vurderes, men gevinsten er mindre klar og må veies mot ulemper knyttet til bivirkninger og polyfarmasi. Slik behandling er mer aktuell jo større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon.
- Etter påvist iskemisk hjerneslag og ved perifer karsykdom har ACE-hemmer (evt. Angiotensin II-antagonister) usikkert dokumentert effekt, og kan derfor ikke anbefales som generell behandling. Ved perifer karsykdom kan ACE-hemmer likevel vurderes, særlig når det foreligger symptomer.
Se også: Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (helsedirektoratet)
ACE-hemmer bør startes når pasienten er hemodynamisk stabil etter et hjerteinfarkt og gis per oralt. Behandling kan også startes i stabil fase senere i forløpet og ved stabil aterosklerotisk hjerte- og kar sykdom. Forsiktig opptrapping over 6 uker anbefales ved pga økt risiko for hypotensjon.
Både blodtrykk, nyrefunksjonsprøver (kreatinin og urinstoff) og elektrolytter bør følges ved oppstart og ved doseøkning. På grunn av dilatasjon av efferente arteriole og redusert filtrasjonstrykk, kan man se opp til 30% stigning i kreatinin etter oppstart av behandling uten at dette tilsier behov for dosereduksjon eller seponering, men dosereduksjon anbefales ved større kreatininstigning eller hyperkalemi. På lang sikt (over år) bevares nyrefunksjonen bedre med ACE-hemmer /Angiotensin II-antagonister selv om man får en initial stigning i kreatinin.
ACE-hemmere
- Ramipril startdose 2,5 mg x 1 i 1 uke, deretter 5 mg i 3 uker før økning til måldose på 10 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt og ved stabil koronarsykdom, ved hjertesvikt og ved hypertensjon. (Ramipril ATC-kode C09A A05)
- Perindopril startdose 2-4 mg x 1, titrert opp til 8 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt og stabil koronarsykdom, og ved hypertensjon. (Perindopril ATC-kode C09A A04)
- Enalapril startdose 2,5 mg x 2, titrert opp til 10 mg x 2 eller 20 mg x 1. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. (Enalapril ATC-kode C09A A02)
- Kaptopril startdose 6,25-12,5 mg x 3, titrert opp til 50 mg x 3. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. Grunnet tungvint administrasjon tre ganger daglig brukes dette lite i langtidsbehandling. (Kaptopriil ATC-kode C09A A01)
Ikke indisert for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt - kun kort tids behandling:
- Lisinopril startdose 2,5 mg-5mg x 1, titrert opp til 20-35 mg dgl.. Kan være aktuell i lav dose ved hjertesvikt hos eldre og ved nedsatt nyrefunksjon. (Lisinopril ATC-kode C09A A03)
- Zofenopril startdose 7,5 mg x 2, titrert opp til 30 mg x 2. Indisert ved hypertensjon og tidlig behandling etter hjerteinfarkt. (Zofenoprill ATC-kode C09A A15)
Angiotensin II-antagonister
- Telmisartan startdose 40 mg x1, titrert opp til 80 mg daglig. Indisert for generell kardiovaskulær forebygging ved kjent kardiovaskulær sykdom og hypertensjon. (Telmisartan ATC-kode C09C A07)
- Kandesartan startdose 4-8 mg x 1, titrert opp til 32 mg daglig. Indisert ved hypertensjon og hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt. (Kandesartan ATC-kode C09C A06)
- Valsartan startdose 20-80 mg x 1, titrert opp til 160 mg x 2 (alternativt 320 mg x 1). Indisert ved hypertensjon og hjertesvikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt.(Valsartan ATC-kode C09C A03)
- Losartan startdose 12,5- 50 mg x 1, titrert opp til 100-150 mg daglig. Indisert ved hjertesvikt, hypertensjon og til forebygging ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon, men ikke for generell kardiovaskulær forebygging etter infarkt.(Losartan ATC-kode C09C A01)
Kun indisert ved hypertensjon eller ved hypertensjon og nyresykdom/diabetes:
- Olmesartan startdose 10 mg, titrert opp til 40 mg daglig. Kun indisert ved hypertensjon.(Olmesartan ATC-kode C09C A08)
- Irbesartan startdose 75 mg, titrert opp til 300 mg daglig. Kun indisert ved hypertensjon og nyresykdom/diabetes.(Irbesartan ATC-kode C09C A04)
- Eprosartan 600 mg. Kun indisert ved hypertensjon.(Eprosartan ATC-kode C09C A02)
Risikoen for nye kardiovaskulære hendelser, hjertesvikt og arytmi er klart høyere for pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt, og særlig ved større skade på myokard (hjertemuskelen). Økt risiko for alle typer kardiovaskulære hendelser foreligger også etter iskemisk hjerneslag og ved påvist perifer aterosklerose. For slike pasienter er optimal sekundærforebygging svært viktig for prognosen. Behandling med ACE-hemmer og i noe mindre grad Angiotensin II-antagonister er undersøkt både etter gjennomgått hjerteinfarkt, ved hjerneslag og ved perifer aterosklerose. Ved gjennomgått hjerteinfarkt med skade på venstre ventrikkel og/eller klinisk tegn på hjertesvikt viser studier klart gunstig effekt av behandling med slike legemidler, både på risikoen for kardiovaskulær død og andre kardiovaskulære hendelser (NICE 2013). Etter mindre og ukompliserte hjerteinfarkt (uten tegn til skadet venstre ventrikkel) er effekten mindre tydelig og ikke signifikant når det gjelder total dødelighet, men behandlingen gir en signifikant reduksjon i størrelsesorden 20% for en sum av kardiovaskulære hendelser inkludert kardial død, og lignende effekt ses ved stabil hjerte- og kar sykdom. Behandling med ACE-hemmer må derfor vurderes hos alle med kjent koronarsykdom og er et viktig tiltak etter større hjerteinfarkter og tilfeller komplisert med hjertesvikt. Slik behandling er mer aktuell jo større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon.
