Røykeslutt ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom
Hos personer med påvist hjerte- og karsykdom eller ekstra høy risiko for slik sykdom er hjelp til røykeslutt et av de aller viktigste helsebringende tiltak vi kjenner. Prinsippene er utførlig beskrevet i Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning , og en ekstra aktiv innsats er berettiget når det foreligger manifest sykdom eller ekstra høy risiko. Hovedpunkter i tilnærmingen i denne situasjonen er som følger:
- Kartlegg røykevaner ved alle egnede konsultasjoner og gi konkret tilbud om hjelp til røykeslutt med både legemiddelbehandling og strukturert (planlagt) motivasjonsstøtte.
- Av og til-røyking medfører økning av risiko for hjerte- og karsykdom, og bør frarådes.
.
På grunn av den ekstra høye risikoen som fortsatt røyking medfører for personer med hjerte- og karsykdom (eller særlig høy risiko for slik sykdom), bør man ikke avvente at personen uttrykker motivasjon for å slutte, men som hovedregel alltid tilby hjelp til røykeslutt inkludert legemiddelbehandling. Prinsippene for røykeavvenning er for øvrig de samme for denne gruppen som de som angår den generelle befolkning (se Nasjonal faglig retningslinje om røykeavvenning) . Dette inkluderer prinsippene for strukturert hjelp og motivasjonsstøtte og motiverende samtale (Lee WW m.fl. 2016). Se Motiverende intervju.
De fleste røykere med hjerte- og karsykdom eller risiko for hjerte- og karsykdom ønsker å slutte, men mange stoppes av fysisk og psykisk avhengighet og det faktum at å ta et trekk av en sigarett er en sterkt innarbeidet vane. Nikotin blir tatt opp i kapillært blod i alveolene og passerer gjennom hjernen innen 10-19 sekunder fra inhalasjon. Nikotin fester seg så til acetylkolinreseptorer i belønningssystemet i hjernen og dopaminproduksjon stimuleres (Benowitz NL 2010). Når røykingen er etablert, øker tettheten av reseptorene i hjernen og tilbakefall til røyking etter et sluttforsøk er vanlig. De vanligste symptomene på abstinens er sug, økt matlyst og vektoppgang, irritabilitet, rastløshet og nedsatt konsentrasjonsevne. De fleste symptomene avtar i løpet av 2-4 uker, mens sug og økt matlyst kan vedvare mye lengre. Legemiddelbehandling kan motvirke flere av de nevnte ubehag knyttet til røykeslutt og øker sjansene for vedvarende røykfrihet. Det er derfor nyttig at man har praktisk kjennskap til de ulike alternativer.
Praktiske råd ved bruk av nikotinlegemidler
- Informer om at nikotinlegemidler gir lavere nikotinnivå enn røyking og nivået oppnås saktere, dermed er faren for avhengighet liten.
- Hjerte- og kar og andre sykdommer knyttes i ubetydelig grad til nikotin, men i stor grad til karbonoksid, tjære og andre av flere tusen toksiske stoffer i sigarettrøyk.
- Best resultat oppnås ved å kombinere et langtidsvirkende nikotinlegemiddel (for eksempel plaster) med et kortidsvirkende nikotinlegemiddel (for eksempel tyggegummi, sugetabletter, munnspray og inhalator).
- Bruk middels eller høy dose av depotplaster for de fleste røykere.
- Både depotplaster som avgir dosen over 16 timer og depotplaster som avgir dosen over 24 timer er effektive.
- Mengdene som brukes må være tilstrekkelige for å stoppe suget etter nikotin.
- I tillegg til nikotinplaster brukes de andre typer nikotinpreparater etter behov, anslagsvis 4-6 ganger daglig.
- Vanlig varighet av behandlingen er 3 måneder, men lengre bruk medfører ikke ulemper sammenliknet med tilbakefall til sigarettrøyking.
- Nikotinlegemidler brukes som hjelp til total røykestopp eller for å redusere røykingen.
- Nikotinlegemidler i adekvate doser kan redusere vektøkning i behandlingsperioden.
Praktiske råd ved bruk av vareniklin
- Informer om at vareniklin hindrer nikotin i å binde seg til nikotinreseptorene i hjernen samt demper sug
- Vareniklin startes 8-35 dager før sluttdagen og brukes i 3-6 måneder.
