Kapittel 6Legemidler ved sekundærforebygging etter påvist hjertesykdom, aterosklerose og iskemisk hjerneslag

Metaanalyser viser at acetylsalicylsyre (ASA) i doser fra 75 til 300 mg gir knapt 20% reduksjon i vaskulære hendelser i sekundærforebygging, med en absolutt risikoreduksjon i alvorlige kardiovaskulære hendelser på 1,5% per år (67% versus 82% , p<0.0001) (Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration 2009). Effekten er består i en reduksjon i hjerneslag på 0,5% per år (2,08% vs 2,54%, p=0.002) og en reduksjon i koronare hendelser på 1% per år (4,3% versus 5,3%, p<0.0001).

En tilsvarende metaanalyse på effekten av sekundær profylakse hos 17000 pasienter fra 16 randomiserte studier konkluderer med at behandling av 1000 pasienter i 5 år med acetylsalisylsyre, vil gi 13 færre dødsfall (95% konfidens interval (CI) 24 til -1), 37 færre ikke-dødelig hjerteinfarkt (95% CI 47 - 23) og 26 færre hjerneslag (95% CI 39 - 11) sammenliknet med ingen behandling (Vandvik PO1 m.fl. 2012).
Behandlingen vil imidlertid medføre en økning på 25 tilfeller (95% CI 4-71 tilfeller) av alvorlige ekstrakranielle blødninger, hovedsakelig gastrointestinale (Vandvik PO1 m.fl. 2012). ASA i sekundærprofylakse ga videre en økning versus placebo i antall hemorragiske slag (hjerneblødninger) tilsvarende 36 versus 19 per 43000 personår, det vil si knapt 1 per tusen behandlede per år (0,079%) (ATT 2009). Antall dødsfall pga hjerneblødning var 24 tilfeller mot 12 på placebo, tilsvarende 0,5 tilfeller per 1000 per år (ATT 2009). Blødningsrisikoen ved andre platehemmere er også på linje med det som observeres ved ASA.

Fordelene anses som klart større enn ulempene ved sekundærprofylakse, og slik behandling er anbefalt rutinemessig i internasjonale retningslinjer, både når det gjelder koronar hjertesykdom, trombotiske hjerneslag, og perifer karsykdom (3-7).

Alternativ platehemmende behandling er mindre studert, men mest dokumentasjon foreligger for klopidogrel, primært fra CAPRIE-studien (CAPRIE Steering Committee 1996). Effekten er også rapportert i en metaanalyse, og klopidogrel anbefales som alternativ til ASA i flere retningslinjer (Vandvik PO1 m.fl. 2012).

Tilleggsbehandling med Tikagrelor 60 mg x 2 kan vurderes i inntil 3 år etter en akutt koronar hendelse, ut fra resultater i en randomisert studie der man fant reduksjon i primære endepunkt (summen av tilfeller med kardiovaskulær død, hjerteinfarkt og slag) tilsvarende en hasard ratio på 0.84; (95% c.i. 0.74 to 0.95) (Bonaca MP m. fl. 2015). Risikoen for større blødninger var imidlertid også økt (2.30% versus1,06% på placebo), og slik behandling er derfor mest aktuelt der det foreligger særlig stor residivtendens eller risiko.

For detaljert omtale av sekundærprofylakse etter hjerneslag vises til egne retningslinjer fra 2010, som nå er under revisjon (Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved hjerneslag 2009). Etter ikke-emboliske iskemisk hjerneslag og TIA anbefales både ASA alene og kombinasjonen ASA og Dipyramidol som sekundærprofylakse (Kernan WN m.fl. 2014). Denne kombinasjonen har vist seg noe mer effektiv enn ASA alene i flere studier, men ikke mer effektiv enn klopidogrel alene (Ralph L m.fl. 2008). Dipyramidol er også noe dårligere tolerert enn annen platehemmende behandling, særlig grunnet hodepine, og må doseres 2 ganger i døgnet.

For emboliske hjerneslag ved atrieflimmer og andre kardiale tilstander, vises også til egne retningslinjer fra 2017: https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/hjerneslag.