Det er mindre dokumentasjon for å anbefale ACE-hemmer ved perifer aterosklerose, men noen retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling, og mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. Circulation 2013).
Etter påvist iskemisk hjerneslag har ACE-hemmere (evt. Angiotensin II-antagonister) usikkert dokumentert effekt, og bruk vil da oftest være aktuell dersom det foreligger en tilleggsindikasjon som diabetes, nyreskade eller hypertensjon.(Se helsedirektoratets egne retningslinjer for behandling av hjerneslag).
Behandling med ACE-hemmere og Angiotensin II-antagonister kan gi bivirkninger som tørrhoste (kun ACE-hemmere), hypotensjon, nyresvikt, hypokalemi og svært sjelden angioødem, men de gunstige effekter vurderes som klart større enn ulempene. Dette kostnad-nytte forholdet er likevel mest gunstig jo mer alvorlig pasientens tilstand og prognose er.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Bruk av ACE-hemmer (og i mindre grad Angiotensin-II antagonister), er undersøkt i en rekke studier etter akutt hjerteinfarkt. Resultatene synes å avhenge av hvorvidt det er et ukomplisert forløp uten tegn til skade på hjertets pumpefunksjon, eller om det er klinisk hjertesvikt i forløpet, eventuelt tegn til skadet venstre ventrikkel (redusert ejeksjonsfraksjon (EF)).
Etter hjerteinfarkt med tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: De britiske NICE-retningslinjer (NICE 2013) har i en metaanalyse inkludert 9 randomiserte studier med 10458 personer med hjerteinfarkt og redusert venstre ventrikkelfunksjon og konkludert med at behandling med ACE-hemmer reduserte total dødelighet med 16 % (relativ risiko (RR) 0,84;95 % konfidensintervall (KI) 0,78-0,90. I en tilsvarende analyse av 7 studier med 10392 personer var det 16 % reduksjon i antall nye hjerteinfarkt (RR 0,84;95 % KI 0,73-0,95).
Etter hjerteinfarkt uten tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: Analysen utført av NICE-retningslinjer fant ingen effekt på totaldødeligheten, mens en analyse av 2 studier med til sammen 7910 personer fant 21 % reduksjon for i hjertedød, hjertestans og ikke-dødelig hjerteinfarkt sett under ett (RR 0,79;95 % KI 0,69-0,90).
Ved stabil aterosklerotisk hjerte- og karsykdom: NICE-gjennomgangen summerte resultatene i de to viktigste studiene med behandling i mer enn 12 måneder (Yusuf S m.fl. 2000, Fox KM m.fl. 2003), og fant at ACE-hemmer ga 21 % lavere forekomst av død av hjertesykdom (RR 0,79; 95 % KI 0,71-0,89).
Etter gjennomgått iskemisk hjerneslag: Effekt av behandling med ACE-hemmer eller Angiotensin II-antagonist ikke sikkert dokumentert (Kernan WN 2014), og en studie på Angiotensin-II antagonisten telmisartan etter hjerneslag viste ingen sikker gevinst (Yusuf S m.fl.2008).
Ved perifer karsykdom: Det er sparsom dokumentasjon for bruk av ACE-hemmer, men amerikanske retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling. Behandling anses mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. 2013).
Ulemper
Ifølge NICE-retningslinjen øker ACE-hemmere risikoen for nyresvikt (RR 1,27 ;95 % KI 1,0-1,61) og risikoen for hypotensjon (RR 1,45; 95 % KI 1,24-1,69). Det ble også funnet økt risiko for svimmelhet/synkope (RR 1,17; 95 % KI 1,09-1,26) (NICE 2013). I to randomiserte kliniske studier med tilsammen 19989 personer med alle grader av redusert venstre ventrikkelfunksjon ble det ikke funnet sikker økning av risiko for hyperkalemi (NICE 2013).