- Doseringen er 0,5 mg i 3 dager, deretter 0,5 mg x 2 i 4 dager, så 1 mg x 2.
- De vanligste bivirkninger er kvalme, søvnproblemer og unormale drømmer.
- Nevropsykiatriske bivirkninger annet enn søvnproblemer er ikke påvist i meta-analyse av randomiserte studier (Thomas KH m.fl. 2015).
- For røykere som har sluttet etter 12 uker kan behandling i ytterligere 12 uker vurderes for å redusere risikoen for tilbakefall.
- Vareniklin øker sluttraten hos røykere som vil prøve å slutte totalt og til de som ønsker å redusere i første omgang, samt hos røykere som har begynt å røyke igjen etter tidligere sluttforsøk ved hjelp av vareniklin.
- Vareniklin har kun minimal effekt for å redusere vektøkning i behandlingsperioden.
Praktiske råd ved bruk av bupropion
- Bupropion er et antidepressivt legemiddel som hemmer nedbrytning av noradrenalin og dopamin i hjernen.
- Doseringen er 150 mg de første 6 dagene, så 150 mg x 2 i 2 måneder, med røykesluttdag i den andre uken.
- Bupropion kan redusere vektøkning i behandlingsperioden.
Andre former for tobakksbruk enn daglig røyking
Bruk av snus og e-sigarett er ikke helsemessig gunstig og bør generelt frarådes. De overnevnte medikamentelle hjelpemidler er derfor førstevalg ved røykeavvenning. Snus er likevel assosiert med betydelig mindre risiko for hjerte- og karsykdom enn sigaretter (Morris PB m.fl. 2015). Hvis behandlinger med legemidler ikke fører frem, bør ikke snus eller e-sigaretter frarådes som hjelpemiddel for å oppnå røykeslutt. Slik behandling har likevel mangelfull dokumentasjon sammenliknet med støttebehandling med legemidler. Se også rapporten E-sigaretter (elektroniske sigaretter) og regelverk.
Fest-røykere og andre ikke daglig-røykere anbefales sterkt å slutte. Støttebehandling med legemidler er ikke dokumentert hos disse gruppene, men erfaringsmessig kan nikotinlegemidler være nyttig.
Også passiv røyking har skadelige effekter, og dette bør unngås hos personer med høy risiko eller manifest hjerte- og karsykdom. Det vil derfor være nyttig at det ytes hjelp til røykeslutt også hos familiemedlemmer der dette er mulig.
Tallrike epidemiologiske studier og noen intervensjonsstudier viser stor og rask effekt av røykeslutt for å redusere risikoen for hjerte- og karsykdom, med betydelige effekter både på sykelighet og dødelighet (Critchley JA m.fl. 2003). Også av og til røyking forbundet med merkbart økt risiko (Schane RE m.fl.2010), slik at dette bør klar frarådes. I den generelle befolkningen slutter bare ca 1 % årlig å røyke, men målrettede tiltak kan øke den spontane sluttraten betydelig. Legeråd alene (minimal intervensjon) har klar effekt, men ved samtidig bruk av nikotinerstatning eller bupropion og motivasjonsstøtte vil prosenten som lykkes bli doblet sammenliknet med motivasjonsstøtte alene. Behandling med vareniklin og motivasjonsstøtte øker suksessraten ytterligere. Aktiv innsats for å hjelpe personer med røykeslutt, inkludert tilbud om medikamentell støtte, er derfor et svært viktig og kostnadseffektivt tiltak for forebygging av hjerte- og karsykdom.
Fordeler og ulemper
Fordeler
Risikoen for hjerte- og karsykdom reduseres med 50 % innen ett år etter røykeslutt (Ockene IS m.fl. 1997). Hos pasienter med hjerte- og karsykdom reduseres risiko for nytt infarkt med 32 % og dødelighet med 36 % (Critchley JA m.fl. 2003). Røykeslutt er dermed det mest effektive livsstilstiltak for å redusere risiko og gir raskere effekt enn behandling med statiner og andre forebyggende legemidler (Critchley JA m.fl. 2003). Forholdet mellom røyking og risiko for sykdom og død er ikke-lineært (Ockene IS m.fl. 1997). Dermed er festrøyking eller av-og-til røyking forbundet med merkbart økt risiko (Schane RE m.fl.2010). Total røykeslutt er målet for å oppnå de største helsegevinstene.