Kvaliteten på dokumentasjonen for behandling med acetylsalicylsyre vurderes som god, med flere randomiserte studier og metaanalyser. Det er svakere dokumentasjon på andre platehemmere.

Behandling med ASA tolereres vanligvis godt. Behandlingen gir likevel en viss økning av alle typer blødninger, inkludert alvorlige gastrointestinale og intrakranielle blødninger. Den økte blødningsrisikoen er likevel klart mindre enn reduksjonen i kardiovaskulære hendelser.
De fleste blødninger vil ha mindre alvorlige langtidskonsekvenser enn tilsvarende tromboemboliske komplikasjoner som f. eks. hjerneslag, men sjeldne tilfeller av fatale hjerneblødninger må også påregnes. Personer med hjerte- og karsykdom vil man derfor generelt anta foretrekker behandling med ASA ut fra en gunstig totaleffekt og lite bivirkninger.

I en amerikansk studie for bruk av ASA ved akutt koronarsykdom fant man at pasienter og leger hadde lik vurdering når det gjaldt viktigheten av å unngå dødsfall og alvorlig hjerneslag (svært alvorlig) og tilsvarende for betydningen av blødninger uten behov for transfusjon (lite viktig) (Yuan Z1 m.fl. 2014). Derimot var det noen forskjeller i synet på betydningen av stort hjerteinfarkt og moderat alvorlig slag, som ble vurdert som mer alvorlig av legene. Blødninger, med unntak av de mest alvorlige, ble generelt ansett som mindre alvorlig av pasientene enn av legene. Forskjellen i hvordan lege og pasient verdisetter mulige konsekvenser av behandling med ASA understreker behovet for en åpen dialog og grundig informasjon når pasienten skal tas med på råd om sin behandling.

Behandling med ASA er rimelig og krever lite oppfølging. Ressurshensyn bør derfor ikke begrense bruken. Klopidogrel, tikagrelor og Dipyramidol har noe ulike kostnader, men er likevel å anse som forholdsvis rimelig behandling.

Sekundærforebygging med statiner ved påvist aterosklerotisk hjerte- og karsykdom er undersøkt i en rekke studier og det finnes tallrike metaanalyser.

I en analyse som begrenset seg til pasienter med kjent koronarsykdom ble det identifisert 25 studier med 69 511 individer inkludert, gjennomsnittsalder var 63 år og ubehandlet LDL-kolesterol 3,85 mmol/L; 23 % var kvinner (Wilt TJ m.fl. 2004). Statinbehandling reduserte koronar død og ikke-fatalt hjerteinfarkt med 25 % (relativ risiko [RR], 0,75; 95 % CI, 0,71-0,79), total dødelighet 16 % (RR, 0,84; 95% CI, 0,79-0,89), og koronar dødelighet med 23 % (RR, 0,77; 95% CI, 0,71-0,83).

I en nyere analyse for pasienter med kjent kardiovaskulær sykdom, fant man at statinbehandling reduserte total dødelighet tilsvarende en odds ratio på 0,82, 95% (CI 0,75–0,90) og reduserte risikoen for større kardiovaskulære hendelser tilsvarende odds ratio på 0,69, (95% CI 0,62–0,77)(Naci H m.fl. 2013). Flertallet av pasientene som har inngått i disse studiene og metaanalysene har hatt koronarsykdom, men også pasienter med hjerneslag og perifer aterosklerose er studert.

I en metaanalyse på bruk av statiner perioperativt ved vaskulære (ikke-kardiale) inngrep, er det også funnet betydelige og konsistente gevinster tilsvarende en odds ratio på 0,45 (95% C.I 0,29-0,70) for et sammensatt endepunkt som inkluderte hjerteinfarkt, slag og død (Antoniou GA m.fl. 2015).

En nyere analyse fra Cholesterol Treatment Trialists med fokus på effekter hos kvinner og menn, rapporterte en effekt tilsvarende 21% reduksjon i kardiovaskulære hendelser (RR 0,79) per mmol/l reduksjon i LDL-kolesterol hos personer med kjent kardiovaskulær sykdom, uten signifikant forskjell mellom kjønnene. Median behandlingstid var ca. 5 år (Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration 2015). Kvaliteten på evidensen vurderes som høy.