ACE-hemmere kan gi tørrhoste og annen intoleranse hos 5-20% av pasientene (Caldeira D m.fl. 2012) og førte til seponering av medikamentet hos 3,9% av pasientene i en større analyse (Brugts JJ m.fl. 2014).
Risikoen for intoleranse for Angiotensin II-antagonister er derimot ikke signifikant forskjellig fra placebo (Caldeira D m.fl. 2012).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen varierer for de ulike grupper av pasienter, men er av NICE-gjennomgangen oftest vurdert som lav til moderat.
Verdier og preferanser
ACE-hemmere tolereres som regel godt, og har vanligvis lite subjektive bivirkninger bortsett fra tørrhoste. Grunnet gunstig effekt på viktige endepunkter som dødelighet, nytt hjerteinfarkt og hjerneslag, vil pasienter forventes å ønske behandling, tross noe økt risiko for nyresvikt, hypotensjon, svimmelhet og besvimelser. Ved små hjerteinfarkt og ukomplisert forløp kan fordelene imidlertid fortone seg som små. For pasienter som er uten plager fra sin hjertesykdom og som opplever subjektive bivirkninger, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene.
Ressurshensyn
Legemiddelkostnadene ved ACE-hemmer behandling er lav, mens oppfølging og kontroll kan kreve noe ressurser. Det er mangelfull dokumentasjon om kostnad-nytte forhold når det gjelder behandling med ACE-hemmere. En tidligere analyse konkluderte med godt kostnad-nytte forhold når risikoen for nye kardiovaskulære hendelser lå ved 7% over 5 år, selv om legemiddelet på dette tidspunkt var betydelig dyrere enn i dag (NICE 2013). Legemiddelet ble derfor vurdert som kostnadseffektivt også ved lavere risiko (f. eks. 3%) ut fra dagens legemiddelkostnader (NICE 2013), og risiko over 3% foreligger vanligvis hos pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt. Ressursmessige forhold bør derfor ikke begrense bruken.
Beskrivelse av inkluderte studier
Behandling med ACE-hemmer og i noe mindre grad Angiotensin II-antagonister er undersøkt både etter gjennomgått hjerteinfarkt, ved iskemisk hjerneslag og ved perifer aterosklerose. Ved gjennomgått hjerteinfarkt med skade på venstre ventrikkel og/eller klinisk tegn på hjertesvikt viser oppsummert forskning (NICE 2013, hoveddokumentasjon) klar gunstig effekt på total dødelighet med 16 % (relativ risiko (RR) 0,84;95 % konfidensintervall (KI) 0,78-0,90, og en 16 % reduksjon i antall nye hjerteinfarkt (RR 0,84;95 % KI 0,73-0,95). Etter mindre og ukompliserte hjerteinfarkt (uten tegn til skadet venstre ventrikkel) fant man derimot ingen effekt på totaldødeligheten, men en effekt på et samlet endepunkt bestående av hjertedød, hjertestans og ikke-dødelig hjerteinfarkt sett under ett (RR 0,79;95 % KI 0,69-0,90).
Ved stabil hjerte- og kar sykdom rapporteres i NICE-gjennomgangen en 21 % lavere forekomst av død av hjertesykdeom (RR 0,79; 95 % KI 0,71-0,89). Etter gjennomgått iskemisk hjerneslag er effekt av behandling med ACE-hemmer eller Angiotensin-II antagonist ikke sikkert dokumentert.
Det er sparsom dokumentasjon for bruk av ACE-hemmer ved perifer aterosklerose, men amerikanske retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling. Behandling anses mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. Circulation 2013).
Ifølge NICE-retningslinjen øker ACE- hemmere risikoen for nyresvikt (RR 1,27 ;95 % KI 1,0-1,61) og risikoen for hypotensjon (RR 1,45; 95 % KI 1,24-1,69). Det ble også funnet økt risiko for svimmelhet/synkope (RR 1,17; 95 % KI 1,09-1,26) (NICE 2013). ACE-hemmere kan gi tørrhoste og annen intoleranse hos 5-20% av pasientene (Caldeira D m.fl. 2012), og kan da ofte erstattes av Angiotensin II-antagonist.
Vi anbefaler behandling med ACE-hemmer, eventuelt (som 2. valg) Angiotensin-II antagonist, til alle pasienter med hjerteinfarkt og tegn til skade på venstre ventrikkel eller klinisk svikt. Ved koronarsykdom uten større skade på venstre ventrikkel bør slik behandling også vurderes, men gevinsten er mindre klar og må veies mot ulemper knyttet til bivirkninger og polyfarmasi. Slik behandling er mer aktuell ved større grad av risiko, som ved diabetes og hypertensjon. Etter påvist hjerneslag og ved perifer karsykdom har ACE-hemmer (evt. Angiotensin II-antagonister) usikkert dokumentert effekt, men bør likevel vurderes, særlig ved symptomatisk perifer aterosklerose.
211. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM et al. Management of patients with peripheral artery disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations). A report from the American Collegeof Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practise guidelines. Circulation 2013; 127: 1425-1443.
212. Brugts JJ, Arima H, Remme W, et al. The incidence and clinical predictors of ACE-inhibitor induced dry cough by perindopril in 27,492 patients with vascular disease. Int J Cardiol. 2014 Oct 20; 176: 718-23.
213. Caldeira D, David C, Sampaio C. Tolerability of angiotensin-receptor blockers in patients with intolerance to angiotensin-converting enzyme 8.inhibitors: a systematic review and meta-analysis. Am J Cardiovasc Drugs. 2012; 12: 263-77. 10.2165/11599990-000000000-00000..
214. Fox KM; EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003; 362: 782-8.
215. National Institute for Health and Care Excellence: Clinical Guidelines . MI - secondary prevention-Secondary prevention in primary and secondary care for patients following a myocardial infarction Partial update of NICE CG48. Methods, evidence and recommendations. November 2013 London: Royal College of Physicians (UK); 2013 Nov.2014; 45:2160-2236.
216. Savarese et al. Meta-Analysis Reporting Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2013;61:131–42.
217. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011 Nov 29;124(22):2458-2473.
218. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013 doi: 10.1093/eurheartj/eht296 First published online: August 30, 2013.
219. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342(3): 145-53.
220. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al.; PRoFESS Study Group. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med. 2008;359:1225-37.
221. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2014; 45: 2160-2236.
- Ved akutt koronarsykdom bør behandling med betablokker startes når pasienten er hemodynamisk stabil og fortsettes i 1-3 år ved ukompliserte tilfeller.
- Livslang eller langvarig behandling bør tilbys ved større infarktskader og ved anginasymptomer eller systolisk hjertesvikt.
- Betablokker har ingen rutinemessig plass etter påvist iskemisk hjerneslag eller ved perifer karsykdom, men kan benyttes som en del av behandlingsopplegget ved hypertensjon.
Se også Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag
Betablokkerbehandling bør startes når pasienten er hemodynamisk stabil, med lav startdose som titreres opp gradvis ut fra toleranse. Ofte vil hjertefrekvensen være veiledende for titreringen, og puls under 70 slag per minutt har vært anbefalt (Rosenson RS m.fl. 2016). Titreringen bør ellers ha som mål å komme opp til doser tilsvarende de som er brukt i studiene av betablokker etter hjerteinfarkt.
- Metoprolol depot (Selo-Zok) 12,5-50 mg x 1-2 som titreres opp mot 200 mg per døgn. (Metoprolol ATC-kode C07A B02)
- Atenolol 25-50 mg x 1-2, titreres opp mot 100 mg per døgn.(Atenolol ATC-kode C07A B03)
- Karvedilol 12,5 x 1-2, titreres opp mot 50 mg per døgn. (Karvedilol ATC-kode C07A G02)
- Bisoprolol 1,25-2,5 mg x 1, titreres opp mot 10 mg per døgn. (Bisoprolol ATC-kode C07A B07)
- (Propanolol 20-40 mg 3-4 ganger daglig, titreres mot 160 mg per døgn - anbefales i liten grad grunnet tungvinn administrering) (Propanolol ATC-kode C07A A05)
- (Metoprolol 50 mg x 1-2. Mest aktuelt som startbehandling på sykehus Titreres opp mot 200 mg /døgn, brukes i liten grad for vedlikeholdsbehandling) (Metoprolol ATC-kode C07A B02)
Ved nedsatt venstre ventrikkelfunksjon og hjertesvikt er lavere startdose og forsiktig opptrapping nødvendig for å unngå forverring av hjertesvikt, men måldosene er de samme.
Som absolutte kontraindikasjoner regnes kardiogent sjokk, tilstedeværende bronkospasme, alvorlig bradykardi og AV-blokk grad 2 eller 3 (med mindre pasienten har pacemaker) og dekompensert (ukontrollert) hjertesvikt (Rosenson RS m.fl. 2016).
Ved avslutning av behandling bør dosen betablokker trappes ned gradvis før seponering for å redusere risikoen for refleks-takykardi og økt angina.