I den generelle populasjonen slutter ca. 1 % årlig å røyke. Med legeråd (minimal intervensjon) uten legemiddelstøtte vil prosentandelen som oppnår vellykket røykeslutt økes med 1-3 prosentpoeng etter ett år (Stead LF m.fl. 2013). Med nikotinlegemidler eller bupropion kombinert med motivasjonsstøtte vil prosenten som lykkes dobles i forhold til placebo og motivasjonsstøtte (Cahill K m.fl. 2013).
Behandling med vareniklin og motivasjonsstøtte øker suksessraten med det tredobbelte (Cahill K m.fl. 2013). Vanlige sluttrater etter 1 år ved behandling med nikotinlegemidler eller bupropion er ca. 10-15 % og med vareniklin ca. 20-22 %. Effekten av vareniklin, buproprion og nikotinplaster ble sammenliknet med placebo for hvert medikament hos 8144 røykere (Anthenelli RM m.fl. 2016). Behandling med vareniklin viste størst effekt på sluttrater etter 12 uker sammenliknet med placebo (odds ratio 3,61; 95 % KI 3,07-4,24), og var også mer effektivt enn nikotinplaster (odds ratio 1,68; 95 % KI 1,46-1,93) og bupropion (odds ratio 1,75; 95 % KI 1,52-2,01).
Ulemper
Røykeslutt fører til vektøkning hos over 80 % av personene som prøver å slutte. Mens en vektoppgang på 2-3 kg er "til å leve med", kan personer med anlegg for overvekt gå opp mer. Allikevel er røyking mer skadelig enn vektøkningen (Siahpush M m.fl. 2014).
Det ha vært usikkerhet rundt mulige nevropsykiatriske bivirkninger av medikamenter for røykavvenning, men studien nevnt ovenfor fant ingen sikker økning i disse bivirkninger hos røykere behandlet med vareniklin eller bupropion sammenliknet med nikotinplaster eller placebo, heller ikke blant 4116 med psykiatrisk diagnose som var inkludert i denne undersøkelsen (Anthenelli RM m.fl. 2016). Ut fra konfidensintervallene ble det vurdert som svært usannsynlig at varineklin eller bupropion øker moderat til alvorlige nevropsykiatriske bivirkninger mer enn 1,5 prosentpoeng hos røykere uten psykiatrisk sykdom, og tilsvarende ikke mer enn 4 prosentpoeng hos røykere med psykiatriske tilstander. Dataene er ellers forenelige med at disse preparatene ikke gir noen signifikant økning i nevropsykiatriske ugunstige hendelser.
Kvalitet på dokumentasjonen
Kvaliteten på dokumentasjonen vurderes som lav.
Verdier og preferanser
Tiltak mot røykeslutt vil representere svært stor helsegevinst for personer som lykkes med dette, og vil i tillegg gi mange fordeler både økonomisk, i form av respons fra omgivelsene og med tanke på egen mestringsopplevelse.
Når personen ikke lykkes, kan det derimot oppleves belastende, og det er viktig at leger og helsepersonell ikke viser seg fordømmende i en slik situasjon. I stedet bør man informere om at vellykket røykeslutt hos de fleste vil kreve mer enn ett sluttforsøk, og at man vil hjelpe pasienten videre.
For noen pasienter kan gjentatt påpeking av ugunstige røykevaner oppleves som en belastning, og som et inngrep i personens rett til å bestemme over seg selv og gjøre sine egne valg. Teknikken med motiverende intervju kan da med fordel benyttes, slik at personen selv blir spurt om han eller hun ser noen fordeler dersom man klarte å slutte å røyke.
Ressurshensyn
Hjelp til røykeslutt og støttebehandling med legemidler har noen kostnader både i form av tidsbruk og legemiddelkostnader, der sistnevnte per i dag belastes pasienten. Røykeslutt vil likevel være særdeles kostnadseffektivt, og kan være det mest effektive tiltak for reduksjon av hjerte- og karsykdommer vi kjenner.