Behandlingsgevinsten synes klart relatert til senkningen av LDL-kolesterol, og uten at en klar nedre grense for optimalt LDL-kolesterolnivå er fastslått. I IMPROVE-it studien (Cannon CP m.fl. 2015) ble det vist at oppnådd LDL-kolesterol på 1,4 mmol/l ga lavere risiko for nye kardiovaskulære endepunkter enn LDL-kolesterol på 1,8 mmol/l, men uten synlig effekt på dødelighet.

Nyere studier på tilleggsbehandling med PCSK-9 hemmere viser lavere kardiovaskulære hendelser ved oppnådd LDL-kolesterol på 1,3 mmol/l sammenliknet med 3,0 mmol/l (placebo) (Sabatine MS m.fl. 2015, Robinson JG m.fl 2015). En større randomisert studie på pasienter med kjent hjerte- og karsykdom viste signifikant reduksjon tilsvarende hasard ratio på 0,80 (95% c.i. 0,73-0,88) for et samlet endepunkt bestående av hjerteinfarkt, hjerneslag og kardiovaskulær død, når behandling med evolokumab ble gitt versus placebo på toppen av ordinær lipidsenkende behandling (Sabatine MS m.fl. 2017).

For praktiske formål kan målet for den lipidsenkende behandling være å senke LDL-kolesterol til et nivå under 1,8 mmol/l og ytterligere gevinst er sannsynliggjort ved lavere verdier.

Behandling med omega-3 fettsyrepreparater har usikker effekt hos pasienter med kjent hjerte- og karsykdommer og anbefales ikke brukt rutinemessig, på linje med de europeiske anbefalinger (Piepoli MF m. fl. 2016). Ved særlig høye triglyseridnivåer må slik behandling likevel vurderes slik omtalt i anbefalingen om lipidforstyrrelser.

Bivirkninger

Av alvorlige, sjeldne bivirkninger forekommer rhabdomyolyse. Imidlertid kan det ikke gis et meningsfylt risikoanslag for dette da det er svært sjeldent. I randomiserte studier opptrer ulike muskelplager og CK-stigning ikke signifikant hyppigere enn på placebo (Finegold JA m.fl. 2014), mens økte leverprøver observeres hos 4 (2-7) flere per 1000. I klinisk praksis ses bivirkninger likevel relativt hyppig, og 7-29% av pasientene rapporterer om muskelplager (Erik S. Stroes m.fl. 2015).

Håndtering av statinbivirkninger er nylig omfattende beskrevet i en publikasjon fra den europeiske aterosklerose foreningen (European Atherosclerosis Society) (Erik S. Stroes m.fl. 2015). Statinbehandling gir økt risiko for diabetesutvikling, estimert til en faktor på 1,13 (95 % C.I. 1,03-1,23), ut fra en metaanalyse publisert i 2009 (Rajpathak Swapnil N m.fl. 2009), men varierende fra 9 % til 12 % i andre analyser og noe mer med høydosert behandling (Preiss D m.fl. 2011).

Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som god, med flere randomiserte studier og store metaanalyser.

Ut fra dokumentert effekt mot ny sykelighet og død vil personer med kjent hjerte- og karsykdom ha en forventet egeninteresse av forebyggende behandling, som fremstår som større jo høyere den absolutte risikoen er. For personer som har vært symptomfrie i mange år etter en mindre kardiovaskulær episode, kan nytteverdien likevel synes liten, særlig dersom behandling er assosiert med bivirkninger.

Studier har vist at det er stort frafall i statinbehandlingen hos pasienter med kardiovaskulær sykdom, slik at anslagsvis bare 60-75 % tar dette noen år etter en akutt kardiovaskulære hendelse (Erik S. Stroes m.fl. 2015, Chodick G1 2008, Naderi SH m.fl. 2012).