Risikoen for nye kardiovaskulære hendelser, hjertesvikt og arytmi er klart høyere for pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt, og særlig ved større skade på myokard (hjertemuskelen). Økt risiko for alle typer kardiovaskulære hendelser foreligger også etter iskemisk hjerneslag og ved påvist perifer aterosklerose. Optimal sekundærforebygging har stor betydning for prognosen etter en kardiovaskulær hendelse, men er noe ulik for de forskjellige typer hjerte- og karsykdom. Betablokkere er hovedsakelig dokumentert ved gjennomgått hjerteinfarkt og stabil koronarsykdom. Oppsummert forskning (NICE 2013) viser at behandling med betablokker trolig gir en viss reduksjon av totalmortalitet, og en signifikant reduksjon i død av hjertesykdom og plutselig død. Behandlingen gir videre redusert risiko for re-infarkt (nytt hjerteinfarkt), mens det ikke kan påvises reduksjon i hjerneslag.
De gunstige effekter synes å være størst ved stor hjertemuskelskade og ved kliniske tegn til hjertesvikt, og livslang behandling er da svært viktig for prognosen. Ved mindre infarktskade synes effekten hovedsakelig tilstede den første tiden etter infarktet, og det ikke funnet overbevisende data for behandling utover 3 år etter et hjerteinfarkt. Det er heller ikke dokumentert gunstig effekt av rutinemessig behandling med betablokkere hos pasienter med perifer aterosklerose eller gjennomgått hjerneslag (se også egen retningslinje for behandling av hjerneslag).
Fordeler og ulemper
Fordeler
Betablokkerbehandling ved akutt koronarsykdom (hjerteinfarkt) har vært undersøkt i studier helt siden 1970-tallet. Behandlingen starter som regel noen dager etter hjerteinfarktet, men i noen tilfeller i akuttfasen, til dels med intravenøs administrasjon. Intravenøs behandling må anses som sykehusbehandling og er ikke nærmere omtalt i denne anbefalingen. Anbefalingen gjelder altså vedvarende behandling som er startet når pasienten er hemodynamisk stabil, det vil si dager etter den akutte hendelsen, ofte definert som fra 72 timer og senere.
I en metaanalyse fra 2014 ble 60 studier med tilsammen 102.003 pasienter vurdert (Bangalore S m.fl. 2014). Forfatterne delte resultatene inn i henhold til hvorvidt studien var gjennomført før eller etter reperfusjonsbehandling ble vanlig. I de eldre studiene reduserte betablokker total dødelighet med 14 % (relativ risiko(RR) 0,86; (95% konfidensintervall (KI) 0,79-0,94), og kardiovaskulær dødelighet med 13 % (RR 0,87; (95% KI 0,78-0,98), mens det ikke var noen effekt på total dødelighet i nyere studier (RR 0,98; (95% KI 0,92-1,05).
Behandling med betablokker ga imidlertid både i eldre og nyere studier en reduksjon i anginaplager samt redusert risiko for nytt infarkt på omkring 15%, med RR 0,78; 95% KI, 0,62-0,97 i de eldre studier og RR 0,72; 95% KI 0,62-0,83 i de nyere. I de nyere studiene ble disse effektene hovedsakelig sett de første 30 dager etter akutt koronarsykdom (Bangalore S m.fl. 2014).
De britiske NICE retningslinjene har i 2013 studert effekten av betablokker etter akutt koronarsykdom og inkluderte 14 studier med 17642 pasienter hvor behandlingen var startet etter 72 timer (NICE guidelines 2013). Oppsummeringen viste at behandling med betablokker trolig gir en viss reduksjon av totalmortalitet. I samme oppsummering (NICE guidelines 2013) fant man i 12 studier med 16394 pasienter en reduksjon i død av hjertesykdom og plutselig død. Videre ble det i 13 av studiene som inkluderte 17089 personer funnet redusert risiko for re-infarkt, mens det ikke var tegn til reduksjon i hjerneslag. Kvaliteten på dokumentasjonen ble generelt vurdert som lav.
Bruk av betablokker til pasienter med hjerte- og karsykdom er mangelfullt studert ved andre tilstander enn akutt koronarsykdom. Det finnes ingen dokumentert gevinst på kardiovaskulær dødelighet ved stabil angina (Henneken CH m.fl. 2016, Bangalore S m.fl. 2012, Ferrari R 2013). I mangel av dokumentasjon ved stabil angina, hjerneslag og perifer karsykdom (Kernan KW m.fl. 2014, Andersson JL m.fl 2013), er det ikke grunnlag for anbefaling om rutinemessig sekundærforebyggende bruk ved andre hjerte- og kartilstander enn akutt koronarsykdom.
Ulemper
I akuttfasen av hjerteinfarkt kan behandling med betablokker gi økt risiko for bradykardi og AV-blokk, forverret hjertesvikt og bronkospasme (Rosenson RS m.fl. 2016), hvilket som oftest vil opptre under sykehusopphold.
Den britiske oppsummeringen fra 2013 (NICE guidelines) viste at betablokker kan gi økt forekomst av svimmelhet og bradykardi, mens det ikke var sikre holdepunkter for økt forekomst av muskelsvakhet, drømmer/mareritt eller nedsatt seksuallyst.