Beskrivelse av inkluderte studier
Røykeslutt er det mest effektive tiltaket for å redusere risiko for hjerte- og karsykdom blant røykere, og gir raskere effekt enn behandling med statiner og andre forebyggende medikamenter (Critchley JA m.fl. 2003). Risikoen for hjerte- og karsykdom reduseres med 50 % innen ett år etter røykeslutt (Ockene IS m.fl. 1997). Hos pasienter med hjerte- og karsykdom reduseres risiko for nytt infarkt med 32 % og dødelighet med 36 % (Critchley JA m.fl. 2003). Forholdet mellom røyking og risiko for sykdom og død er ikke lineært (Ockene IS m.fl. 1997), og også festrøyking eller av og til røyking er forbundet med merkbart økt risiko (Schane RE m.fl.2010).
I den generelle populasjonen slutter ca 1 % å røyke årlig. Tiltak for å fremme røykeslutt kan øke den spontane sluttraten betydelig. Med legeråd (minimal intervensjon) uten medikamentell støtte vil prosenten som oppnår vellykket røykeslutt økes med 1-3 % etter ett år (Stead LF m.fl. 2013). Med nikotinerstatning eller bupropion og motivasjonsstøtte vil prosenten som lykkes dobles i forhold til motivasjonsstøtte og placebo (Cahill K m.fl. 2013, hoveddokumentasjon). Behandling med vareniklin og motivasjonsstøtte øker suksessraten med det tredobbelte (Cahill K m.fl. 2013). Vanlige sluttrater etter 1 år ved behandling med nikotinerstatning eller bupropion er ca. 10-15 % og med vareniklin ca. 20-22 %.
76. Baker TB, Piper ME, McCarthy DE et al. Time to first cigarette in the morning as an index of ability to quit smoking: implications for nicotine dependence. Nicotine Tob Res 2007; 9(suppl 4): S555-S70.
77. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362: 2295-303.
78. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev 2013; 31:5:CD009329. 10.1002/14651858.CD009329.pub2.
79. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA 2003; 290:86-97.
80. Ockene IS, Miller NH. Cigarette smoking, cardiovascular disease, and stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 1997; 96: 3243-7.
81. Mills EJ, Thorlund K, Eapen S, Wu P, Prochaska JJ. Cardiovascular events associated with smoking cessation pharmacotherapies: a network meta-analysis. Circulation 2014; 129: 28-41.
82. Morris PB, Ference BA Jahangir E, et al. Cardiovascular effects of exposure to cigarette smoke and electronic cigarettes. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 1378-91.
83. Schane RE, Ling PM, Glantz SA. Health effects of light and intermittent smoking: a review. Circulation 2010; 121: 1518-22.
84. Siahpush M, Singh GK, Tibbits M, Pinard CA, Shaikh RA, Yaroch A. It is better to be a fat ex-smoker than a thin smoker: findings from the 1997-2004 National Health Interview Survey-National Death Index linkage study. Tob Control 2014; 23: 395-402.
85. Stead LF, Buitrago D, Preciado N, Sanchez G, Hartmann-Boyce J, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;5:CD000165.
86. Thomas KH, Martin RM, Knipe DW, Higgins JPT, Gunnell D. Risk of neuropsychiatric adverse events associated with varenicline: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350: h1109.
87. Anthenelli RM, Benowitz NL, West R et al. Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trials Lancet 2016; published online April 22, 2016.
88. Lee WW, Choi KC, Yum RW, Yu DS, Chair SY. Effectiveness of motivational interviewing on lifestyle modification and health outcomes of clients at risk or diagnosed with cardiovascular diseases: a systematic review. Int? J Nurs Stud 2016; 53: 331-41.
Sist faglig oppdatert: 05. mars 2018 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2019). Røykeslutt ved primær- og sekundærforebygging av hjerte- og karsykdom [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 05. mars 2018, lest 01. oktober 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/kartlegging-av-levevaner-og-rad-om-livsstilstiltak-som-forebygging-av-hjerte-og-karsykdom/roykeslutt-ved-primaer-og-sekundaerforebygging-av-hjerte-og-karsykdom