Vi mangler nyere norske data på legemiddeletterlevelse, men i data samlet inn fra allmennpraksis i 2005 ble det funnet at 69,7 % av pasienter med diabetes og kjent hjerte- og kar sykdom var under pågående behandling med statin (Claudi T m.fl. 2008). Årsakene til at 30% var uten statinbehandling kan være sammensatte, men det kan være krevende å formidle informasjon om risiko og gevinst av behandlingen til pasienter.

Mange pasienter ville velge å avstå fra behandling, dersom det var slik at denne ga betydelige bivirkninger (Wouters H m.fl. 2014). Det kan da være problematisk at pasienter kan tilskrive statiner en rekke kroppslige symptomer som ikke nødvendigvis er relatert til behandlingen, slik at legemiddeletterlevelsen blir unødig lav.

Det er viktig at behandlende lege tar bivirkningsproblemer på alvor, og diskuterer dette med pasienten. Pasienten bør få mulighet til å forsøke ulike statiner i ulike doser, gjerne da kombinert med ezetimib dersom kun lavdosert statin tolereres.

Behandling med statiner er i dag svært rimelig, anslagsvis 300-600 kr/år, og krever vanligvis lite oppfølging. Ressurshensyn bør derfor ikke begrense bruken. Behandlingen gir få alvorlige bivirkninger.

Tilleggsbehandling med ezetimib har noe mer kostnader (anslagsvis 12 kr per dag/knapt 5000 kr per år per 2015), men vil snarlig bli rimeligere når kopilegemidler blir tilgjengelige.

Det er foreløpig usikkert i hvilken grad behandling med PCSK-9 hemmere vil være kostnadseffektivt for ulike pasientgrupper, men nye analyser på dette vil komme fortløpende.

Statinbehandling ved etablert aterosklerotisk hjerte- og karsykdom har i mange år inngått i anbefalingene fra alle større internasjonale retningslinjer (Task Force Members 2013, Smith SC Jr m.fl. 2011, Perk J m.fl. 2012, Piepoli MF m. fl. 2016).

Fordeler

Bruk av ACE-hemmer (og i mindre grad Angiotensin-II antagonister), er undersøkt i en rekke studier etter akutt hjerteinfarkt. Resultatene synes å avhenge av hvorvidt det er et ukomplisert forløp uten tegn til skade på hjertets pumpefunksjon, eller om det er klinisk hjertesvikt i forløpet, eventuelt tegn til skadet venstre ventrikkel (redusert ejeksjonsfraksjon (EF)).

Etter hjerteinfarkt med tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: De britiske NICE-retningslinjer (NICE 2013) har i en metaanalyse inkludert 9 randomiserte studier med 10458 personer med hjerteinfarkt og redusert venstre ventrikkelfunksjon og konkludert med at behandling med ACE-hemmer reduserte total dødelighet med 16 % (relativ risiko (RR) 0,84;95 % konfidensintervall (KI) 0,78-0,90. I en tilsvarende analyse av 7 studier med 10392 personer var det 16 % reduksjon i antall nye hjerteinfarkt (RR 0,84;95 % KI 0,73-0,95).

Etter hjerteinfarkt uten tegn til skadet venstre ventrikkel eller hjertesvikt: Analysen utført av NICE-retningslinjer fant ingen effekt på totaldødeligheten, mens en analyse av 2 studier med til sammen 7910 personer fant 21 % reduksjon for i hjertedød, hjertestans og ikke-dødelig hjerteinfarkt sett under ett (RR 0,79;95 % KI 0,69-0,90).

Ved stabil aterosklerotisk hjerte- og karsykdom: NICE-gjennomgangen summerte resultatene i de to viktigste studiene med behandling i mer enn 12 måneder (Yusuf S m.fl. 2000, Fox KM m.fl. 2003), og fant at ACE-hemmer ga 21 % lavere forekomst av død av hjertesykdom (RR 0,79; 95 % KI 0,71-0,89).

Etter gjennomgått iskemisk hjerneslag: Effekt av behandling med ACE-hemmer eller Angiotensin II-antagonist ikke sikkert dokumentert (Kernan WN 2014), og en studie på Angiotensin-II antagonisten telmisartan etter hjerneslag viste ingen sikker gevinst (Yusuf S m.fl.2008).