En metaanalyse av betablokker i hypertensjonsbehandling viste svært beskjeden økning av bivirkninger svarende til 18 flere tilfeller med muskelsvakhet per 1000 behandlede (1 tilfelle per 57 behandlede per år), 5 per 1000 tilfeller av seksual dysfunksjon (1 tilfelle per 199 behandlede per år), mens det ikke ble funnet økt tendens til depressive symptomer (Ko DT m.fl. 2002).
Kliniske erfaringer fra betablokkerbehandling hos pasienter med koronarsykdom og høyt blodtrykk tilsier likevel at mange pasienter opplever bivirkninger som følelse av nedsatt fysisk kapasitet, kalde hender og føtter, søvnforstyrrelser, nedsatt seksualfunksjon og noen ganger vektøkning.
Kvalitet på dokumentasjonen
Vurdert som svak, basert på vurderingen i fra NICE 2013
Verdier og preferanser
Betablokkerbehandling gitt i forbindelse med hjerteinfarkt tolereres som regel godt, og kan gi pasienten mindre plager med hjertebank og angina. Redusert risiko for nytt hjerteinfarkt og redusert dødelighet den første tiden etter akutt koronarsykdom vil trolig være viktige fordeler for pasienten. Ved små hjerteinfarkt og ukomplisert forløp kan fordelene imidlertid fortone seg som små. For pasienter som er uten plager fra sin hjertesykdom og opplever subjektive bivirkninger, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene.
Ressurshensyn
Behandling med betablokker er i dag rimelig, men krever noe oppfølging i forhold til monitorering av bivirkninger og dosering. En økonomisk analyse for et preparat (carvedilol) konkluderte med at behandlingen var kostnadseffektiv når slik behandling ble gitt etter hjerteinfarkt (NICE guidelines 2013). Ressurshensyn behøver derfor ikke begrense bruken.
Beskrivelse av inkluderte studier
Betablokkerbehandling ved akutt og kronisk koronarsykdom har vært studert i over 35 år, og en del studier tar for seg intravenøs behandling gitt umiddelbart etter sykehusinnleggelse for hjerteinfarkt. Denne anbefalingen omtaler ikke slik behandling, men gjelder den vedvarende tablettbehandling som startes når pasienten er hemodynamisk stabil, samt behandling i etterfølgende år. I metaanalyser på behandling i stabil fase etter akutt infarkt synes effekten i eldre studier mer uttalt enn i de nyere, noe som antas å henge sammen med at øvrig behandling, kanskje særlig akutt revaskularisering og lipidsenkende behandling, har bidratt til betydelig bedret prognose for infarktpasienter.
De britiske NICE retningslinjene har i 2013 studert effekten av betablokker etter akutt koronarsykdom med 14 inkluderte studier hvor behandlingen var startet etter 72 timer (NICE guidelines 2013). Oppsummeringen viste at behandling med betablokker trolig gir en viss reduksjon av totalmortalitet. I samme oppsummering fra 12 studier, fant man en reduksjon i død av hjertesykdom og plutselig død. Videre ble det i 13 av studiene som inkluderte 17089 personer funnet redusert risiko for re-infarkt, mens det ikke var tegn til reduksjon i hjerneslag. Det er i øvrig litteratur ikke funnet overbevisende data for behandling utover 3 år etter et hjerteinfarkt, og ikke evidens for effekt hos pasienter med perifer aterosklerose eller gjennomgått iskemisk hjerneslag.
I akuttfasen av hjerteinfarkt kan behandling med betablokker gi økt risiko for bradykardi og AV-blokk, forverret hjertesvikt og bronkospasme (Rosenson RS m.fl. 2016), hvilket imidlertid som regel opptrer under sykehusoppholdet. Den britiske oppsummeringen fra 2013 (NICE guidelines) viste at betablokker kan gi økt forekomst av svimmelhet og bradykardi, mens det ikke var sikre holdepunkter for økt forekomst av muskelsvakhet, drømmer/mareritt eller nedsatt seksuallyst, selv om dette rapporteres jevnlig i klinisk praksis.
221. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 2014; 45: 2160-2236.
222. Anderson JL, Halperin JL, Albert NM et al. Management of patients with peripheral artery disease (Compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations). A report from the American Collegeof Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practise guidelines. Circulation 2013; 127: 1425-1443.
223. Bangalore S, Steg G, Deedwania P, et al. β-blocker use and clinical outcomes in stable outpatients with and without coronary artery disease. JAMA 2012 Oct 3;308(13):1340-1349.
224. Bangalore S, Makani H, Radford M, et al. Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Am J Med. 2014 Oct; 127(10): 939-53. 10.1016/j.amjmed.2014.05.032.
225. Ferrari R. Revising common beliefs in the management of stable CAD. Nat Rev Cardiol 2013 Feb;10(2):65-66.
226. Hennekens CH, Lopez-Sendon J, et al. UpToDate. Prevention of cardiovascular disease events in those with established disease or at high risk. Literature review current through: Feb 2016. | This topic last updated: Mar 10, 2016.
