Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

11.2. Molekylærbiologiske og immunhistokjemiske markører av betydning for HGG

MGMT

MGMT (O6-metylguanin-DNA-metyltransferase) er et protein som fjerner alkyl-grupper fra O6-alkylguanin og således reduserer effekt av alkylerende kjemoterapi. Epigenetisk «silencing» ved MGMT-promotor hypermetylering («metylert MGMT») fører til redusert transkripsjon av proteinet og har vist seg å være både prognostisk og prediktivt for økt effekt av temozolomid (TMZ) ved glioblastom (Bello et al., 2004), også hos eldre pasienter (Malmström et al., 2012; Wick et al., 2012). Det er også vist at MGMT-promotor hypermetylering er en positiv prediktiv biomarkør for behandling med alkylerende kjemoterapi hos pasienter med IDH-wt høygradig diffust gliom (grad III og IV), men ikke for IDH-mutert høygradig diffust gliom (Wick et al., 2013).

MGMT promotor hypermetyleringsstatus bør analyseres ved glioblastom og IDH-wt anaplastiske astrocytomer, og kan danne grunnlag for valg av behandlingsstrategi, særlig hos eldre, pasienter i redusert allmenntilstand og ved recidiv (Malmström et al., 2012; Wick et al., 2012).

IDH1- og IDH2-mutasjoner

Mutasjoner i isocitrat dehydrogenase 1 (IDH1) eller 2 (IDH2) finnes i majoriteten av diffuse grad II og grad III astrocytomer, og etter den sist oppdaterte WHO-klassifikasjonen fra 2016 i alle oligodendrogliomer hos voksne (Ichimura, Narita, & Hawkins, 2015; Sanson et al., 2009; Yan et al., 2009). I henhold til denne klassifikasjonen skal IDH-status bestemmes for alle diffuse gliomer og er nødvendig for å korrekt klassifisere alle høygradige diffuse gliomer (se punkt 11.1). Mutasjoner i IDH1 er langt hyppigere enn i IDH2. Dersom tumor er negativ for IDH1-R132H-mutasjon ved immunhistokjemisk farging anbefales sekvensering av IDH1 kodon 132 og IDH2 kodon 172. Multiplex ligeringsavhengig probeamplifikasjon (MLPA) er en annen teknikk for utvidet molekylærgenetisk analyse av IDH1 og IDH2 som dekker opp mot 98 % av alle IDH-mutasjoner. Ved negativ MLPA bør det gjøres sekvensering av IDH hos pasienter yngre enn 55 år.

Ved glioblastom hos pasienter eldre enn 54 år, uten tidligere kjent diffust gliom og der tumor ikke ligger i midtlinjen (eller der H3 K27M-mutasjon er ekskludert), er det tilstrekkelig med negativ immunhistokjemisk undersøkelse for IDH1 (R132H) for å stille diagnosen glioblastom IDH-wt.

Hos yngre pasienter med glioblastom, og særlig hos pasienter med tidligere kjent diffust gliom, bør utvidet molekylærgenetisk analyse for IDH-status utføres ved negativ IDH-immunhistokjemi.

1p/19q-kodelesjon

Det har lenge vært kjent at LOH (loss of heterozygosity) på kromosomarmene 1p og 19q er assosiert med bedre overlevelse og bedre respons på kjemoterapi og strålebehandling for pasienter med anaplastiske diffust infiltrerende gliomer (Cairncross et al., 2006; Cairncross et al., 2013; van den Bent et al., 2013; van den Bent et al., 2006). Kombinert tap av 1p og 19q (kodelesjon) sammen med mutasjoner i IDH finnes ifølge CNS-WHO 2016 i alle oligodendrogliomer hos voksne (Louis et al., 2016). Etter CNS WHO 2016 skal også gliomer som morfologisk fremstår som diffust infiltrerende astrocytomer nå klassifiseres som oligodendrogliomer dersom det foreligger samtidig kodelesjon for 1p/19q og IDH-mutasjon.

ATRX-mutasjon

Mutasjoner/tap av alfa-thalassemia/mental retardation syndrome X-linked (ATRX) er ofte til stede sammen med mutasjoner i TP53 i IDH-muterte diffust infiltrerende astrocytomer grad II, III og IV. Dette kan undersøkes immunhistokjemisk der tap av kjernefarge i tumorceller indikerer ATRX-mutasjon. Det er i flere studier sett at mutasjoner i ATRX nærmest alltid utelukker samtidig kodelesjon av 1p/19q. Mutasjon i ATRX oppfattes derfor som en viktig markør for astrocytomer og benyttes i diagnostikk av gliomer. Tap av kjernefarge for ATRX i tumores som histologisk fremstår som astrocytomer støtter diagnosen astrocytom. Bevart kjernefarge for ATRX er ikke konklusiv og videre molekylærgenetiske undersøkelser er nødvendig. 

H3F3A K27M-mutasjon

Tumores med H3 K27M-mutasjon er beskrevet i midtlinjegliomer, har dårlig prognose, og graderes derfor grad IV i henhold til CNS-WHO 2016. H3 K27M-mutasjon kan påvises immunhistokjemisk ved bruk av et mutasjonsspesifikt antistoff. Antistoffet dekker en av de to kjente K27-mutasjonene. Hvis tumor uttrykker en H3 K27I-mutasjon eller en EZHIP overekspresjon vil dette kunne påvises ved immunhistokjemisk tap/reduksjon av H3K27 me3-uttrykk, som må bekreftes molekylærgenetisk. Undersøkelsen bør utføres ved alle diffuse midtlinjegliomer (Kleinschmidt-DeMasters & Mulcahy Levy, 2018).

Videre er det i litteraturen beskrevet et høygradig hemisfærisk og supratentorielt gliom med en annen H3F3A-mutasjon, nærmere bestemt Histon 3.3 G 34R/V-mutasjon. Svulster med disse mutasjonene viser delvis småcellet embryonal histologi, er OLIG2-negative, har tapt ATRX-ekspresjon (95%) og viser p53-positivitet (90%). Entiteten er ikke inkor­porert i CNS-WHO 2016, men mulighet for H3.3 G34R/V-mutasjon bør vurderes ved gliomer med karakteristika som nevnt (Puntonet et al., 2018; Yoshimoto et al., 2017).

Anbefalinger

  • I tillegg til histopatologiske og immunhistokjemiske undersøkelser bør diagnostikk av høygradige diffuse gliomer også omfatte spesifikke molekylærbiologiske undersøkelser:
    • MGMT promotor metyleringsstatus for alle pasienter med glioblastomer og IDH-wt anaplastiske astrocytomer
    • IDH-mutasjonsstatus
    • CDKN2A/B-status for IDH-muterte astrocytomer
    • LOH 1p/19q hos pasienter med påvist IDH-mutasjon. I tilfeller med klassisk morfologi forenlig med anaplastisk astrocytom og tap av ATRX (og/eller nukleær p53-akkumulasjon) kan man vurdere å utelate analyse for 1p19q
    • Genetisk evaluert H3 K27-mutasjonsstatus

Sist faglig oppdatert: 31. desember 2020