Ved perifer karsykdom: Det er sparsom dokumentasjon for bruk av ACE-hemmer, men amerikanske retningslinjer gir likevel slik behandling en svak anbefaling. Behandling anses mer begrunnet ved symptomatisk perifer karsykdom (klaudikasjon) (Anderson JL m.fl. 2013).

Ulemper

Ifølge NICE-retningslinjen øker ACE-hemmere risikoen for nyresvikt (RR 1,27 ;95 % KI 1,0-1,61) og risikoen for hypotensjon (RR 1,45; 95 % KI 1,24-1,69). Det ble også funnet økt risiko for svimmelhet/synkope (RR 1,17; 95 % KI 1,09-1,26) (NICE 2013). I to randomiserte kliniske studier med tilsammen 19989 personer med alle grader av redusert venstre ventrikkelfunksjon ble det ikke funnet sikker økning av risiko for hyperkalemi (NICE 2013).

ACE-hemmere kan gi tørrhoste og annen intoleranse hos 5-20% av pasientene (Caldeira D m.fl. 2012) og førte til seponering av medikamentet hos 3,9% av pasientene i en større analyse (Brugts JJ m.fl. 2014).
Risikoen for intoleranse for Angiotensin II-antagonister er derimot ikke signifikant forskjellig fra placebo (Caldeira D m.fl. 2012).

Kvaliteten på dokumentasjonen varierer for de ulike grupper av pasienter, men er av NICE-gjennomgangen oftest vurdert som lav til moderat.

ACE-hemmere tolereres som regel godt, og har vanligvis lite subjektive bivirkninger bortsett fra tørrhoste. Grunnet gunstig effekt på viktige endepunkter som dødelighet, nytt hjerteinfarkt og hjerneslag, vil pasienter forventes å ønske behandling, tross noe økt risiko for nyresvikt, hypotensjon, svimmelhet og besvimelser. Ved små hjerteinfarkt og ukomplisert forløp kan fordelene imidlertid fortone seg som små. For pasienter som er uten plager fra sin hjertesykdom og som opplever subjektive bivirkninger, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene.

Legemiddelkostnadene ved ACE-hemmer behandling er lav, mens oppfølging og kontroll kan kreve noe ressurser. Det er mangelfull dokumentasjon om kostnad-nytte forhold når det gjelder behandling med ACE-hemmere. En tidligere analyse konkluderte med godt kostnad-nytte forhold når risikoen for nye kardiovaskulære hendelser lå ved 7% over 5 år, selv om legemiddelet på dette tidspunkt var betydelig dyrere enn i dag (NICE 2013). Legemiddelet ble derfor vurdert som kostnadseffektivt også ved lavere risiko (f. eks. 3%) ut fra dagens legemiddelkostnader (NICE 2013), og risiko over 3% foreligger vanligvis hos pasienter med gjennomgått hjerteinfarkt. Ressursmessige forhold bør derfor ikke begrense bruken.

Fordeler

Betablokkerbehandling ved akutt koronarsykdom (hjerteinfarkt) har vært undersøkt i studier helt siden 1970-tallet. Behandlingen starter som regel noen dager etter hjerteinfarktet, men i noen tilfeller i akuttfasen, til dels med intravenøs administrasjon. Intravenøs behandling må anses som sykehusbehandling og er ikke nærmere omtalt i denne anbefalingen. Anbefalingen gjelder altså vedvarende behandling som er startet når pasienten er hemodynamisk stabil, det vil si dager etter den akutte hendelsen, ofte definert som fra 72 timer og senere.

I en metaanalyse fra 2014 ble 60 studier med tilsammen 102.003 pasienter vurdert (Bangalore S m.fl. 2014). Forfatterne delte resultatene inn i henhold til hvorvidt studien var gjennomført før eller etter reperfusjonsbehandling ble vanlig. I de eldre studiene reduserte betablokker total dødelighet med 14 % (relativ risiko(RR) 0,86; (95% konfidensintervall (KI) 0,79-0,94), og kardiovaskulær dødelighet med 13 % (RR 0,87; (95% KI 0,78-0,98), mens det ikke var noen effekt på total dødelighet i nyere studier (RR 0,98; (95% KI 0,92-1,05).