227. Rosenson RS, Reeder GS, Kennedy HL, et al. UpToDate. Acute myocardial infarction: Role of beta blocker therapy Literature review current through: Feb 2016. | This topic last updated: Jan 04, 2016.
228. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation 2011 Nov 29;124(22):2458-2473..
229. Task Force Members, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013. 10.1093/eurheartj/eht296.
230. The Norwegian Multicenter Study Group. Timolol-induced reduction in mortality and reinfarction in patients surviving acute myocardial infarction. N Engl J Med 1981; 304: 801-807.
231. Ko DT, Hebert PR, Coffey CS, m.fl.. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. 2002. 288. 3. 351-357.
232. NICE Guidance:. Myocardial infarction: cardiac rehabilitation and prevention of further cardiovascular disease. Clinical guideline. 2013. CG172. Published date: November 2013. https://www.nice.org.uk/guidance/cg172/resources.
- Tilby medikamentell blodtrykksbehandling ved påvist hjerte- og karsykdom som koronarsykdom, hjerneslag, hjertesvikt, arytmi, klaffefeil og aortaaneurismer når blodtrykket er ≥140/90 mmHg.
- Valg av medikament og intensitet av behandlingen må tilpasses den underliggende sykdomstilstand, men det generelle behandlingsmål er blodtrykk <140/90 mmHg.
Ved mange (men ikke alle) kardiovaskulære tilstander vil medikamenter med blodtrykksregulerende virkning være indisert på grunn av den underliggende sykdommen, uavhengig av blodtrykket. Dette gjelder bl.a. betablokkere og ACE-hemmere (alternativt Angiotensin II antagonister) ved gjennomgått infarkt og ved hjertesvikt, og ved alvorlig svikt med nedsatt venstre ventrikkelfunksjon vil også aldosteronantagonister og loop-diuretika oftest inngå. For noen pasienter med angina eller rytmeforstyrrelser vil også kalsiumblokkere inngå i behandlingen, uavhengig av blodtrykket.
Det vil derfor være hensiktsmessig å avvente vurdering av spesifikk ytterligere blodtrykkssenkende medikasjon til slik øvrig behandlingen er ferdig opptitrert og tilpasset.
Selve blodtrykksnivået kan ofte være betydelig forskjellig under en sykehusinnleggelse sammenliknet med det som etablerer seg når pasienten kommer i vanlig funksjon etter utskrivelsen. Det vil derfor være viktig å gjennomføre nøyaktig blodtrykkskontroll etter noen uker til måneder. Europeiske data viser at en stor andel av pasienter med gjennomgått hjerte- og karsykdom ikke har adekvat blodtrykkskontroll (Kotseva K m.fl 2015).
Ved gjentatt blodtrykk ≥140/90 mmHg bør spesifikk blodtrykksbehandling startes. Valg av preparat og dose må tilpasses underliggende tilstand og allerede igangsatt medikasjon. Nærmere veiledning om valg av preparat, ekstra indikasjon og kontraindikasjoner fremkommer i tabell 1 i anbefalingen om medikamentell blodtrykksbehandling som primærforebygging. Ved hjertesvikt med bevart ejeksjons fraksjon (HFpEF) finnes det foreløpig lite dokumentasjon på spesifikk behandling, men adekvat kontroll av blodtrykket anses som svært viktig (Kanwar M m.fl. 2016).
Det generelle behandlingsmål er BT < 140/90 mmHg, men flere internasjonale retningslinjer angir at noe lavere blodtrykksmål, tilsvarende 130/80 kan være fordelaktig for noen pasientgrupper, f. eks. etter hjerneslag (Mancia G m. fl. 2013, Rosendorff C m. fl. 2015).
Høyt blodtrykk representerer en av de viktigste årsaker til hjerte- og karsykdom. Hypertensjon gir ikke bare økt risiko for hjerneslag og hjerteinfarkt, men er en hovedårsak til utvikling av hjertesvikt, arytmi, inkludert atrieflimmer, og medvirker til utvikling av klaffefeil, samt annen karsykdom. Når hjerte- og karsykdom allerede foreligger, gir det også økt risiko for nye komplikasjoner. Adekvat blodtrykkskontroll inngår som en sentral faktor i håndteringen for å unngå nye komplikasjoner med mer spesifikk rettet behandling og valg av preparat ut fra de gitte tilstander som foreligger.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Medikamentell blodtrykksbehandling er en sentral del av håndteringen hos pasienter med ulike former for hjerte- og karsykdom, og et viktig bidrag til å forhindre forverring av den underliggende tilstand og andre kardiovaskulære komplikasjoner (Mancia G m.fl. 2013, Rosendorff C m.fl. 2015, Katsanos AH m.fl. 2017). Blodtrykksbehandling gir tilsvarende relativ risikoreduksjon hos personer med kjent hjerte- og karsykdom som ved primærforebygging, men grunnet høyere absolutt risiko blir den absolutte gevinsten større.