Behandling med betablokker ga imidlertid både i eldre og nyere studier en reduksjon i anginaplager samt redusert risiko for nytt infarkt på omkring 15%, med RR 0,78; 95% KI, 0,62-0,97 i de eldre studier og RR 0,72; 95% KI 0,62-0,83 i de nyere. I de nyere studiene ble disse effektene hovedsakelig sett de første 30 dager etter akutt koronarsykdom (Bangalore S m.fl. 2014).

De britiske NICE retningslinjene har i 2013 studert effekten av betablokker etter akutt koronarsykdom og inkluderte 14 studier med 17642 pasienter hvor behandlingen var startet etter 72 timer (NICE guidelines 2013). Oppsummeringen viste at behandling med betablokker trolig gir en viss reduksjon av totalmortalitet. I samme oppsummering (NICE guidelines 2013) fant man i 12 studier med 16394 pasienter en reduksjon i død av hjertesykdom og plutselig død. Videre ble det i 13 av studiene som inkluderte 17089 personer funnet redusert risiko for re-infarkt, mens det ikke var tegn til reduksjon i hjerneslag. Kvaliteten på dokumentasjonen ble generelt vurdert som lav.

Bruk av betablokker til pasienter med hjerte- og karsykdom er mangelfullt studert ved andre tilstander enn akutt koronarsykdom. Det finnes ingen dokumentert gevinst på kardiovaskulær dødelighet ved stabil angina (Henneken CH m.fl. 2016, Bangalore S m.fl. 2012, Ferrari R 2013). I mangel av dokumentasjon ved stabil angina, hjerneslag og perifer karsykdom (Kernan KW m.fl. 2014, Andersson JL m.fl 2013), er det ikke grunnlag for anbefaling om rutinemessig sekundærforebyggende bruk ved andre hjerte- og kartilstander enn akutt koronarsykdom.

Ulemper

I akuttfasen av hjerteinfarkt kan behandling med betablokker gi økt risiko for bradykardi og AV-blokk, forverret hjertesvikt og bronkospasme (Rosenson RS m.fl. 2016), hvilket som oftest vil opptre under sykehusopphold.

Den britiske oppsummeringen fra 2013 (NICE guidelines) viste at betablokker kan gi økt forekomst av svimmelhet og bradykardi, mens det ikke var sikre holdepunkter for økt forekomst av muskelsvakhet, drømmer/mareritt eller nedsatt seksuallyst.

En metaanalyse av betablokker i hypertensjonsbehandling viste svært beskjeden økning av bivirkninger svarende til 18 flere tilfeller med muskelsvakhet per 1000 behandlede (1 tilfelle per 57 behandlede per år), 5 per 1000 tilfeller av seksual dysfunksjon (1 tilfelle per 199 behandlede per år), mens det ikke ble funnet økt tendens til depressive symptomer (Ko DT m.fl. 2002).

Kliniske erfaringer fra betablokkerbehandling hos pasienter med koronarsykdom og høyt blodtrykk tilsier likevel at mange pasienter opplever bivirkninger som følelse av nedsatt fysisk kapasitet, kalde hender og føtter, søvnforstyrrelser, nedsatt seksualfunksjon og noen ganger vektøkning.

Vurdert som svak, basert på vurderingen i fra NICE 2013

Betablokkerbehandling gitt i forbindelse med hjerteinfarkt tolereres som regel godt, og kan gi pasienten mindre plager med hjertebank og angina. Redusert risiko for nytt hjerteinfarkt og redusert dødelighet den første tiden etter akutt koronarsykdom vil trolig være viktige fordeler for pasienten. Ved små hjerteinfarkt og ukomplisert forløp kan fordelene imidlertid fortone seg som små. For pasienter som er uten plager fra sin hjertesykdom og opplever subjektive bivirkninger, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene.

Behandling med betablokker er i dag rimelig, men krever noe oppfølging i forhold til monitorering av bivirkninger og dosering. En økonomisk analyse for et preparat (carvedilol) konkluderte med at behandlingen var kostnadseffektiv når slik behandling ble gitt etter hjerteinfarkt (NICE guidelines 2013). Ressurshensyn behøver derfor ikke begrense bruken.

Fordeler

Medikamentell blodtrykksbehandling er en sentral del av håndteringen hos pasienter med ulike former for hjerte- og karsykdom, og et viktig bidrag til å forhindre forverring av den underliggende tilstand og andre kardiovaskulære komplikasjoner (Mancia G m.fl. 2013, Rosendorff C m.fl. 2015, Katsanos AH m.fl. 2017). Blodtrykksbehandling gir tilsvarende relativ risikoreduksjon hos personer med kjent hjerte- og karsykdom som ved primærforebygging, men grunnet høyere absolutt risiko blir den absolutte gevinsten større.

I en stor metaanalyse ble det hos personer med kjent koronarsykdom funnet at en reduksjon i blodtrykk på 10/5 mmHg (systolisk/diastolisk) ga en relativ risikoreduksjon (RR) på 0,76 (95 % c.i. 0,68-0,86) for nye koronare hendelser og en RR på 0,65 (0,53-0,80) for hjerneslag (Law MR m.fl. 2009). Tilsvarende ble det hos personer med kjent hjerneslag sett RR på 0,79 (0,73-1,00) for koronare hendelser og RR på 0,66 (0,56-0,79) for hjerneslag. Risikoen for total død ble i denne analysen redusert med RR 0,86 (0,89-0,90) hos personer med kjent koronarsykdom og ikke-signifikant med RR 0,91 (0,83-1,01) hos personer med gjennomgått hjerneslag.

Ulemper

Ulike blodtrykksmidler har spesifikke bivirkninger og kontraindikasjoner som er nærmere beskrevet i denne retningslinjen under anbefalingen om primærforebyggende blodtrykksbehandling. Behandlingen må derfor tilpasses underliggende tilstander, komorbiditet, bivirkninger og kontraindikasjoner slik dette er anført i egen tabell.

Viktige bivirkninger av blodtrykksbehandlinger ortostatisk svimmelhet, påvirkning av hjerteledning (AV-blokk), endringer i nyrefunksjon, væske- og elektrolyttbalanse og glukoseregulering, påvirkning av seksualfunksjon, vekt, hoste, kalde hender og føtter, og tretthet/muskelsvakhet (fatigue).

Kvaliteten vurderes som god når det gjelder sekundærforebygging etter hjerteinfarkt og slag, men mer mangelfull for andre kardiovaskulære tilstander.

Pasienter som allerede har opplevd hjerte- og kar sykdom vil ønske størst mulig reduksjon av risikoen for nye hendelser, men mange har likevel motforestillinger mot å måtte ta tallrike legemidler daglig. For pasienter som er uten plager fra sin hjerte- og karsykdom og opplever subjektive bivirkninger av behandlingen, vil fordelene kunne oppleves som mindre viktige enn ulempene. Studier viser at 30-40% av pasienter med kjent hjerte- og karsykdom ikke tar forskrevne legemidler (Chowdury R m.fl. 2013). Å ta pasienten med på råd er som alltid en forutsetning (Barry MJ m.fl. 2012), og forutsetter adekvat informasjon om risiko og ulemper med og uten behandling (Martin SS m.fl. 2013).

Blodtrykksbehandling er viktig med tanke på reduksjon av senere hjerneslag, og risikoen ved manglende blodtrykkskontroll må derfor forklares. En del opplever ulike kroppslige symptomer etter en kardiovaskulær hendelse, som da på usikkert grunnlag tilskrives medisineringen. Med en nøyaktig gjennomgang og tilpasning av behandlingen, vil man oftest kunne gi pasienten et behandlingsregime som både gir tilstrekkelig beskyttelse og lite plager i det daglige.

Alle de viktigste medikamenter for blodtrykksbehandling er i dag rimelige i pris, og behandlingen vil være enda mer kostnadseffektiv i sekundærforebygging sammenliknet med primærforebygging. Ressursmessige forhold bør derfor ikke begrense bruken.