I en stor metaanalyse ble det hos personer med kjent koronarsykdom funnet at en reduksjon i blodtrykk på 10/5 mmHg (systolisk/diastolisk) ga en relativ risikoreduksjon (RR) på 0,76 (95 % c.i. 0,68-0,86) for nye koronare hendelser og en RR på 0,65 (0,53-0,80) for hjerneslag (Law MR m.fl. 2009). Tilsvarende ble det hos personer med kjent hjerneslag sett RR på 0,79 (0,73-1,00) for koronare hendelser og RR på 0,66 (0,56-0,79) for hjerneslag. Risikoen for total død ble i denne analysen redusert med RR 0,86 (0,89-0,90) hos personer med kjent koronarsykdom og ikke-signifikant med RR 0,91 (0,83-1,01) hos personer med gjennomgått hjerneslag.
Ulemper
Ulike blodtrykksmidler har spesifikke bivirkninger og kontraindikasjoner som er nærmere beskrevet i denne retningslinjen under anbefalingen om primærforebyggende blodtrykksbehandling. Behandlingen må derfor tilpasses underliggende tilstander, komorbiditet, bivirkninger og kontraindikasjoner slik dette er anført i egen tabell.
Viktige bivirkninger av blodtrykksbehandlinger ortostatisk svimmelhet, påvirkning av hjerteledning (AV-blokk), endringer i nyrefunksjon, væske- og elektrolyttbalanse og glukoseregulering, påvirkning av seksualfunksjon, vekt, hoste, kalde hender og føtter, og tretthet/muskelsvakhet (fatigue).
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten vurderes som god når det gjelder sekundærforebygging etter hjerteinfarkt og slag, men mer mangelfull for andre kardiovaskulære tilstander.
Verdier og preferanser
Pasienter som allerede har opplevd hjerte- og kar sykdom vil ønske størst mulig reduksjon av risikoen for nye hendelser, men mange har likevel motforestillinger mot å måtte ta tallrike legemidler daglig. For pasienter som er uten plager fra sin hjerte- og karsykdom og opplever subjektive bivirkninger av behandlingen, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene. Studier viser at 30-40% av pasienter med kjent hjerte- og karsykdom ikke tar forskrevne legemidler (Chowdury R m.fl. 2013). Å ta pasienten med på råd er som alltid en forutsetning (Barry MJ m.fl. 2012), og forutsetter adekvat informasjon om risiko og ulemper med og uten behandling (Martin SS m.fl. 2013).
Blodtrykksbehandling er viktig med tanke på reduksjon av senere hjerneslag, og risikoen ved manglende blodtrykkskontroll må derfor forklares. En del opplever ulike kroppslige symptomer etter en kardiovaskulær hendelse, som da på usikkert grunnlag tilskrives medisineringen. Med en nøyaktig gjennomgang og tilpasning av behandlingen, vil man oftest kunne gi pasienten et behandlingsregime som både gir tilstrekkelig beskyttelse og lite plager i det daglige.
Ressurshensyn
Alle de viktigste medikamenter for blodtrykksbehandling er i dag rimelige i pris, og behandlingen vil være enda mer kostnadseffektiv i sekundærforebygging sammenliknet med primærforebygging. Ressursmessige forhold bør derfor ikke begrense bruken.
133. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomized trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. Br Med J. 2009. 338. b1665.
233. Chowdhury R, Khan H, Heydon E, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J. 2013 Oct; 34(38): 2940-8. 10.1093/eurheartj/eht295.
234. Kotseva K, Woods D, DeBacquer D et al. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur JPrev Cardiol; 2016 Apr 23 (&); 636-438. 10.1177/2047487315569401.
235. Katsanos AH, Filippatou A, Manios E m.fl.. Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention: A Systematic Review and Metaregression Analysis of Randomized Clinical Trials. Hypertension. 2017. 69. 1. 171-179..
236. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M m.fl.. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Circulation. 2015. 131. 19. e435-e470.
237. Barry MJ, Edgman-Levitan S m.fl.. Shared decision making--pinnacle of patient-centered care. N Engl J Med. 2012. 366. 9. 780-781..
238. Martin SS, Sperling LS, Blaha MJ m.fl.. Clinician-patient risk discussion for atherosclerotic cardiovascular disease prevention: importance to implementation of the 2013 ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2015. 65. 13. 1361-1368..
239. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K m.fl.. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2013. 34. 28. 2159-2219..
240. Kanwar M, Walter C, Clarke M, Patarroyo-Aponte M. Targeting heart failure with preserved ejection fraction: current status and future prospects. Vasc Health Risk Manag. 2016. 12:. 129-141..
Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018